心源性肝硬化的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴腹脹、雙下肢水腫1月”于2025年7月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，當(dāng)時于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“擴張型心肌病心房顫動心功能Ⅲ級”，長期規(guī)律服用“地高辛0.125mgqd、呋塞米20mgbid、螺內(nèi)酯20mgqd、纈沙坦80mgqd”治療。1月前患者上述癥狀加重，輕微活動即感胸悶、氣促，夜間不能平臥，伴腹脹明顯，進(jìn)食后加重，雙下肢水腫逐漸蔓延至大腿，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“擴張型心肌病心房顫動心功能Ⅳ級心源性肝硬化”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，近1月體重增加約5kg。（二）身體評估入院查體：T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP110/70mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色晦暗，鞏膜輕度黃染。全身皮膚黏膜無瘀點瘀斑，未見肝掌及蜘蛛痣。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外2-，心界向左下擴大，心率110次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下4-，劍突下6-，質(zhì)硬，邊緣鈍，表面光滑，無觸痛，移動性濁音陽性。雙下肢重度凹陷性水腫，達(dá)大腿中段。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb120g/L，PLT105×10?/L。肝功能：ALT85U/L，AST102U/L，總膽紅素（TBil）58μmol/L，直接膽紅素（DBil）32μmol/L，間接膽紅素（IBil）26μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，A/G0.8。凝血功能：PT15.2s，APTT42s，INR1.3。電解質(zhì)：K?3.4mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L。BNP1800pg/ml。2.影像學(xué)檢查：心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑65mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）30%，左心房擴大，右心室擴大，室壁運動普遍減弱，二尖瓣中度反流，三尖瓣重度反流，肺動脈高壓（估測肺動脈收縮壓60mmHg）。腹部超聲：肝臟形態(tài)飽滿，包膜光滑，實質(zhì)回聲增粗、不均勻，肝靜脈變細(xì)、走行迂曲，門靜脈內(nèi)徑1.3-，腹腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，最大深度6-。3.其他檢查：心電圖：心房顫動，心室率105-115次/分，ST-T段改變。胸片：心影增大，呈普大型，雙肺紋理增多、模糊，雙肺中下野可見片絮狀模糊影，肋膈角消失。（四）心理社會評估患者因長期患病，病情反復(fù)加重，住院次數(shù)增多，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對治療缺乏信心。家屬對疾病的認(rèn)知程度較低，擔(dān)心患者預(yù)后，護理過程中存在一定的緊張情緒，但能積極配合醫(yī)護人員進(jìn)行護理。患者退休前為工人，家庭關(guān)系和睦，子女均在本地工作，能經(jīng)常前來探望。（五）護理診斷1.氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)。2.體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、鈉水潴留及肝功能異常致低蛋白血癥有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、消化吸收功能障礙及肝功能合成蛋白減少有關(guān)。4.焦慮與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與水腫、長期臥床有關(guān)。6.有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險與使用利尿劑、食欲減退有關(guān)。7.知識缺乏與對疾病的病因、治療、護理及自我管理知識不了解有關(guān)。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者胸悶、氣促癥狀緩解，SpO?維持在95%以上；雙下肢水腫減輕至膝關(guān)節(jié)以下，腹圍較入院時減少3-5-；食欲有所改善，能攝入少量易消化食物；焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通；皮膚完整無破損；電解質(zhì)維持在正常范圍。2.長期目標(biāo)（住院期間至出院）：患者心功能改善至Ⅲ級，能耐受輕度活動；腹水明顯減少或消失，雙下肢水腫基本消退；營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平提升至32g/L以上；患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及自我管理技能，焦慮抑郁情緒明顯緩解，能積極配合治療和護理；無護理并發(fā)癥發(fā)生。（二）護理計劃1.氣體交換受損的護理計劃：給予吸氧，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度；協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位；遵醫(yī)囑使用強心、利尿、擴血管藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及深度，觀察肺部啰音變化；指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰。2.體液過多的護理計劃：嚴(yán)格控制液體入量，記錄24小時出入量；給予低鹽飲食（每日食鹽攝入量＜2g）；遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察利尿效果及不良反應(yīng)；每日測量體重、腹圍，觀察水腫消退情況；抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流。3.營養(yǎng)失調(diào)的護理計劃：給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食，必要時遵醫(yī)囑靜脈補充白蛋白、復(fù)方氨基酸等；少食多餐，避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物；監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化。4.焦慮的護理計劃：與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴；向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，增強患者的治療信心；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)；指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等。5.皮膚完整性受損風(fēng)險的護理計劃：保持皮膚清潔干燥，避免摩擦、受壓；使用氣墊床，定時翻身（每2小時一次）；觀察皮膚黏膜有無紅腫、破損等情況；指導(dǎo)患者及家屬正確保護皮膚的方法。6.電解質(zhì)紊亂風(fēng)險的護理計劃：定期監(jiān)測電解質(zhì)水平，尤其是鉀、鈉離子；遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)；指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等；觀察患者有無電解質(zhì)紊亂的癥狀，如乏力、心律失常、肌肉痙攣等。7.知識缺乏的護理計劃：制定個性化的健康教育計劃，向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療藥物、護理措施及自我管理知識；通過口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、示范操作等方式進(jìn)行健康教育；定期評估患者及家屬的知識掌握情況，及時調(diào)整健康教育內(nèi)容。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理干預(yù)（入院第1-3天）患者入院時胸悶、氣促明顯，SpO?92%，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，協(xié)助患者取端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量。監(jiān)測生命體征每30分鐘一次，密切觀察呼吸、心率、血壓及血氧飽和度變化。遵醫(yī)囑急查電解質(zhì)、BNP等指標(biāo)，結(jié)果回報K?3.4mmol/L，BNP1800pg/ml，立即遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1gpotid，呋塞米40mgivst，嗎啡3mgivst。用藥后30分鐘，患者胸悶、氣促癥狀稍有緩解，R22次/分，SpO?94%，心率100次/分。為減輕水腫，嚴(yán)格控制液體入量，每日控制在1500ml以內(nèi)，記錄24小時出入量，首次尿量為300ml。給予低鹽飲食，向患者及家屬講解低鹽飲食的重要性，避免食用咸菜、腌制品等含鹽高的食物。每日測量體重、腹圍，入院時體重75kg，腹圍95-，第2天體重73.5kg，腹圍92-，水腫較前減輕。抬高雙下肢，墊軟枕，促進(jìn)靜脈回流，避免下肢受壓。患者食欲差，給予清淡易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，少食多餐，每日5-6餐。遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白10gqd，輸注過程中密切觀察有無過敏反應(yīng)。監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)，入院第3天復(fù)查白蛋白29g/L，較入院時略有上升。患者存在明顯焦慮情緒，護士主動與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心感受，向患者講解目前的治療方案及成功案例，增強患者的治療信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，幫助患者放松心情。家屬擔(dān)心患者預(yù)后，護士向家屬詳細(xì)介紹疾病的發(fā)展過程及護理措施，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。為預(yù)防皮膚破損，給予氣墊床，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是水腫部位，擦拭后涂抹潤膚露。觀察皮膚情況，發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫部位皮膚張力較高，但無紅腫、破損。定期監(jiān)測電解質(zhì)，入院第2天復(fù)查K?3.6mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?96mmol/L，電解質(zhì)較前改善。指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子等。觀察患者有無乏力、心律失常等電解質(zhì)紊亂癥狀，未發(fā)現(xiàn)異常。（二）住院中期護理干預(yù)（入院第4-14天）隨著治療的進(jìn)行，患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，將吸氧濃度調(diào)整為2-3L/min，SpO?維持在95%-98%。遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量，地高辛0.125mgqd，呋塞米20mgbidpo，螺內(nèi)酯40mgqdpo，纈沙坦80mgqdpo，硝酸異山梨酯10mgtidpo。監(jiān)測心率、心律變化，每日心電圖檢查，未發(fā)現(xiàn)地高辛中毒表現(xiàn)。觀察肺部啰音變化，雙肺底濕性啰音逐漸減少至消失。繼續(xù)控制液體入量，24小時出入量基本平衡，尿量維持在1000-1500ml/d。體重逐漸下降至68kg，腹圍85-，雙下肢水腫消退至踝關(guān)節(jié)以下。飲食由流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩等，逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入，如雞蛋、魚肉等。遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈輸注白蛋白10gqod，入院第10天復(fù)查白蛋白32g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流病情，積極配合治療。護士鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行床上活動，如踝泵運動、翻身等，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，增強肺功能。皮膚情況良好，無紅腫、破損等情況。繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，定時翻身，更換床單被套?；颊呒凹覍僬莆樟苏_的皮膚保護方法，能主動配合進(jìn)行皮膚護理。定期監(jiān)測電解質(zhì)，每周復(fù)查2次，電解質(zhì)水平維持在正常范圍。指導(dǎo)患者及家屬識別電解質(zhì)紊亂的癥狀，如出現(xiàn)乏力、肌肉痙攣等及時告知醫(yī)護人員。開展系統(tǒng)的健康教育，向患者及家屬講解疾病的病因、治療藥物的作用及注意事項。如地高辛需嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用，不可自行增減劑量，服藥期間注意觀察有無惡心、嘔吐、視物模糊等中毒癥狀；利尿劑應(yīng)在早餐后服用，避免夜間排尿過多影響睡眠；纈沙坦可能引起頭暈，服藥后避免突然改變體位。發(fā)放健康教育手冊，示范正確的服藥方法、測量體重及腹圍的方法。定期評估患者及家屬的知識掌握情況，患者及家屬能基本說出疾病的相關(guān)知識及藥物注意事項。（三）出院前期護理干預(yù)（入院第15-20天）患者心功能改善至Ⅲ級，能耐受輕度活動，如在病房內(nèi)緩慢行走50-100米無明顯胸悶、氣促。復(fù)查心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑60mm，LVEF35%，較入院時有所改善。腹部超聲：腹腔內(nèi)游離液性暗區(qū)最大深度2-，腹水明顯減少。肝功能：ALT55U/L，AST65U/L，TBil35μmol/L，ALB33g/L，各項指標(biāo)均較入院時好轉(zhuǎn)。指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，制定個性化的活動計劃，如出院后第1周每天室內(nèi)活動2-3次，每次15-20分鐘；第2周逐漸增加至每次30分鐘，逐漸過渡到室外活動。告知患者活動時出現(xiàn)胸悶、氣促、頭暈等癥狀應(yīng)立即停止活動，休息片刻，若癥狀不緩解及時就醫(yī)。飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、低鹽（每日食鹽攝入量＜3g）飲食，避免進(jìn)食生冷、油膩、辛辣刺激性食物。少食多餐，避免暴飲暴食。多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。告知患者及家屬飲食對疾病恢復(fù)的重要性，鼓勵患者嚴(yán)格遵守飲食原則。用藥指導(dǎo)：再次強調(diào)藥物的用法、劑量、作用及注意事項，制作藥物服用時間表，告知患者按時服藥，不可自行停藥或增減劑量。指導(dǎo)患者及家屬觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個月、3個月分別到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、BNP、心臟超聲等檢查，以便醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。如有病情變化，如胸悶、氣促加重、水腫明顯、尿量減少等，應(yīng)及時就診。心理護理：患者對出院后的生活充滿信心，護士鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免情緒激動和過度勞累。指導(dǎo)患者家屬多關(guān)心患者，給予情感支持，幫助患者建立良好的生活習(xí)慣。四、護理反思與改進(jìn)（一）護理亮點1.病情觀察細(xì)致：入院初期密切監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度、呼吸頻率及節(jié)律、肺部啰音變化等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，患者入院時BNP高達(dá)1800pg/ml，經(jīng)過積極治療后，BNP逐漸下降，病情得到有效控制。2.液體管理精準(zhǔn)：嚴(yán)格控制液體入量，記錄24小時出入量，每日測量體重、腹圍，及時調(diào)整利尿劑的劑量，有效減輕了患者的水腫和腹水，改善了患者的癥狀。3.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，護士主動與患者及家屬溝通，給予心理疏導(dǎo)和情感支持，增強了患者的治療信心，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)。4.健康教育個性化：根據(jù)患者的具體情況制定了個性化的健康教育計劃，采用多種方式進(jìn)行健康教育，定期評估知識掌握情況，確?；颊呒凹覍僬莆樟思膊∠嚓P(guān)知識及自我管理技能。（二）護理不足1.早期營養(yǎng)支持不足：患者入院初期食欲差，僅給予流質(zhì)飲食，蛋白質(zhì)攝入不足，雖然遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白，但營養(yǎng)支持的力度仍有待加強。在后續(xù)的護理中，應(yīng)更早地與營養(yǎng)師溝通，制定更合理的營養(yǎng)支持方案。2.活動指導(dǎo)不夠細(xì)化：在住院中期，雖然鼓勵患者進(jìn)行床上活動，但活動指導(dǎo)不夠具體，如踝泵運動的次數(shù)、頻率等沒有