1型糖尿病性壞疽的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，38歲，因“發(fā)現(xiàn)1型糖尿病15年，左足趾發(fā)黑、疼痛1周，加重3天”于2025年5月10日入院?；颊?5年前因“多飲、多尿、體重下降”在外院確診為1型糖尿病，長期規(guī)律皮下注射胰島素（早12U、午10U、晚8U短效胰島素，睡前10U長效胰島素），血糖控制情況尚可，空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在9-12mmol/L。近1周無明顯誘因出現(xiàn)左足第1、2趾末端發(fā)黑，伴持續(xù)性鈍痛，夜間明顯加重，影響睡眠。3天前上述癥狀加重，左足趾疼痛加劇，呈針刺樣，無法行走，遂來我院就診，門診以“1型糖尿病性壞疽（左足）”收入內(nèi)分泌科。患者既往體健，無高血壓、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。已婚，育有一子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，能積極配合治療。（二）病史采集現(xiàn)病史：患者15年前確診1型糖尿病后，初期能嚴(yán)格遵醫(yī)囑注射胰島素并控制飲食，但近3年因工作繁忙，飲食控制不規(guī)律，時(shí)有漏餐或暴飲暴食情況，胰島素注射時(shí)間也偶有延遲。近半年來，患者自覺左足麻木、發(fā)涼，未引起重視。1周前洗腳時(shí)發(fā)現(xiàn)左足第1、2趾末端皮膚顏色變深，呈暗紅色，伴輕微疼痛，自行涂抹“紅花油”后無明顯緩解。3天前疼痛加劇，夜間無法入睡，左足趾顏色進(jìn)一步加深至紫黑色，遂來院就診。病程中，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，近1周體重下降2kg。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，無藥物及食物過敏史。個(gè)人史：生于本地，無長期外地居住史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。已婚，配偶及子女體健。家族史：父母體健，否認(rèn)糖尿病、高血壓等遺傳性疾病史。（三）身體評估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重62kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，右下肢無異常。左足踝以下皮膚溫度較對側(cè)明顯降低，皮膚干燥、脫屑，左足第1、2趾末端呈紫黑色，邊界清晰，范圍約2-×1.5-（第1趾）、1.5-×1-（第2趾），趾甲增厚、變形，趾間皮膚輕度潮紅、糜爛，有少量淡黃色滲液，無明顯異味。左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，搏動(dòng)強(qiáng)度1級，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，強(qiáng)度3級。左下肢感覺減退，針刺覺、溫度覺較對側(cè)遲鈍。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68%，淋巴細(xì)胞百分比25%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.8%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，間接膽紅素9μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。血脂：總膽固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。左足X線片：左足第1、2趾末節(jié)趾骨骨質(zhì)密度降低，未見明顯骨質(zhì)破壞。下肢血管彩色多普勒超聲：左足背動(dòng)脈內(nèi)徑變窄，約2.0mm，血流速度減慢，峰值流速15-/s；右足背動(dòng)脈內(nèi)徑正常，約3.0mm，血流速度正常，峰值流速30-/s。左下肢脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈血流信號(hào)減弱，右下肢動(dòng)脈血流信號(hào)正常。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：結(jié)果待回報(bào)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有感染的危險(xiǎn)：與左足壞疽創(chuàng)面存在、皮膚完整性受損、血糖控制不佳有關(guān)。2.急性疼痛：與左足趾缺血、壞疽有關(guān)。3.血糖過高：與胰島素注射不規(guī)律、飲食控制不佳有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對1型糖尿病性壞疽的病因、預(yù)防及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。5.焦慮：與疾病帶來的疼痛、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.睡眠形態(tài)紊亂：與左足疼痛夜間加重有關(guān)。7.有皮膚完整性受損加重的危險(xiǎn)：與左足末梢循環(huán)障礙、感覺減退有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者左足壞疽創(chuàng)面感染得到控制，滲液減少，無紅腫熱痛加重，創(chuàng)面逐漸愈合。2.患者左足疼痛程度減輕，視覺模擬評分法（VAS）評分從入院時(shí)的7分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。3.患者血糖控制達(dá)標(biāo)，空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在小于10.0mmol/L，糖化血紅蛋白逐漸下降。4.患者及家屬掌握1型糖尿病性壞疽的病因、預(yù)防及護(hù)理知識(shí)，能正確進(jìn)行胰島素注射、血糖監(jiān)測及足部護(hù)理。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者睡眠時(shí)長達(dá)到每晚7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好，無夜間痛醒情況?；颊咦笞闫つw完整性不再進(jìn)一步受損，末梢循環(huán)得到改善。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）感染控制護(hù)理1.創(chuàng)面護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每日進(jìn)行創(chuàng)面換藥。換藥前用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織及滲液，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，范圍以創(chuàng)面為中心向外延伸5-。根據(jù)創(chuàng)面情況，選用合適的敷料，初期創(chuàng)面滲液較多，選用吸收性好的泡沫敷料，促進(jìn)滲液吸收；后期創(chuàng)面滲液減少，改用水膠體敷料，促進(jìn)肉芽組織生長。換藥過程中密切觀察創(chuàng)面顏色、滲液量、氣味及肉芽組織生長情況，做好記錄。每周采集創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素使用。2.患肢護(hù)理：抬高左下肢，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢腫脹。避免左足受壓，使用軟枕墊于患肢下方，保持患肢舒適體位。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的鞋襪，避免摩擦創(chuàng)面。禁止使用熱水袋、電熱毯等熱敷患肢，防止?fàn)C傷，因患者左下肢感覺減退，對溫度不敏感。每日用溫水（37-40℃）洗腳，洗腳時(shí)間不超過10分鐘，洗完后用柔軟毛巾輕輕擦干，尤其是趾間皮膚，保持足部干燥。3.抗生素使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日1次，抗感染治療。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間、劑量給藥，確保藥物療效。用藥期間密切觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，以及有無惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（二）疼痛護(hù)理1.疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）每日評估患者疼痛程度，分別在晨起、午餐后、晚餐后及睡前各評估1次，記錄疼痛評分及疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素等。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)1次，緩解疼痛。若疼痛評分仍大于5分，遵醫(yī)囑加用鹽酸曲馬多緩釋片50mg，每12小時(shí)1次。用藥后密切觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如有無頭暈、惡心、便秘等，告知患者便秘是常見不良反應(yīng)，可多飲水、多吃富含膳食纖維的食物，必要時(shí)給予緩瀉劑。3.非藥物止痛：采用放松療法，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣5秒，重復(fù)進(jìn)行10-15分鐘，每日2次，緩解焦慮情緒，減輕疼痛感知。同時(shí)，轉(zhuǎn)移患者注意力，與患者聊天、播放其喜歡的音樂等，減少對疼痛的關(guān)注。（三）血糖管理護(hù)理1.胰島素治療護(hù)理：根據(jù)患者血糖情況，醫(yī)生調(diào)整胰島素治療方案為：三餐前皮下注射門冬胰島素，早16U、午14U、晚12U，睡前皮下注射甘精胰島素14U。護(hù)理人員嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間、劑量為患者注射胰島素，注射部位輪流選擇腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)，避免在同一部位反復(fù)注射，防止皮下脂肪增生或萎縮。注射前嚴(yán)格消毒皮膚，注射時(shí)確保針頭垂直刺入皮膚，注射后停留10秒再拔針，確保胰島素完全注入。告知患者胰島素的保存方法，未開封的胰島素置于2-8℃冰箱冷藏保存，已開封的胰島素在室溫下（不超過25℃）保存，有效期為28天。2.血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測血糖7次，分別為空腹、三餐前、三餐后2小時(shí)及睡前。血糖波動(dòng)較大時(shí)，增加監(jiān)測次數(shù)，如凌晨2-3點(diǎn)監(jiān)測血糖，排除低血糖或高血糖情況。監(jiān)測血糖時(shí)，指導(dǎo)患者正確使用血糖儀，采血部位選擇手指末梢，采血前用75%酒精消毒皮膚，待酒精干后再采血，避免用力擠壓手指，確保采血準(zhǔn)確。將血糖監(jiān)測結(jié)果及時(shí)記錄在血糖監(jiān)測本上，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。3.飲食護(hù)理：由營養(yǎng)師根據(jù)患者的體重、身高、活動(dòng)量及血糖情況制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。每日總熱量控制在1500-1800kcal，碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-25%。主食以粗糧為主，如燕麥、糙米、全麥面包等，避免食用精制米面及含糖量高的食物，如糖果、甜點(diǎn)、含糖飲料等。蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等。脂肪選擇不飽和脂肪酸，如植物油、堅(jiān)果等，避免食用動(dòng)物脂肪及油炸食品。三餐分配為早餐占20%-30%，午餐占30%-40%，晚餐占30%-40%，睡前可適量加餐，防止夜間低血糖。指導(dǎo)患者規(guī)律進(jìn)食，定時(shí)定量，避免漏餐或暴飲暴食。告知患者飲食中增加膳食纖維的攝入，如蔬菜、水果（選擇低糖分水果，如蘋果、梨、柚子等，在兩餐之間食用），促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，防止便秘。4.運(yùn)動(dòng)護(hù)理：根據(jù)患者的病情及身體狀況，制定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)計(jì)劃?；颊咦笞銐木壹毙云冢P床休息，避免下床活動(dòng)，可在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每日2次，每次15-20分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量，可在床邊站立、緩慢行走，行走時(shí)需有人陪同，避免跌倒。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1-2小時(shí)，避免在空腹或血糖過高、過低時(shí)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者感覺舒適、無疲勞感為宜，運(yùn)動(dòng)過程中密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等不適癥狀，立即停止運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測血糖，必要時(shí)給予含糖食物。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等方式，向患者及家屬講解1型糖尿病性壞疽的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。告知患者血糖控制不佳是導(dǎo)致糖尿病性壞疽的主要原因，長期高血糖會(huì)損傷血管和神經(jīng)，引起末梢循環(huán)障礙和感覺減退，導(dǎo)致足部潰瘍、壞疽。強(qiáng)調(diào)積極控制血糖、做好足部護(hù)理的重要性。2.胰島素注射及血糖監(jiān)測知識(shí)宣教：手把手指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行胰島素注射，包括注射部位選擇、皮膚消毒、注射方法、胰島素保存等。指導(dǎo)患者正確使用血糖儀，包括采血方法、血糖監(jiān)測時(shí)間、結(jié)果記錄等。告知患者血糖監(jiān)測的重要性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常，調(diào)整治療方案。3.足部護(hù)理知識(shí)宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解足部護(hù)理的方法，包括每日洗腳、擦干，保持足部干燥；穿寬松、柔軟、透氣的鞋襪，避免穿拖鞋、高跟鞋；定期修剪趾甲，趾甲修剪不宜過短，避免損傷甲溝；避免赤腳行走，防止足部受傷；注意足部保暖，避免受涼；定期檢查足部，發(fā)現(xiàn)皮膚破損、紅腫、疼痛等異常情況及時(shí)就醫(yī)。4.飲食及運(yùn)動(dòng)知識(shí)宣教：向患者及家屬講解飲食控制的重要性及飲食計(jì)劃的具體內(nèi)容，指導(dǎo)患者正確選擇食物，合理搭配膳食。講解運(yùn)動(dòng)對血糖控制的作用及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的具體內(nèi)容，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，避免運(yùn)動(dòng)不當(dāng)導(dǎo)致病情加重。（五）焦慮護(hù)理1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者入院時(shí)及住院期間的焦慮情緒進(jìn)行評估，了解患者的焦慮程度。2.溝通交流：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的內(nèi)心感受和擔(dān)憂。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。告知患者疾病的治療過程及預(yù)后，讓患者對疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕焦慮情緒。3.家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。與家屬溝通，告知家屬患者的病情及心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬如何給予患者心理支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松法、冥想等，每日1-2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，減輕心理壓力。（六）睡眠護(hù)理1.睡眠評估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量x（PSQI）對患者入院時(shí)及住院期間的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估，了解患者的睡眠情況。2.創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病室安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%）。減少病室噪音干擾，避免在患者睡眠時(shí)進(jìn)行不必要的操作。3.改善睡眠習(xí)慣：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每日定時(shí)入睡、起床，避免白天長時(shí)間臥床休息。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免吸煙、飲酒。睡前可洗熱水澡、聽輕柔的音樂、閱讀輕松的書籍等，促進(jìn)睡眠。4.緩解疼痛：如前所述，積極采取藥物及非藥物止痛措施，減輕患者夜間疼痛，改善睡眠質(zhì)量。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效1.感染控制：經(jīng)過2周的護(hù)理干預(yù)，患者左足壞疽創(chuàng)面滲液明顯減少，無明顯異味，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫消退，肉芽組織開始生長。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果為陰性，抗生素使用1周后停用。2.疼痛緩解：患者左足疼痛程度明顯減輕，VAS評分從入院時(shí)的7分降至2分，夜間無明顯疼痛，睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時(shí)長達(dá)到7-8小時(shí)。3.血糖控制：患者血糖逐漸控制達(dá)標(biāo)，空腹血糖維持在5.0-6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在7.0-9.0mmol/L，住院2周后復(fù)查糖化血紅蛋白為8.0%，較入院時(shí)有所下降。4.知識(shí)掌握：患者及家屬能正確進(jìn)行胰島素注射、血糖監(jiān)測及足部護(hù)理，能說出1型糖尿病性壞疽的病因、預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)，知識(shí)掌握程度良好。5.焦慮緩解：患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分從入院時(shí)的55分降至40分，能積極配合治療和護(hù)理，精神狀態(tài)良好。6.皮膚完整性：患者左足皮膚完整性未進(jìn)一步受損，末梢循環(huán)得到改善，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度從1級增至2級，左下肢感覺較前靈敏。（二）護(hù)理不足1.創(chuàng)面護(hù)理細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在換藥過程中，對于創(chuàng)面壞死組織的清除不夠徹底，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合速度稍慢。同時(shí)，敷料更換的時(shí)間間隔有時(shí)未能嚴(yán)格根據(jù)創(chuàng)面滲液情況及時(shí)調(diào)整，在創(chuàng)面滲液較多時(shí)，未能做到每日更換2次敷料。2.血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性有待提高：部分情況下，患者手指末梢采血前未充分消毒或酒精未完全干，導(dǎo)致血糖監(jiān)測結(jié)果出現(xiàn)誤差。同時(shí)，在患者運(yùn)動(dòng)后或情緒波動(dòng)時(shí)，未能及時(shí)增加血糖監(jiān)測次數(shù)，可能錯(cuò)過血糖異常的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。3.患者飲食依從性有待改善：患者在住院期間，雖然能按照飲食計(jì)劃進(jìn)食，但偶爾會(huì)出現(xiàn)x吃零食的情況，影響血糖控制。家屬對患者的飲食x不夠嚴(yán)格，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的違規(guī)飲食行為。4.健康教育的個(gè)性化程度不夠：健康教育內(nèi)容多為通用知識(shí)，未能根據(jù)患者的文化程度、接受能力及具體需求制定個(gè)性化的健康教育方案，導(dǎo)致部分內(nèi)容患者理解不透徹。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理培訓(xùn)：組織護(hù)理人員進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理知識(shí)及技能培訓(xùn)，邀請傷口造口?？谱o(hù)士進(jìn)行授課，重點(diǎn)學(xué)習(xí)壞死組織清除的方法、敷料的選擇及更換時(shí)機(jī)