心室血管瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，女性，48歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3個(gè)月，加重伴氣促1周”于2025年7月15日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，呈壓榨樣，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，發(fā)作頻率增加至每日3-4次，持續(xù)時(shí)間延長至10-15分鐘，伴活動(dòng)后氣促，夜間可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“胸悶待查：心室血管瘤？”收入心內(nèi)科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復(fù)胸悶、胸痛3個(gè)月，加重伴氣促1周?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)月前勞累后出現(xiàn)胸骨后悶痛，范圍約手掌大小，無放射痛，伴輕微出汗，休息5分鐘后癥狀緩解，未就診。此后癥狀間斷發(fā)作，多在勞累或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息后可緩解。1周前患者因家務(wù)勞動(dòng)后胸悶、胸痛再次發(fā)作，程度較前加重，伴心悸、氣促，休息15分鐘后癥狀稍緩解，但仍感胸悶不適。為明確診斷，遂來我院門診，行心電圖檢查示：竇性心律，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心臟超聲提示：左心室心尖部可見一大小約2.5-×3.0-的異?；芈晠^(qū)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)呈無回聲，考慮心室血管瘤可能。門診遂以“心室血管瘤？”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查T：36.5℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO2：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，搏動(dòng)范圍直徑約2.0-，未觸及震顫。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（2025年7月15日門診）：竇性心律，心率85次/分，P-R間期0.16s，QRS時(shí)限0.08s，Q-T間期0.38s，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，余導(dǎo)聯(lián)未見明顯異常。2.心臟超聲（2025年7月15日門診）：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，收縮末期內(nèi)徑32mm，射血分?jǐn)?shù)65%；左心室心尖部可見一大小約2.5-×3.0-的異常回聲區(qū)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)呈無回聲，壁薄，彩色多普勒血流顯像示其內(nèi)未見明顯血流信號(hào)，瘤體與左心室腔相通，相通口直徑約0.8-；各房室腔大小正常，室壁厚度正常，室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見明顯異常；主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)徑正常。提示：左心室心尖部血管瘤。3.血常規(guī)（2025年7月15日入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×10^12/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10^9/L。4.血生化（2025年7月15日入院時(shí)）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.2mmol/L，總膽固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.8mmol/L，肌鈣蛋白I0.03ng/mL（參考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶15U/L（參考值0-24U/L）。5.凝血功能（2025年7月15日入院時(shí)）：凝血酶原時(shí)間12.0s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，纖維蛋白原3.0g/L。6.胸部X線片（2025年7月16日）：胸廓對(duì)稱，肋骨走行自然，雙肺野清晰，肺紋理走向規(guī)則，心影大小、形態(tài)正常，縱隔居中，膈面光滑，肋膈角銳利。7.心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）（2025年7月17日）：左心室心尖部可見一囊狀突起，大小約2.6-×3.1-，邊界清晰，囊壁薄，增強(qiáng)掃描示囊內(nèi)強(qiáng)化程度與左心室腔一致，瘤頸直徑約0.9-，與左心室腔相通；冠狀動(dòng)脈走行正常，未見明顯狹窄或擴(kuò)張；各房室腔大小正常，主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈未見異常。診斷：左心室心尖部血管瘤。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者目前存在胸悶、胸痛癥狀，疼痛NRS評(píng)分3-4分，活動(dòng)后癥狀加重，休息后可緩解；活動(dòng)耐力下降，日常活動(dòng)如穿衣、洗漱無明顯不適，快走或爬樓梯1層后即出現(xiàn)氣促；生命體征平穩(wěn)，心肺聽診未聞及明顯異常；實(shí)驗(yàn)室檢查示心肌酶譜正常，排除急性心肌梗死；心臟影像學(xué)檢查明確左心室心尖部血管瘤。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因?qū)π氖已芰黾膊≈R(shí)缺乏，擔(dān)心血管瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)及治療預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分55分，屬于輕度焦慮；患者性格開朗，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，尋求疾病相關(guān)信息。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者已婚，配偶及1名成年子女均健康，家庭關(guān)系和睦，配偶及子女對(duì)患者關(guān)心體貼，能提供情感及經(jīng)濟(jì)支持；患者職業(yè)為教師，單位同事關(guān)系融洽，單位已批準(zhǔn)病假。4.疾病認(rèn)知評(píng)估：患者對(duì)心室血管瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)了解甚少，僅知道自己心臟上長了“瘤子”，擔(dān)心會(huì)破裂危及生命，對(duì)治療方案存在疑惑。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與心室血管瘤導(dǎo)致心肌缺血或牽拉周圍組織有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力：與心肌供血不足、擔(dān)心血管瘤破裂不敢活動(dòng)有關(guān)。3.焦慮：與對(duì)疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心治療預(yù)后及血管瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。4.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與血管瘤破裂導(dǎo)致急性心包填塞、心律失常等并發(fā)癥有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與患者未接觸過心室血管瘤相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸悶、胸痛癥狀得到緩解，疼痛NRS評(píng)分降至≤2分。2.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能夠完成日常活動(dòng)（如散步30分鐘）而無明顯氣促、胸悶。3.患者焦慮情緒得到改善，SAS評(píng)分降至＜50分，能積極配合治療與護(hù)理。4.患者住院期間未發(fā)生血管瘤破裂、心律失常等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時(shí)能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。5.患者及家屬掌握心室血管瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及自我監(jiān)測內(nèi)容。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式，每4小時(shí)評(píng)估疼痛NRS評(píng)分并記錄；遵醫(yī)囑給予硝酸酯類藥物緩解疼痛，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，減輕疼痛感受。2.活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者心功能情況及耐受程度，制定個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃；急性期（入院1-3天）指導(dǎo)患者臥床休息，床上進(jìn)行四肢屈伸、翻身等活動(dòng)；病情穩(wěn)定后（入院4-7天）逐漸增加活動(dòng)量，從床邊坐起、站立、緩慢行走5-10分鐘開始，逐漸延長活動(dòng)時(shí)間及增加活動(dòng)強(qiáng)度；活動(dòng)過程中密切觀察患者有無胸悶、胸痛、氣促等不適，如有異常立即停止活動(dòng)并通知醫(yī)生。3.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系；向患者及家屬詳細(xì)講解心室血管瘤的疾病知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，解答患者的疑問；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予情感支持與安慰；指導(dǎo)患者使用放松訓(xùn)練、冥想等方法緩解焦慮情緒；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)心理干預(yù)。4.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測患者生命體征，每2小時(shí)測量一次心率、血壓、呼吸、SpO2，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生；觀察患者有無突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難、血壓下降、意識(shí)改變等血管瘤破裂征象；監(jiān)測心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常；遵醫(yī)囑給予抗血小板聚集、改善心肌供血等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；保持病房安靜，避免患者情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽、用力排便等增加心臟負(fù)荷的因素。5.健康指導(dǎo)：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、觀看視頻等方式，向患者及家屬進(jìn)行健康宣教；內(nèi)容包括心室血管瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、自我監(jiān)測（如監(jiān)測血壓、心率、癥狀變化）、飲食指導(dǎo)（低鹽低脂飲食、避免刺激性食物）、作息指導(dǎo)（規(guī)律作息、避免勞累）、用藥指導(dǎo)（遵醫(yī)囑服藥、不可自行增減藥量或停藥）及定期復(fù)查（心臟超聲、心電圖等）的重要性。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理的實(shí)施與效果患者入院時(shí)主訴胸悶、胸痛，NRS評(píng)分4分。護(hù)理人員立即為患者建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，10分鐘后患者疼痛癥狀緩解，NRS評(píng)分降至2分。隨后每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，記錄疼痛評(píng)分、部位、性質(zhì)等。入院第2天，患者在翻身時(shí)再次出現(xiàn)胸悶，NRS評(píng)分3分，遵醫(yī)囑給予單硝酸異山梨酯緩釋片20mg口服，30分鐘后癥狀緩解。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。入院第3天起，患者未再出現(xiàn)明顯胸悶、胸痛癥狀，疼痛NRS評(píng)分持續(xù)維持在0-1分。（二）活動(dòng)指導(dǎo)的實(shí)施與效果入院第1-3天，指導(dǎo)患者臥床休息，協(xié)助患者進(jìn)行床上四肢屈伸、踝泵運(yùn)動(dòng)，每2小時(shí)一次，每次10分鐘?；颊吲P床期間無明顯不適。入院第4天，患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，指導(dǎo)患者床邊坐起，每次5-10分鐘，每日3次，患者坐起后無頭暈、氣促等不適。入院第5天，指導(dǎo)患者床邊站立，逐漸緩慢行走，從行走5分鐘開始，每日2次，患者行走過程中無明顯不適。入院第6天，延長行走時(shí)間至15分鐘，每日2次，患者仍無胸悶、氣促癥狀。入院第7天，患者可獨(dú)立散步30分鐘，活動(dòng)后心率波動(dòng)在80-90次/分，血壓穩(wěn)定在120-130/75-85mmHg，無明顯不適。（三）心理護(hù)理的實(shí)施與效果入院當(dāng)天，護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因主要是擔(dān)心血管瘤破裂及治療效果。護(hù)理人員向患者及家屬詳細(xì)講解了心室血管瘤的相關(guān)知識(shí)，告知患者目前血管瘤較小，未出現(xiàn)破裂征象，通過積極治療和護(hù)理，預(yù)后較好。同時(shí)向患者介紹了科室的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)實(shí)力和成功案例，增強(qiáng)患者的治療信心。入院第2天，為患者發(fā)放心室血管瘤健康宣教手冊(cè)，與患者一起觀看疾病相關(guān)科普視頻，并耐心解答患者提出的疑問。指導(dǎo)患者每晚睡前進(jìn)行15分鐘的冥想放松訓(xùn)練。入院第3天，患者SAS評(píng)分降至48分，焦慮情緒明顯改善，能主動(dòng)與護(hù)理人員交流治療感受。入院第5天，患者表示對(duì)疾病有了更清晰的認(rèn)識(shí)，不再過度擔(dān)心，能夠積極配合各項(xiàng)治療與護(hù)理操作。（四）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理的實(shí)施與效果住院期間，護(hù)理人員嚴(yán)格遵醫(yī)囑監(jiān)測患者生命體征，每2小時(shí)測量心率、血壓、呼吸、SpO2，并記錄在護(hù)理記錄單上?；颊呱w征一直保持平穩(wěn)，心率波動(dòng)在80-90次/分，血壓120-130/75-85mmHg，呼吸18-20次/分，SpO297%-99%。每日為患者行心電圖檢查，未發(fā)現(xiàn)心律失常。遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片100mg口服，每日1次，預(yù)防血栓形成，患者未出現(xiàn)胃腸道不適等藥物不良反應(yīng)。護(hù)理人員告知患者避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽、用力排便等，為患者提供富含膳食纖維的食物，如芹菜、香蕉等，預(yù)防便秘；指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓胸部，減輕胸部震動(dòng)。住院期間，患者未發(fā)生血管瘤破裂、心律失常等并發(fā)癥。（五）健康指導(dǎo)的實(shí)施與效果住院期間，護(hù)理人員分階段對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。入院第2天，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果；入院第4天，講解治療方案及用藥知識(shí)，告知患者阿司匹林腸溶片的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)；入院第6天，講解飲食、作息、活動(dòng)及自我監(jiān)測要點(diǎn)。護(hù)理人員采用提問的方式檢驗(yàn)患者及家屬的掌握情況，對(duì)于掌握不牢固的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解。出院前一天，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)考核，患者及家屬能準(zhǔn)確回答心室血管瘤的常見癥狀、自我監(jiān)測內(nèi)容、用藥注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間等問題，考核合格。（六）病情觀察與治療配合住院期間，密切觀察患者的病情變化，包括胸悶、胸痛、氣促等癥狀的變化，以及皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑等。遵醫(yī)囑完成各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、心臟超聲等，并及時(shí)將檢查結(jié)果匯報(bào)給醫(yī)生。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行心臟CTA檢查，檢查前向患者講解檢查的目的、過程及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者禁食禁水4小時(shí)，檢查后觀察患者有無造影劑不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹等，患者檢查過程順利，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。根據(jù)醫(yī)生的治療方案，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保藥物按時(shí)按量發(fā)放，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)通過為期10天的住院治療與護(hù)理，患者取得了較好的護(hù)理效果。患者胸悶、胸痛癥狀完全緩解，疼痛NRS評(píng)分維持在0-1分；活動(dòng)耐力明顯提高，可獨(dú)立散步30分鐘無明顯不適；焦慮情緒得到有效改善，SAS評(píng)分從入院時(shí)的55分降至出院時(shí)的45分；住院期間未發(fā)生血管瘤破裂、心律失常等并發(fā)癥；患者及家屬熟練掌握了心室血管瘤的相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理要點(diǎn)及復(fù)查計(jì)劃，能夠積極配合出院后的治療與護(hù)理?；颊哂?025年7月25日好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.疾病知識(shí)宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然患者及家屬在出院前掌握了基本的疾病知識(shí)，但對(duì)于心室血管瘤的長期管理、并發(fā)癥的識(shí)別與應(yīng)急處理等方面的知識(shí)掌握還不夠深入，部分內(nèi)容講解時(shí)過于籠統(tǒng)，缺乏具體案例分析。2.個(gè)性化護(hù)理措施的制定不夠細(xì)致：在活動(dòng)指導(dǎo)方面，雖然根據(jù)患者的病情制定了活動(dòng)計(jì)劃，但未充分考慮患者的個(gè)體差異，如患者的興趣愛好，活動(dòng)形式較為單一，可能影響患者的活動(dòng)依從性。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：心室血管瘤的治療與護(hù)理需要心內(nèi)科、心外科、影像科等多學(xué)科的協(xié)作，但在本次護(hù)理過程中，與其他科室的溝通協(xié)作較少，未能充分利用多學(xué)科資源為患者提供更全面的護(hù)理服務(wù)。4.護(hù)理評(píng)估的動(dòng)態(tài)性不足：雖然進(jìn)行了入院時(shí)的全面護(hù)理評(píng)估，但在住院期間，對(duì)于患者心理狀態(tài)、活動(dòng)耐力等方面的動(dòng)態(tài)評(píng)估不夠頻繁，未能及時(shí)根據(jù)患者的病情變化調(diào)整護(hù)理措施。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康宣教內(nèi)容與方式：制定更詳細(xì)的健康宣教計(jì)劃，增加心室血管瘤長期管理、并發(fā)癥應(yīng)急處理等內(nèi)容，采用案例分析、情景模擬等方式進(jìn)行講解，提高患者及家屬的理解和記憶。建立出院后隨訪機(jī)制，通過電hua、微xin等方式定期回訪患者，了解患者的健康狀況，及時(shí)解答患