甲狀旁腺切除術(shù)后低鈣血癥的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，45歲，因“反復雙下肢乏力伴骨關(guān)節(jié)疼痛3年，加重1個月”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，活動后加重，伴腰背部、膝關(guān)節(jié)疼痛，曾在外院就診，查血鈣2.8mmol/L（正常參考值2.1-2.75mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常參考值0.96-1.62mmol/L），甲狀旁腺激素（PTH）890pg/ml（正常參考值15-65pg/ml），甲狀腺及甲狀旁腺超聲提示“右側(cè)甲狀旁腺區(qū)探及一大小約1.8-×1.2-低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則”，診斷為“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（右側(cè)甲狀旁腺腺瘤）”?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。本次入院擬行“右側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)”。（二）術(shù)前評估1.身體狀況評估：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重62kg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及明顯腫大，右側(cè)頸部可觸及一約1.5-×1.0-結(jié)節(jié)，質(zhì)中，活動度可，無壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。2.實驗室及影像學檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潛血（-）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。電解質(zhì)：血鈣3.0mmol/L，血磷0.75mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。甲狀旁腺激素（PTH）920pg/ml。甲狀腺功能：游離T33.2pmol/L，游離T412.5pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）2.3mIU/L。頸部增強CT提示“右側(cè)甲狀旁腺區(qū)見一類圓形強化灶，大小約1.9-×1.3-，邊界清晰，與周圍組織分界尚清，考慮甲狀旁腺腺瘤”。骨密度檢查提示“腰椎L1-L4骨密度降低，T值-2.6，提示骨量減少”。3.心理社會評估：患者對疾病及手術(shù)存在一定的焦慮情緒，擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復情況，害怕術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。家屬對患者關(guān)心體貼，愿意積極配合治療及護理工作。患者文化程度為高中，能夠理解醫(yī)護人員的講解，具備一定的自我護理能力。（三）術(shù)后病情評估患者于入院第3天在全麻下行“右側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血量約20ml，術(shù)后安返病房，帶回頸部引流管一根，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體。術(shù)后6小時，患者主訴口唇、四肢末端麻木，伴手足抽搐感，查手指末端呈“助產(chǎn)士手”樣改變。立即通知醫(yī)生，急查血鈣1.6mmol/L，血磷1.2mmol/L，甲狀旁腺激素（PTH）15pg/ml。醫(yī)生診斷為“甲狀旁腺切除術(shù)后低鈣血癥”，給予靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml，約15分鐘后患者麻木及抽搐癥狀緩解。術(shù)后12小時，患者再次出現(xiàn)手足抽搐，查血鈣1.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，滴注過程中患者癥狀逐漸減輕。術(shù)后24小時，頸部引流液量約50ml，顏色轉(zhuǎn)為淡粉色，遵醫(yī)囑拔除引流管。術(shù)后48小時，復查血鈣1.8mmol/L，患者未再出現(xiàn)明顯麻木、抽搐癥狀，但仍感乏力。術(shù)后72小時，血鈣1.9mmol/L，PTH20pg/ml，患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，乏力癥狀減輕。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過積極有效的護理干預，患者術(shù)后低鈣血癥相關(guān)癥狀得到及時緩解，血鈣水平逐漸恢復至正常范圍，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥；患者及家屬掌握甲狀旁腺切除術(shù)后低鈣血癥的相關(guān)知識及自我護理技能，能夠積極配合治療及護理工作，順利康復出院。（二）具體目標1.術(shù)后24小時內(nèi)，患者手足抽搐、口唇麻木等低鈣癥狀得到有效控制，血鈣水平維持在1.7mmol/L以上。2.術(shù)后72小時內(nèi)，血鈣水平逐漸上升至1.8mmol/L以上，患者無明顯乏力、抽搐等不適癥狀。3.出院前，患者血鈣水平恢復至2.0mmol/L以上，能夠正確服用鈣劑及維生素D制劑，掌握藥物的服用方法、注意事項及不良反應(yīng)觀察。4.出院前，患者及家屬能夠說出甲狀旁腺切除術(shù)后低鈣血癥的常見誘因、臨床表現(xiàn)及自我護理要點，焦慮情緒得到緩解，積極面對疾病。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與監(jiān)測1.低鈣癥狀觀察：術(shù)后密切觀察患者有無口唇、四肢末端麻木、刺痛感，有無手足抽搐、肌肉痙攣等癥狀，注意觀察抽搐發(fā)作的頻率、持續(xù)時間及嚴重程度。觀察患者手指末端是否出現(xiàn)“助產(chǎn)士手”、足趾呈“芭蕾舞足”樣改變，以及面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）、束臂加壓試驗（Trousseau征）是否陽性。術(shù)后6小時患者出現(xiàn)口唇、四肢麻木伴手足抽搐，立即報告醫(yī)生，及時處理后癥狀緩解。此后每1-2小時巡視患者一次，密切觀察癥狀變化，做好記錄。2.生命體征監(jiān)測：術(shù)后每30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，平穩(wěn)后改為每1小時一次，術(shù)后24小時改為每2小時一次。密切觀察患者生命體征變化，尤其是心率、心律的變化，因低鈣血癥可能引起心律失常?；颊咝g(shù)后生命體征基本平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯異常。3.實驗室指標監(jiān)測：術(shù)后6小時、12小時、24小時、48小時、72小時及出院前分別急查血鈣、血磷、PTH水平，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整治療方案。術(shù)后6小時血鈣1.6mmol/L，12小時血鈣1.5mmol/L，24小時血鈣1.7mmol/L，48小時血鈣1.8mmol/L，72小時血鈣1.9mmol/L，出院前血鈣2.1mmol/L，PTH25pg/ml，各項指標逐漸恢復正常。4.引流管護理：術(shù)后妥善固定頸部引流管，保持引流通暢，避免引流管扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術(shù)后24小時引流液量約50ml，顏色轉(zhuǎn)為淡粉色，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔除后觀察頸部有無腫脹、滲血等情況。（二）低鈣血癥的癥狀護理1.抽搐發(fā)作時的護理：當患者出現(xiàn)手足抽搐時，立即讓患者平臥，解開衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，防止窒息。給予氧氣吸入，氧流量2-3L/min。遵醫(yī)囑及時靜脈推注10%葡萄糖酸鈣，推注速度要緩慢，每分鐘不超過5ml，防止發(fā)生高鈣血癥、心律失常等不良反應(yīng)。推注過程中密切觀察患者的心率、心律及意識狀態(tài)，如有異常立即停止推注并報告醫(yī)生。術(shù)后6小時患者抽搐發(fā)作時，給予10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜脈推注，15分鐘后癥狀緩解；術(shù)后12小時再次抽搐時，給予10%葡萄糖酸鈣20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，滴注速度控制在2ml/min，滴注過程中患者癥狀逐漸減輕。2.麻木癥狀的護理：告知患者麻木癥狀是低鈣血癥引起的，緩解其緊張情緒。指導患者避免接觸過冷、過熱的物品，防止刺激皮膚加重麻木感?？蛇m當給予*局部按摩，促進血液循環(huán)，緩解麻木癥狀?；颊咝g(shù)后麻木癥狀在血鈣水平上升后逐漸減輕。（三）用藥護理1.靜脈補鈣護理：嚴格遵醫(yī)囑配制鈣劑，10%葡萄糖酸鈣注射液需用5%葡萄糖注射液稀釋后使用，避免與碳酸氫鈉、硫酸鎂等藥物同時輸注，以免發(fā)生沉淀。靜脈滴注鈣劑時，控制好滴注速度，一般為1-2ml/min，避免速度過快引起高鈣血癥，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、心律失常等。密切觀察患者有無鈣劑外滲，如發(fā)現(xiàn)穿刺部位腫脹、疼痛，立即停止輸液，更換穿刺部位，并用50%硫酸鎂濕敷外滲部位，促進吸收，防止組織壞死。2.口服補鈣護理：當患者血鈣水平穩(wěn)定在1.8mmol/L以上，無明顯抽搐癥狀時，遵醫(yī)囑給予口服鈣劑，如碳酸鈣D3片，每次1.5g，每日3次，飯后服用，以減少胃腸道刺激。告知患者口服鈣劑時不宜與牛奶、濃茶、咖啡同服，以免影響鈣的吸收。指導患者正確服用鈣劑，觀察藥物的不良反應(yīng)，如便秘、腹脹等，鼓勵患者多飲水，多吃富含膳食纖維的食物，預防便秘。3.維生素D制劑護理：遵醫(yī)囑給予骨化三醇膠丸，每次0.25μg，每日2次口服，促進鈣的吸收。告知患者維生素D制劑需遵醫(yī)囑服用，不可自行增減劑量，以免引起維生素D中毒。觀察患者有無食欲減退、惡心、嘔吐、多尿等維生素D中毒的癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生。（四）飲食護理指導患者進食富含鈣質(zhì)的食物，如牛奶、酸奶、豆腐、蝦皮、芝麻醬、綠葉蔬菜（如菠菜、油菜）等，增加鈣的攝入。同時，告知患者避免食用高磷食物，如動物內(nèi)臟、堅果、蛋黃等，以免影響鈣的吸收。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，促進鈣的排泄，防止高鈣血癥的發(fā)生。飲食宜清淡、易消化，避免辛辣、刺激性食物，少食多餐，減輕胃腸道負擔?；颊吣軌蚍e極配合飲食指導，逐漸增加富含鈣食物的攝入。（五）心理護理患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥癥狀，容易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒。護理人員主動與患者溝通交流，向患者及家屬詳細解釋低鈣血癥的原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，告知患者只要及時治療和護理，癥狀可以得到有效控制，消除患者的顧慮。鼓勵患者表達自己的感受，給予心理支持和安慰。在護理過程中，操作輕柔、熟練，增加患者的信任感。家屬能夠積極配合，給予患者情感支持，患者的焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療及護理工作。（六）健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬講解甲狀旁腺切除術(shù)后低鈣血癥的常見原因，主要是由于手術(shù)切除甲狀旁腺組織后，甲狀旁腺激素分泌減少，導致鈣吸收減少、排泄增加引起的。告知患者低鈣血癥的常見癥狀，如口唇、四肢麻木、手足抽搐等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。2.用藥指導：詳細告知患者出院后需繼續(xù)服用鈣劑及維生素D制劑的名稱、劑量、服用方法、注意事項及不良反應(yīng)。強調(diào)嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行停藥或增減劑量。指導患者定期復查血鈣、血磷、PTH水平，根據(jù)檢查結(jié)果在醫(yī)生指導下調(diào)整藥物劑量。3.飲食指導：指導患者出院后繼續(xù)堅持高鈣、低磷飲食，合理搭配膳食，保證營養(yǎng)均衡。告知患者富含鈣的食物種類及高磷食物種類，避免食用影響鈣吸收的食物。4.生活指導：指導患者注意休息，避免過度勞累，適當進行戶外活動，增加陽光照射時間，促進皮膚合成維生素D，有利于鈣的吸收。告知患者避免劇烈運動，防止跌倒、受傷。保持心情舒暢，避免情緒波動過大。5.復查指導：告知患者出院后1周、1個月、3個月分別到醫(yī)院復查血鈣、血磷、PTH水平，以后每3-6個月復查一次，以便醫(yī)生及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。四、護理反思與改進（一）護理成效通過對該患者的精心護理，患者術(shù)后低鈣血癥相關(guān)癥狀得到及時有效的控制，血鈣水平逐漸恢復至正常范圍，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥如高鈣血癥、鈣劑外滲、窒息等?；颊呒凹覍僬莆樟思谞钆韵偾谐g(shù)后低鈣血癥的相關(guān)知識及自我護理技能，能夠正確服用鈣劑及維生素D制劑，說出常見誘因、臨床表現(xiàn)及復查時間。患者焦慮情緒得到緩解，對治療及護理工作滿意，順利康復出院。（二）護理不足1.病情觀察的預見性不足：術(shù)后雖然密切觀察患者的癥狀及血鈣變化，但在患者術(shù)后6小時首次出現(xiàn)低鈣癥狀前，未能提前預判到低鈣血癥的發(fā)生，沒有做好充分的應(yīng)急準備，導致在癥狀出現(xiàn)時略顯倉促。2.補鈣方案的調(diào)整不夠及時：術(shù)后12小時患者血鈣進一步下降至1.5mmol/L，雖然及時給予了靜脈滴注鈣劑，但在鈣劑的劑量和滴注速度調(diào)整上，沒有根據(jù)患者的具體情況進行更個體化的調(diào)整，導致癥狀緩解速度稍慢。3.健康指導的深度不夠：在對患者進行健康指導時，雖然涵蓋了疾病知識、用藥、飲食、生活等方面，但對于患者出院后可能出現(xiàn)的特殊情況，如鈣劑不良反應(yīng)的具體處理方法、如何根據(jù)自身癥狀調(diào)整飲食等方面的指導不夠深入，患者的理解和掌握程度還有待提高。（三）改進措施1.加強病情觀察的預見性：對于甲狀旁腺切除術(shù)后的患者，術(shù)前應(yīng)充分評估患者的甲狀旁腺功能、血鈣水平及手術(shù)情況，預測術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的風險。術(shù)后應(yīng)更早、更密切地觀察患者的癥狀變化，如術(shù)后2小時開始密切觀察口唇、四肢麻木等癥狀，同時提前準備好10%葡萄糖酸鈣等急救藥物及設(shè)備，以便在癥狀出現(xiàn)時能夠迅速、有效地進行處理。2.優(yōu)化補鈣方案：根據(jù)患者的血鈣水平、癥狀嚴重程度及身體狀況，制定個體化的補鈣方案。當患者血鈣低于1.7mmol/L時，及時增加靜脈補鈣的劑量和速度，但要嚴格控制總劑量，避免發(fā)生高鈣血癥。同時，密切監(jiān)測血鈣變化，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整補鈣劑量和方式，如從靜脈補鈣逐漸過渡到口服補鈣，確保血鈣水平平穩(wěn)上升。3.深化健康指導內(nèi)容：采用多種形式對患者進行健康指導，如發(fā)放圖文并茂的健康宣教手冊、進行一對一的講解、組織病友交流等。在指導過程中，結(jié)合患者的