1型糖尿病性背景性出血性視網(wǎng)膜病的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，女，28歲，因“發(fā)現(xiàn)1型糖尿病12年，雙眼視物模糊伴飛蚊癥1個月”于2025年3月10日入院?；颊呱裰厩宄駹顟B(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。身高162-，體重55kg，體重x（BMI）20.9kg/m2。入院時體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg?；颊邿o吸煙、飲酒史，否認(rèn)藥物過敏史，無家族遺傳病史。已婚，育有一子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，能積極配合治療護(hù)理。（二）現(xiàn)病史患者12年前因“多飲、多食、多尿、體重下降”在外院確診為1型糖尿病，確診后規(guī)律使用胰島素治療（早餐前諾和銳30R12U，晚餐前諾和銳30R10U皮下注射），但血糖控制情況不穩(wěn)定，空腹血糖波動在7.0-11.0mmol/L，餐后2小時血糖波動在9.0-15.0mmol/L。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，伴眼前黑影飄動（飛蚊癥），無眼痛、眼紅、畏光、流淚等癥狀，未予重視及治療。近1周自覺視物模糊癥狀加重，黑影數(shù)量增多，遂來我院眼科就診。門診查眼底照相提示：雙眼視網(wǎng)膜可見散在微血管瘤、點(diǎn)片狀出血及硬性滲出，診斷為“1型糖尿病性背景性出血性視網(wǎng)膜病（雙眼）”，為進(jìn)一步治療收入院。入院時患者主訴雙眼視物模糊，眼前有多個黑影飄動，偶感頭暈，無頭痛、惡心、嘔吐等不適。（三）既往史患者既往1型糖尿病病史12年，否認(rèn)高血壓、冠心病、腦血管疾病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史。（四）身體評估1.眼部評估：雙眼視力：右眼0.4，左眼0.3。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深淺正常，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼底檢查：雙眼視乳頭邊界清，色澤正常，視網(wǎng)膜動脈細(xì)，反光增強(qiáng)，A/V=1:2，雙眼視網(wǎng)膜可見散在大小不等的微血管瘤，以視網(wǎng)膜后極部為主，伴點(diǎn)片狀出血（右眼約5處，左眼約7處），及少量硬性滲出斑，黃斑區(qū)未見明顯水腫。2.其他系統(tǒng)評估：皮膚黏膜完整，無破損、感染。心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，足背動脈搏動良好，感覺正常，無糖尿病足表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小時血糖13.2mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.5%。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。3.生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）20U/L，總膽紅素15μmol/L。腎功能：血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。血脂：總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.0秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原2.5g/L。5.眼底相關(guān)檢查：眼底熒光血管造影（FFA）：雙眼視網(wǎng)膜后極部可見散在微血管瘤呈高熒光點(diǎn)，點(diǎn)片狀出血區(qū)呈低熒光遮蔽，未見新生血管及熒光滲漏。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度正常，未見明顯水腫及滲出。6.其他：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片未見明顯異常。（六）心理社會評估患者年輕，因視物模糊擔(dān)心視力進(jìn)一步下降影響工作和生活，出現(xiàn)焦慮情緒，對疾病的預(yù)后存在擔(dān)憂?；颊呒凹覍賹μ悄虿∫暰W(wǎng)膜病變的相關(guān)知識了解較少，缺乏疾病管理的相關(guān)技能。但患者家庭支持系統(tǒng)良好，家屬表示愿意積極配合醫(yī)護(hù)人員，幫助患者進(jìn)行治療和護(hù)理。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.血糖過高與胰島素用量不足、飲食控制不佳、缺乏運(yùn)動等有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險與雙眼視物模糊有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心視力預(yù)后及疾病對生活的影響有關(guān)。4.知識缺乏與缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、視網(wǎng)膜病變x（如增殖性視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫）等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在小于10.0mmol/L，糖化血紅蛋白逐漸下降。2.患者住院期間無跌倒、碰撞等意外傷害發(fā)生。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。4.患者及家屬能掌握糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)知識，包括疾病病因、治療方法、護(hù)理措施及預(yù)防要點(diǎn)。5.患者住院期間無糖尿病酮癥酸中毒、低血糖等并發(fā)癥發(fā)生，視網(wǎng)膜病變得到控制，無x跡象。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）血糖控制護(hù)理1.胰島素治療護(hù)理：患者入院后，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，醫(yī)生調(diào)整胰島素治療方案為：三餐前皮下注射門冬胰島素，劑量分別為早餐前14U、午餐前12U、晚餐前10U，睡前皮下注射甘精胰島素8U。護(hù)理人員嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行胰島素注射，確保注射時間、劑量準(zhǔn)確。注射部位選擇腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等輪換注射，每次注射間距至少2-，避免在同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致皮下脂肪增生或萎縮。注射前嚴(yán)格無菌操作，用75%酒精消毒皮膚，待干后再進(jìn)行注射。注射后觀察患者有無低血糖反應(yīng)，如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感等，一旦出現(xiàn)及時報告醫(yī)生處理。2.血糖監(jiān)測：建立血糖監(jiān)測記錄單，監(jiān)測患者空腹血糖、三餐后2小時血糖、睡前血糖，必要時監(jiān)測凌晨3點(diǎn)血糖，以了解血糖波動情況。監(jiān)測前準(zhǔn)備好血糖儀、采血針、試紙等用物，采血時嚴(yán)格無菌操作，選擇指尖末梢血，采血后正確讀取血糖值并記錄。將血糖監(jiān)測結(jié)果及時反饋給醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。患者入院第1天血糖監(jiān)測結(jié)果：空腹8.7mmol/L，早餐后2小時13.2mmol/L，午餐后2小時12.5mmol/L，晚餐后2小時11.8mmol/L，睡前9.0mmol/L。醫(yī)生根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量后，第3天血糖逐漸下降：空腹6.8mmol/L，早餐后2小時9.5mmol/L，午餐后2小時8.8mmol/L，晚餐后2小時8.2mmol/L，睡前7.5mmol/L。3.飲食護(hù)理：與營養(yǎng)師共同為患者制定個體化飲食計劃。根據(jù)患者的體重、活動量、血糖水平等計算每日所需總熱量，合理分配三大營養(yǎng)素，碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。主食選擇粗糧為主，如燕麥、糙米、全麥面包等，避免精制米面。蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等。脂肪選擇不飽和脂肪酸，如植物油、堅果等，避免動物脂肪。多吃新鮮蔬菜，尤其是綠葉蔬菜，適量食用低糖水果，如蘋果、梨、柚子等，在兩餐之間食用。指導(dǎo)患者規(guī)律進(jìn)食，少食多餐，避免暴飲暴食。告知患者飲食控制的重要性，鼓勵家屬共同參與飲食管理，x患者執(zhí)行飲食計劃。4.運(yùn)動護(hù)理：根據(jù)患者的身體狀況和血糖水平，制定合適的運(yùn)動計劃?；颊哐强刂品€(wěn)定后，指導(dǎo)其進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動，如散步、慢跑、騎自行車等，每次運(yùn)動30分鐘，每周運(yùn)動5-6次。運(yùn)動強(qiáng)度以患者運(yùn)動后無明顯疲勞感為宜，運(yùn)動時心率控制在（220-年齡）×60%-70%。運(yùn)動時間選擇在餐后1-2小時進(jìn)行，避免空腹運(yùn)動導(dǎo)致低血糖。運(yùn)動前準(zhǔn)備好糖果、餅干等食物，以備發(fā)生低血糖時食用。運(yùn)動過程中密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)心慌、頭暈、乏力等不適，立即停止運(yùn)動并監(jiān)測血糖。（二）安全護(hù)理1.環(huán)境安全管理：保持病房環(huán)境整潔、安靜，物品擺放整齊，通道暢通，無障礙物。病房光線充足，避免強(qiáng)光刺激眼睛。將患者常用物品如水杯、毛巾、呼叫器等放在患者伸手可及的地方。病床加床檔，防止患者墜床。2.日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者起床、站立、行走時動作緩慢，避免突然改變體位引起頭暈而跌倒。患者視物模糊，協(xié)助其完成洗漱、進(jìn)食、穿衣等日常生活活動。外出時需有家屬陪同，避免單獨(dú)外出。告知患者避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動、重體力勞動及可能損傷眼睛的活動，如打籃球、乒乓球、揉眼睛等。3.跌倒風(fēng)險評估與干預(yù)：入院時對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，評分為中度風(fēng)險。針對評估結(jié)果，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，如在床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識，告知患者及家屬跌倒的風(fēng)險和預(yù)防措施。定期巡視病房，觀察患者的活動情況，及時給予幫助。（三）心理護(hù)理1.溝通交流：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，了解其心理狀態(tài)。用溫和、親切的語言安慰患者，給予情感支持，讓患者感受到關(guān)心和理解。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，讓患者對疾病有正確的認(rèn)識，減輕其焦慮情緒。2.心理疏導(dǎo)：針對患者的焦慮情緒，采取有效的心理疏導(dǎo)方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法等。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每天2-3次，每次10-15分鐘，幫助患者緩解緊張情緒。鼓勵患者聽一些舒緩、輕松的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕心理壓力。3.家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵。指導(dǎo)家屬與患者共同面對疾病，積極配合治療和護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（四）疾病知識宣教1.疾病知識講解：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解1型糖尿病性背景性出血性視網(wǎng)膜病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后情況。告知患者糖尿病視網(wǎng)膜病變是1型糖尿病常見的并發(fā)癥之一，與長期血糖控制不佳有關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)和治療可以有效控制病情x，保護(hù)視力。2.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹胰島素的作用、用法、用量、注射部位、注意事項及不良反應(yīng)。告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者正確使用血糖儀進(jìn)行血糖監(jiān)測，掌握血糖監(jiān)測的方法和注意事項。3.眼部護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼睛，防止眼部感染。告知患者避免長時間看電視、電腦、手機(jī)等電子產(chǎn)品，注意眼睛休息，每用眼30分鐘休息5-10分鐘。指導(dǎo)患者正確佩戴眼鏡，避免視力進(jìn)一步下降。告知患者如出現(xiàn)視力突然下降、眼前黑影增多、眼痛、眼紅等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。4.出院指導(dǎo)：提前為患者制定出院指導(dǎo)計劃，包括飲食、運(yùn)動、用藥、血糖監(jiān)測、眼部護(hù)理、定期復(fù)查等方面。告知患者出院后仍需嚴(yán)格控制血糖，堅持飲食和運(yùn)動治療，遵醫(yī)囑使用胰島素。定期監(jiān)測血糖，每周至少監(jiān)測3-4次空腹及餐后2小時血糖，并記錄血糖變化情況。定期到醫(yī)院眼科復(fù)查眼底，一般每3-6個月復(fù)查一次，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。告知患者保持良好的生活習(xí)慣，避免熬夜、勞累，戒煙限酒。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.糖尿病酮癥酸中毒預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無糖尿病酮癥酸中毒的癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、呼吸困難、意識障礙等。監(jiān)測患者血糖、血酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者按時按量進(jìn)食，不可自行停藥或減藥，避免感染、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。2.低血糖預(yù)防與護(hù)理：告知患者低血糖的常見癥狀，如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感、頭暈、乏力等。指導(dǎo)患者隨身攜帶糖果、餅干等食物，一旦出現(xiàn)低血糖癥狀及時食用。監(jiān)測患者血糖，尤其是在胰島素注射后、運(yùn)動后及夜間，發(fā)現(xiàn)血糖過低及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。3.視網(wǎng)膜病變x預(yù)防與護(hù)理：嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂等危險因素，延緩視網(wǎng)膜病變的x。遵醫(yī)囑給予患者改善微循環(huán)的藥物，如羥苯磺酸鈣膠囊，每次0.5g，每日3次口服。指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動、眼部外傷等，防止視網(wǎng)膜出血加重。定期復(fù)查眼底熒光血管造影和光學(xué)相干斷層掃描，監(jiān)測病情變化。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個體化護(hù)理方案：根據(jù)患者的具體病情、身體狀況、心理狀態(tài)等制定了個體化的護(hù)理方案，如胰島素治療方案、飲食計劃、運(yùn)動計劃等，提高了護(hù)理的針對性和有效性。2.多學(xué)科協(xié)作：與營養(yǎng)師共同為患者制定飲食計劃，充分發(fā)揮了多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢，為患者提供了全面的護(hù)理服務(wù)。3.心理護(hù)理到位：重視患者的心理狀態(tài)，通過溝通交流、心理疏導(dǎo)、家屬支持等多種方式緩解患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.健康宣教全面：采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行疾病知識宣教，包括疾病知識、用藥指導(dǎo)、眼部護(hù)理、出院指導(dǎo)等，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知水平和自我管理能力。（二）護(hù)理不足1.血糖監(jiān)測的頻率和時間點(diǎn)有待優(yōu)化：雖然對患者進(jìn)行了空腹、三餐后2小時、睡前血糖監(jiān)測，但在患者血糖波動較大時，未能及時增加血糖監(jiān)測的頻率和時間點(diǎn)，如凌晨3點(diǎn)血糖監(jiān)測，導(dǎo)致對患者血糖波動規(guī)律的了解不夠全面。2.眼部護(hù)理的細(xì)節(jié)不夠完善：在眼部護(hù)理指導(dǎo)中，雖然告知患者避免長時間使用電子產(chǎn)品、注意眼部休息等，但未能為患者制定具體的眼部放松訓(xùn)練方法，如眼保健操等，護(hù)理的細(xì)節(jié)不夠完善。3.出院隨訪計劃不夠詳細(xì)：雖然為患者制定了出院指導(dǎo)計劃，但出院隨訪計劃不夠詳細(xì)，如隨訪的方式、頻率、內(nèi)容等不夠明確，不利于對患者出院后的病情進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測和管理。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化血糖監(jiān)測方案：根據(jù)患者的血糖波動情況，及時調(diào)整血糖監(jiān)測的頻率和時間點(diǎn)。當(dāng)患者血糖控制不穩(wěn)定時，增加血糖監(jiān)測的次數(shù)，如每天監(jiān)測7次血糖（空腹、三餐前、三餐后2小時、睡前），必要時監(jiān)測凌晨3點(diǎn)血糖，全面了解患者的血糖波動規(guī)律，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。2.完善眼部護(hù)理細(xì)節(jié)：在眼部護(hù)理指導(dǎo)中，為患者制定具體的眼部放松訓(xùn)練方法，如眼保健操，指導(dǎo)患者每天做2-3次，每次5-10分鐘。同時，告知患者可以適當(dāng)進(jìn)行眼部熱敷，促進(jìn)眼部血液循環(huán)，緩解眼部疲勞。3.制定詳細(xì)的出院隨訪計劃：建立患者出院隨訪當(dāng)案，明確隨訪的方式（電hua隨訪、