心包結核護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，38歲，農(nóng)民，因“反復胸悶、氣促2月余，加重伴雙下肢水腫1周”于2025年7月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。否認結核病史及結核接觸史，吸煙10年，每日約10支，已戒煙半年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后加重，休息后可緩解，夜間能平臥，無胸痛、咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗等癥狀。自行口服“感冒藥”（具體不詳）后癥狀無改善，未予重視。1周前上述癥狀明顯加重，稍活動即感胸悶、氣促，伴雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關節(jié)，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，無痰中帶血，無發(fā)熱。為求進一步診治來我院就診，門診行心臟超聲檢查提示：心包大量積液（左室后壁心包腔內(nèi)液性暗區(qū)深度約22mm，右室前壁約18mm），心包增厚（最厚處約5mm），考慮結核性心包炎可能。遂以“心包積液原因待查：結核性心包炎？”收入我科。（三）既往史與個人史既往體健，否認肝炎、結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史，否認輸血史，預防接種史隨當?shù)?。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無粉塵、毒物接觸史，吸煙10年，每日10支，半年前戒煙，偶飲酒，量少?；橛罚阂鸦椋渑技白优w健。家族史：父母健在，無遺傳病及傳染病史。（四）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓95/65mmHg，血氧飽和度94%（自然狀態(tài)下）?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，慢性病容，端坐位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，呼吸運動淺快，雙側呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線外1.5-，心尖搏動減弱，未觸及震顫。心界向兩側擴大，心率112次/分，律齊，心音遙遠，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下3-，質(zhì)軟，邊緣鈍，有輕壓痛，脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫，壓之2秒回彈。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例58.2%，淋巴細胞比例32.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血沉（ESR）65mm/h；C反應蛋白（CRP）28mg/L；結核菌素試驗（PPD）：+++（硬結直徑約18mm）；結核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）：陽性（A孔16，B孔14）；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白32g/L；腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/mL；凝血功能正常。2.影像學檢查：胸部CT：雙肺野清晰，未見明顯結核灶及炎癥灶，心影明顯增大，呈“燒瓶心”改變，心包增厚，心包腔內(nèi)可見大量液性低密度影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結。心臟超聲：左室舒張末期內(nèi)徑50mm，左室射血分數(shù)58%，心包腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，左室后壁心包腔內(nèi)液性暗區(qū)深度22mm，右室前壁約18mm，心包彌漫性增厚，最厚處約5mm，回聲增強，室壁運動協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結構及活動未見明顯異常，下腔靜脈增寬，內(nèi)徑約20mm，呼吸動度減弱。3.心包穿刺液檢查：于入院第2日行超聲引導下心包穿刺引流術，引流出淡黃色渾濁液體約350mL。心包積液常規(guī)：外觀淡黃色渾濁，比重1.020，李凡他試驗陽性，白細胞計數(shù)800×10?/L，中性粒細胞25%，淋巴細胞70%，間皮細胞5%。生化：總蛋白55g/L，葡萄糖3.2mmol/L，氯化物110mmol/L，腺苷脫氨酶（ADA）68U/L。病原學檢查：心包積液涂片抗酸染色陽性（找到抗酸桿菌），細菌培養(yǎng)陰性，真菌培養(yǎng)陰性。（六）心理社會評估患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟條件一般，家中主要勞動力，患病后擔心疾病預后及治療費用，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，對心包結核疾病知識缺乏，擔心傳染給家人。家屬對患者病情較為關心，但同樣對疾病認知不足，渴望獲得疾病相關知識及護理指導。（七）護理診斷1.氣體交換受損與心包積液導致肺淤血、肺擴張受限有關。2.體液過多與心包積液、右心功能不全導致體循環(huán)淤血有關。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與結核感染消耗增加、食欲下降有關。4.焦慮與疾病預后不確定、擔心治療費用有關。5.知識缺乏與對心包結核疾病知識、治療及護理措施不了解有關。6.潛在并發(fā)癥：心包填塞、心力衰竭、藥物不良反應（如肝損傷、聽力損害）。二、護理計劃與目標（一）總體目標患者住院期間氣體交換功能改善，胸悶、氣促癥狀緩解；體液平衡恢復，雙下肢水腫消退；營養(yǎng)狀況得到改善；焦慮情緒減輕；掌握心包結核相關知識及自我護理技能；無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥得到及時處理。（二）具體護理目標與措施1.氣體交換受損（1）護理目標：患者入院72小時內(nèi)呼吸頻率恢復至12-20次/分，血氧飽和度維持在95%以上，胸悶、氣促癥狀明顯緩解。（2）護理措施：①體位護理：協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位，減輕心臟負擔，改善肺通氣。②氧療護理：給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，密切監(jiān)測血氧飽和度變化，根據(jù)血氧情況調(diào)整氧流量。③病情觀察：每2小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，觀察患者胸悶、氣促癥狀變化，記錄呼吸頻率、節(jié)律及深度。④心包穿刺引流護理：做好心包穿刺術前準備，如備皮、禁食禁水、心理疏導等；術中密切觀察患者生命體征及意識變化，及時發(fā)現(xiàn)有無心包填塞等并發(fā)癥；術后妥善固定引流管，保持引流管通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，遵醫(yī)囑定時更換引流裝置，嚴格無菌操作，防止感染。⑤呼吸功能鍛煉：在患者病情允許的情況下，指導患者進行腹式呼吸和有效咳嗽咳痰，促進肺擴張。2.體液過多（1）護理目標：患者入院1周內(nèi)雙下肢水腫明顯消退，每日尿量維持在1000-1500mL，體重每周增加0.5-1kg（排除水腫因素）。（2）護理措施：①休息與活動：囑患者臥床休息，減少活動量，避免勞累，減輕心臟負擔。②飲食護理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以內(nèi)，避免食用腌制食品、罐頭食品等高鹽食物。③液體管理：遵醫(yī)囑控制液體入量，記錄24小時出入量，保持出入量平衡。④用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米20mgpoqd），觀察用藥后尿量變化及有無電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥），定期復查電解質(zhì)。⑤水腫護理：每日測量患者體重、雙下肢腿圍，觀察水腫消退情況；指導患者抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫；保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損，防止感染。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（1）護理目標：患者住院期間白蛋白水平恢復至35g/L以上，體重逐漸增加，食欲改善。（2）護理措施：①飲食指導：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜水果等，每日熱量攝入約2500-3000kcal，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg。②食欲改善：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物，根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類。③營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、復方氨基酸等，定期復查肝功能、白蛋白水平，評估營養(yǎng)狀況改善情況。4.焦慮（1）護理目標：患者入院3日內(nèi)焦慮情緒減輕，能主動與醫(yī)護人員溝通，配合治療護理。（2）護理措施：①心理疏導：主動與患者溝通交流，傾聽患者的擔憂和訴求，給予情感支持和安慰，向患者講解疾病的病因、治療方案及預后，減輕患者對疾病的恐懼。②家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予精神上的支持和鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③信息提供：及時向患者及家屬反饋病情變化和治療效果，讓患者了解治療x，增強治療信心。④放松訓練：指導患者進行深呼吸、漸進式肌肉放松等放松訓練，緩解焦慮情緒。5.知識缺乏（1）護理目標：患者出院前能說出心包結核的病因、傳播途徑、治療藥物及不良反應、自我護理要點。（2）護理措施：①疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向患者及家屬介紹心包結核的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。②用藥知識宣教：向患者詳細講解抗結核藥物（如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）的用法、用量、療程及常見不良反應（如肝損傷、胃腸道反應、聽力損害、視神經(jīng)炎等），告知患者出現(xiàn)不良反應時及時告知醫(yī)護人員。③自我護理指導：指導患者注意休息，避免勞累；保持良好的個人衛(wèi)生，避免傳染給家人；定期復查血常規(guī)、肝功能、血沉、心臟超聲等檢查；遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量。6.潛在并發(fā)癥：心包填塞、心力衰竭、藥物不良反應（1）護理目標：患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（2）護理措施：①心包填塞的觀察與護理：密切觀察患者有無突發(fā)呼吸困難、胸痛、血壓下降、心率增快、意識改變等心包填塞表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進行搶救，如緊急心包穿刺引流等。②心力衰竭的觀察與護理：監(jiān)測患者心率、心律、血壓、呼吸、尿量變化，觀察有無呼吸困難加重、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等心力衰竭癥狀，遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管等藥物治療，嚴格控制液體入量和速度。③藥物不良反應的觀察與護理：定期復查血常規(guī)、肝功能、腎功能、聽力及視力，觀察患者有無惡心、嘔吐、食欲不振、黃疸、耳鳴、視力模糊等藥物不良反應，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，調(diào)整治療方案。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-3天）患者入院時神志清楚，精神萎靡，端坐位，胸悶、氣促明顯，呼吸24次/分，血氧飽和度94%（自然狀態(tài)下），雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫。立即給予鼻導管吸氧2L/min，協(xié)助患者取端坐位，監(jiān)測生命體征每2小時1次。遵醫(yī)囑完善各項檢查，如血常規(guī)、血沉、結核相關檢查、心臟超聲等。向患者及家屬進行入院宣教，介紹病房環(huán)境、醫(yī)護人員、規(guī)章制度等，緩解患者陌生感。入院第2日，患者在超聲引導下行心包穿刺引流術，術前給予心理疏導，緩解患者緊張情緒，備齊穿刺用物，協(xié)助患者取合適體位。術中密切監(jiān)測患者生命體征，患者出現(xiàn)輕微胸悶，立即告知醫(yī)生，給予吸氧后癥狀緩解，穿刺過程順利，引流出淡黃色渾濁液體350mL，術畢妥善固定引流管，記錄引流液顏色、性質(zhì)、量。術后每小時觀察引流情況，保持引流管通暢，防止扭曲、受壓。入院第3日，患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，呼吸18次/分，血氧飽和度97%（鼻導管吸氧2L/min），心包引流液約50mL，顏色較前變淡。遵醫(yī)囑給予異煙肼0.3gpoqd、利福平0.45gpoqd、吡嗪酰胺1.0gpoqd、乙胺丁醇0.75gpoqd抗結核治療，同時給予保肝藥物（甘草酸二銨腸溶膠囊150mgpotid）。指導患者正確服藥，告知藥物不良反應。給予低鹽飲食，囑患者臥床休息，抬高雙下肢，雙下肢水腫較前減輕。（二）住院中期護理（入院第4-14天）入院第4日，心包引流液逐漸減少，約30mL，遵醫(yī)囑夾閉引流管，觀察患者無不適癥狀，于次日拔除引流管，穿刺點無菌敷料覆蓋，觀察穿刺點有無滲血、滲液。患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏98次/分，呼吸18次/分，血壓105/70mmHg。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，血紅蛋白128g/L；血沉55mm/h，較前下降。入院第7日，患者雙下肢水腫基本消退，食欲較前改善，能進食少量高熱量、高蛋白食物。遵醫(yī)囑停用利尿劑，復查電解質(zhì)正常。指導患者進行輕微活動，如床邊坐起、緩慢行走，避免勞累。患者焦慮情緒明顯減輕，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。入院第10日，患者胸悶、氣促癥狀完全緩解，可平臥休息，活動耐力逐漸增加。復查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，較前改善；白蛋白34g/L，較前升高。繼續(xù)給予抗結核及保肝治療，加強營養(yǎng)支持，鼓勵患者進食富含蛋白質(zhì)的食物。入院第14日，患者一般情況良好，精神狀態(tài)佳，生命體征平穩(wěn)，無胸悶、氣促，雙下肢無水腫。復查心臟超聲：心包腔內(nèi)液性暗區(qū)明顯減少（左室后壁約5mm，右室前壁約3mm），心包增厚較前減輕（最厚處約3mm）。血沉35mm/h，C反應蛋白15mg/L，均較前下降。向患者及家屬進行出院前健康教育，指導患者出院后按時服藥、定期復查、注意休息、加強營養(yǎng)等。（三）出院指導與隨訪1.用藥指導：告知患者出院后繼續(xù)服用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結核治療，療程至少12個月，不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量。同時服用保肝藥物，定期復查肝功能（每月1次）。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃疸、耳鳴、視力模糊等不良反應，及時就醫(yī)。2.飲食指導：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素低鹽飲食，避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。3.休息與活動：保證充足的睡眠，避免勞累，逐漸增加活動量，以不引起胸悶、氣促為宜。4.隔離與防護：告知患者結核性心包炎傳染性較低，但仍需注意個人衛(wèi)生，咳嗽、咳痰時用紙巾捂住口鼻，避免飛沫傳播給家人?；颊叩囊挛铩⒈蝗於ㄆ诒裣?。5.復查指導：出院后每月復查血常規(guī)、肝功能、血沉；每3個月復查心臟超聲；半年復查胸部CT。如有不適，隨時就診。6.心理指導：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免焦慮、抑郁情緒，家屬給予患者足夠的關心和支持。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心包穿刺引流護理到位：術前充分準備，術中密切觀察，術后妥善固定引流管，嚴格無菌操作，準確記錄引流液情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者術中出現(xiàn)的輕微胸悶癥狀，確保了心包穿刺引流術的順利進行，有效緩解了患者心包積液癥狀。2.病情觀察細致：密切監(jiān)測患者生命體征、癥狀變化及實驗室檢查結果，及時發(fā)現(xiàn)患者病情好轉(zhuǎn)及潛在問題，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，通過觀察患者血沉、C反應蛋白逐漸下降，了解患者結核感染控制情況；通過監(jiān)測肝功能，及時發(fā)現(xiàn)藥物對肝臟的輕微影響，給予保肝治療后肝功能改善。3.心理護理與健康宣教相結合：針對患者的焦慮情緒，給予及時的心理疏導，并結合疾病治療過程，分階段進行健康宣教，使患者及家屬逐步了解疾病知識和護理要點，提高了患者的治療依從性和自我護理能力。（二）護理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：在患者入院初期，僅關注了患者的白蛋白水平和體重變化，對患者的飲食攝入量、飲食結構評估不夠詳細，導致在制定營養(yǎng)計劃時針對性不夠強，患者食欲改善較慢。2.康復訓練指導不夠系統(tǒng)：在患者病情好轉(zhuǎn)后，雖然指導患者進行了輕微活動，但缺乏系統(tǒng)的康復訓練計劃，對患