2025年綜合病例站點式選拔賽理論試題及答案一、病例分析（每題25分，共100分）病例1：男性，65歲，因“突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛4小時”急診就診。患者4小時前情緒激動后出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈壓榨樣，伴左肩背部放射，惡心、大汗，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后無緩解。既往有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時血糖8-10mmol/L；吸煙史30年，20支/日，已戒3年。查體：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP160/95mmHg（右上肢），痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率98次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛反跳痛；雙下肢無水腫。急診心電圖：V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段壓低0.1mV；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；D-二聚體0.3μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；隨機血糖12.3mmol/L。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）問題2：需要與哪些疾病進行鑒別診斷？（7分）問題3：請列出下一步的緊急處理措施。（10分）答案1：初步診斷：ST段抬高型心肌梗死（前壁）（2分），高血壓病3級（很高危）（2分），2型糖尿?。?分）。診斷依據(jù)：①典型癥狀：情緒激動后突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)＞30分鐘，含服硝酸甘油無效（1分）；②心電圖：V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高（1分）；③心肌損傷標志物：cTnI顯著升高（1分）；④合并高血壓3級、糖尿病等危險因素（1分）。答案2：鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛持續(xù)時間較短（＜30分鐘），心肌標志物正常，心電圖無ST段抬高（2分）；②主動脈夾層：疼痛呈撕裂樣，常向背部放射，雙側(cè)血壓差異＞20mmHg，D-二聚體可升高，增強CT可見內(nèi)膜片（2分）；③急性肺栓塞：多有呼吸困難、咯血，心電圖呈SⅠQⅢTⅢ，D-二聚體顯著升高，血氣分析低氧血癥（2分）；④胃食管反流病：胸骨后燒灼感，與體位相關(guān)，抑酸治療有效（1分）。答案3：緊急處理措施：①一般治療：絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧（2L/min）（1分）；②鎮(zhèn)痛：嗎啡3-5mg靜脈注射（1分）；③抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg負荷劑量（2分）；④抗凝：普通肝素5000U靜脈推注，后1000U/h維持（2分）；⑤再灌注治療：評估發(fā)病時間＜12小時（本例4小時），優(yōu)先急診PCI（若能在90分鐘內(nèi)完成）；若無條件，予尿激酶150萬U30分鐘內(nèi)靜脈溶栓（3分）；⑥控制血糖：胰島素靜脈泵入，目標血糖6-10mmol/L（1分）；⑦控制血壓：硝酸甘油靜脈滴注，目標SBP≤140mmHg（1分）。病例2：女性，32歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛18小時”入院?；颊?8小時前無誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，6小時后疼痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，伴惡心、未嘔吐，無發(fā)熱、腹瀉。既往體健，月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)10天前。查體：T37.5℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），結(jié)腸充氣試驗（+）；肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分；婦科檢查：外陰陰道無異常，宮頸舉痛（-），子宮及雙附件區(qū)無壓痛。血常規(guī)：WBC13.2×10?/L，N%88%；尿常規(guī)：白細胞0-2/HP，紅細胞0-1/HP；腹部超聲：右下腹可見一管狀低回聲結(jié)構(gòu)，直徑約1.2cm，壁增厚，周圍可見少量液性暗區(qū)，未見明顯結(jié)石影。問題1：該患者的最可能診斷及關(guān)鍵診斷依據(jù)是什么？（8分）問題2：需與哪些婦科急腹癥鑒別？（7分）問題3：請制定該患者的治療方案。（10分）答案1：最可能診斷：急性化膿性闌尾炎（2分）。關(guān)鍵診斷依據(jù)：①典型癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（2分）；②體征：麥氏點固定壓痛、反跳痛、肌緊張（2分）；③實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞比例升高（1分）；④超聲提示闌尾腫脹、周圍滲出（1分）。答案2：需鑒別的婦科急腹癥：①右側(cè)輸卵管妊娠破裂：有停經(jīng)史，血hCG陽性，腹腔穿刺可抽不凝血（2分）；②右側(cè)卵巢黃體破裂：多發(fā)生于月經(jīng)周期后半期，突發(fā)下腹痛，無停經(jīng)史，hCG陰性（2分）；③右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：突發(fā)劇烈腹痛，可伴惡心嘔吐，婦科檢查可觸及壓痛包塊，超聲見卵巢囊腫（2分）；④急性盆腔炎：多有發(fā)熱、陰道分泌物增多，宮頸舉痛（+），后穹窿穿刺可抽膿性液體（1分）。答案3：治療方案：①手術(shù)治療：首選腹腔鏡闌尾切除術(shù)（3分），理由：患者有腹膜刺激征（反跳痛、肌緊張），提示闌尾已化膿或壞疽，需盡早手術(shù)（2分）；②術(shù)前準備：禁食水，完善凝血功能、血型等檢查（1分）；③抗感染：術(shù)前30分鐘予頭孢曲松2g+甲硝唑0.5g靜脈滴注（2分）；④術(shù)后處理：繼續(xù)抗感染至體溫正常、白細胞下降（1分），早期下床活動預防腸粘連（1分）；⑤對癥支持：補液維持水電解質(zhì)平衡（1分）。病例3：男性，50歲，“意識障礙2小時”由120送入急診。家屬代訴：患者2小時前被發(fā)現(xiàn)躺倒在地，呼之不應，無抽搐、嘔吐，既往有“乙肝肝硬化”病史5年（Child-PughB級），長期服用恩替卡韋0.5mgqd，否認糖尿病、高血壓病史，近期無飲酒、服藥史。查體：T36.2℃，P102次/分，R20次/分，BP95/60mmHg；淺昏迷，壓眶有反應，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心率102次/分，律齊，未聞雜音；腹軟，肝肋下未及，脾肋下3cm，移動性濁音（+）；雙下肢輕度水腫；病理征未引出。急診血氣：pH7.32，PaCO?48mmHg，PaO?92mmHg，HCO??24mmol/L，BE-2mmol/L；血氨120μmol/L（正常＜50μmol/L）；血糖4.2mmol/L；頭顱CT：未見出血及梗死灶；血生化：ALT45U/L，AST58U/L，總膽紅素42μmol/L，直接膽紅素25μmol/L，白蛋白28g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮7.2mmol/L；血常規(guī)：Hb105g/L，WBC5.8×10?/L，PLT78×10?/L。問題1：該患者意識障礙的最可能原因是什么？列出診斷依據(jù)。（8分）問題2：需與哪些非肝性因素導致的昏迷鑒別？（7分）問題3：請?zhí)岢鲠槍π缘闹委煷胧?。?0分）答案1：最可能原因：肝性腦?。?分）。診斷依據(jù)：①基礎(chǔ)疾?。阂腋胃斡不–hild-PughB級）（2分）；②誘因：未明確（但肝硬化患者易因感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等誘發(fā)，本例需進一步排查）（1分）；③臨床表現(xiàn)：意識障礙（淺昏迷）（1分）；④輔助檢查：血氨顯著升高（2分）；⑤頭顱CT無顱內(nèi)病變（1分）。答案2：需鑒別的非肝性昏迷：①低血糖昏迷：本例血糖4.2mmol/L（正常），可排除（2分）；②腦血管意外：頭顱CT已排除出血/梗死（2分）；③中毒性腦?。簾o明確藥物、酒精攝入史（1分）；④感染性腦病：如敗血癥，需查降鈣素原、血培養(yǎng)（1分）；⑤電解質(zhì)紊亂：查血氣提示輕度酸中毒（pH7.32），但無嚴重低鈉/高鈉（1分）。答案3：治療措施：①消除誘因：立即查糞便隱血（排除消化道出血）、血培養(yǎng)（排除感染）、電解質(zhì)（重點血鉀、血鈉）（2分）；②減少氨提供與吸收：乳果糖30mlpotid（酸化腸道），清潔灌腸（生理鹽水+白醋）（2分）；③促進氨代謝：門冬氨酸鳥氨酸10g靜脈滴注bid（2分）；④改善肝功能：補充白蛋白（20g靜脈滴注qd），維持膠體滲透壓（1分）；⑤營養(yǎng)支持：限制蛋白質(zhì)攝入（0.5g/kg/d），以植物蛋白為主（1分）；⑥維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：補液糾正低血壓（生理鹽水1000ml快速輸注），監(jiān)測尿量（1分）；⑦密切觀察：監(jiān)測意識狀態(tài)（GCS評分）、血氨、肝功能變化（1分）。病例4：女嬰，10月齡，因“發(fā)熱4天，皮疹1天”就診?；純?天前無誘因發(fā)熱，體溫38.5-39.8℃，無寒戰(zhàn)，伴輕咳、流涕，無嘔吐、腹瀉，口服“布洛芬混懸液”體溫可降至正常4-6小時，熱退時精神反應可。1天前熱退，胸背部出現(xiàn)紅色斑丘疹，壓之褪色，無瘙癢，逐漸波及面頸部及四肢，無脫屑、水皰。既往體健，按時接種疫苗（含麻疹疫苗）。查體：T36.8℃，P110次/分，R28次/分；精神反應好，全身皮膚可見散在紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，耳后、枕后可觸及黃豆大小淋巴結(jié)，活動度好，無壓痛；咽充血（+），扁桃體無腫大；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心音有力，律齊；腹軟，肝肋下1cm，質(zhì)軟，脾未及；神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。血常規(guī)：WBC5.2×10?/L，N%35%，L%58%，Hb115g/L，PLT280×10?/L；C反應蛋白（CRP）6mg/L（正常＜10mg/L）。問題1：該患兒的最可能診斷及診斷要點是什么？（8分）問題2：需與哪些出疹性疾病鑒別？（7分）問題3：請給出具體的診療建議。（10分）答案1：最可能診斷：幼兒急疹（2分）。診斷要點：①年齡：10月齡（好發(fā)6-18月齡）（2分）；②熱型：高熱3-5天，熱退疹出（2分）；③皮疹特點：紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，無脫屑（1分）；④實驗室檢查：白細胞正?；蚪档?，淋巴細胞比例升高，CRP正常（1分）。答案2：需鑒別的出疹性疾?。孩俾檎睿喊l(fā)熱3-4天出疹，出疹時體溫更高，有麻疹黏膜斑（Koplik斑），皮疹從耳后開始，融合成片（2分）；②風疹：發(fā)熱1-2天出疹，皮疹細小，伴耳后淋巴結(jié)腫大，白細胞正常（2分）；③猩紅熱：發(fā)熱1-2天出疹，皮膚彌漫充血，針尖樣皮疹，草莓舌，白細胞及中性粒細胞升高（2分）；④藥物疹：有明確用藥史，皮疹多伴瘙癢，形態(tài)多樣（1分）。答案3：