2025年健康保險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)考察試題及答案解析1.（單選）2025年1月1日起，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策將年度扣除限額由2400元提高至多少元？A.3000元?B.3600元?C.4800元?D.6000元答案：C解析：財(cái)政部、稅務(wù)總局2024年第72號(hào)公告明確，2025年起個(gè)人購(gòu)買符合稅優(yōu)識(shí)別碼的商業(yè)健康險(xiǎn)，年度稅前扣除限額由2400元提至4800元，月均400元。2.（單選）某再保險(xiǎn)公司對(duì)一款百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)設(shè)置“5%險(xiǎn)位超賠”合約，若一次住院案實(shí)際賠款50萬(wàn)元，險(xiǎn)位限額100萬(wàn)元，再保攤回金額為：A.0元?B.2.5萬(wàn)元?C.47.5萬(wàn)元?D.50萬(wàn)元答案：A解析：險(xiǎn)位超賠以“險(xiǎn)位”為單位，只有當(dāng)單個(gè)險(xiǎn)位賠款超過(guò)起賠點(diǎn)（100萬(wàn)元×5%=5萬(wàn)元）且超過(guò)自留額時(shí)才攤回；本案50萬(wàn)元未超100萬(wàn)元限額，故攤回0元。3.（單選）在健康風(fēng)險(xiǎn)度量中，DALY損失值最大的疾病組通常為：A.惡性腫瘤?B.心血管疾病?C.精神行為障礙?D.糖尿病答案：B解析：WHO2024年全球疾病負(fù)擔(dān)更新顯示，心血管疾病所致DALY占比高達(dá)15.2%，高于惡性腫瘤（8.6%）和精神障礙（4.9%）。4.（單選）某團(tuán)體健康險(xiǎn)采用“經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率+前瞻止損”機(jī)制，若2024年實(shí)際賠付率92%，止損閾值85%，2025年保費(fèi)調(diào)整系數(shù)為：A.0.92?B.1.00?C.1.08?D.1.15答案：C解析：經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率公式為1+（實(shí)際賠付率止損閾值）=1+（92%85%）=1.08，即上浮8%。5.（單選）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中，最能降低“道德風(fēng)險(xiǎn)”的評(píng)估工具是：A.Barthel指數(shù)?B.Katz量表?C.智能穿戴數(shù)據(jù)?D.臨床醫(yī)生主觀判斷答案：C解析：智能穿戴提供連續(xù)、不可篡改的ADL數(shù)據(jù)，減少被保險(xiǎn)人夸大失能程度的可能。6.（單選）2025版《重大疾病保險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范》將“嚴(yán)重慢性呼吸衰竭”診斷標(biāo)準(zhǔn)中血?dú)夥治鲅醴謮洪撝迪抡{(diào)至：A.50mmHg?B.55mmHg?C.60mmHg?D.65mmHg答案：B解析：下調(diào)后與國(guó)際主流定義接軌，同時(shí)避免過(guò)度賠付。7.（單選）健康險(xiǎn)公司使用“SHAP值”解釋機(jī)器學(xué)習(xí)模型時(shí)，SHAP絕對(duì)值越大代表：A.特征缺失越嚴(yán)重?B.對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)果影響越大?C.過(guò)擬合風(fēng)險(xiǎn)越高?D.樣本量越小答案：B解析：SHAP（SHapleyAdditiveexPlanations）衡量特征邊際貢獻(xiàn)，絕對(duì)值大即影響大。8.（單選）在健康險(xiǎn)核保中，屬于“次標(biāo)準(zhǔn)體”最常用處理方式是：A.拒保?B.加費(fèi)?C.除外?D.延期答案：B解析：次標(biāo)準(zhǔn)體風(fēng)險(xiǎn)可控但高于標(biāo)準(zhǔn)，加費(fèi)是最常見平衡手段。9.（單選）“價(jià)值導(dǎo)向支付”（VBP）在健康管理中的核心指標(biāo)是：A.每百元保費(fèi)理賠支出?B.每美元醫(yī)療支出健康結(jié)果?C.住院率?D.再保后成本答案：B解析：VBP強(qiáng)調(diào)單位成本對(duì)應(yīng)的健康結(jié)果，即“性價(jià)比”。10.（單選）某市試點(diǎn)“醫(yī)保+商業(yè)保險(xiǎn)”融合的“惠民?！?，其賠付順序設(shè)計(jì)為：A.先商保后醫(yī)保?B.醫(yī)保與商保并行?C.先醫(yī)保后商保?D.隨機(jī)順序答案：C解析：惠民保定位為補(bǔ)充保險(xiǎn)，必須醫(yī)保先報(bào)銷，剩余部分由商保補(bǔ)償，避免重復(fù)。11.（單選）健康險(xiǎn)公司使用“生存鏈”模型預(yù)測(cè)客戶續(xù)保概率時(shí)，最重要的變量是：A.年齡?B.歷史理賠次數(shù)?C.保費(fèi)水平?D.渠道類型答案：B解析：理賠次數(shù)直接反映健康狀態(tài)與產(chǎn)品體驗(yàn)，對(duì)續(xù)保影響最大。12.（單選）根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》2025修訂草案，短期健康險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)范圍不得超過(guò)基準(zhǔn)費(fèi)率的：A.±10%?B.±20%?C.±30%?D.±50%答案：C解析：修訂草案新增“費(fèi)率浮動(dòng)上限30%”條款，防止惡性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。13.（單選）在健康險(xiǎn)欺詐檢測(cè)中，最能識(shí)別“掛床住院”的是：A.醫(yī)囑頻次異常?B.住院天數(shù)>30天?C.手術(shù)編碼缺失?D.出院帶藥量>30天答案：A解析：掛床住院通常醫(yī)囑頻次顯著低于正常住院，異常值易被抓取。14.（單選）“醫(yī)療通脹”對(duì)健康險(xiǎn)定價(jià)影響最大的部分是：A.管理費(fèi)用?B.傭金?C.預(yù)期賠付成本?D.稅收答案：C解析：醫(yī)療通脹直接推高預(yù)期賠付，占比超70%。15.（單選）以下哪項(xiàng)屬于健康險(xiǎn)“動(dòng)態(tài)定價(jià)”技術(shù)？A.階梯費(fèi)率?B.平準(zhǔn)保費(fèi)?C.一次性躉交?D.固定保額答案：A解析：階梯費(fèi)率根據(jù)年齡或理賠經(jīng)驗(yàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整，屬于動(dòng)態(tài)定價(jià)。16.（單選）某健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)置“30天等待期”，其目的是控制：A.逆選擇?B.道德風(fēng)險(xiǎn)?C.保險(xiǎn)欺詐?D.流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)答案：A解析：等待期防止帶病投保，降低逆選擇。17.（單選）在健康險(xiǎn)資產(chǎn)負(fù)債匹配中，久期缺口為負(fù)意味著：A.利率上升對(duì)凈資產(chǎn)有利?B.利率下降對(duì)凈資產(chǎn)有利?C.無(wú)影響?D.需增加權(quán)益投資答案：A解析：負(fù)缺口表示資產(chǎn)久期<負(fù)債久期，利率上升時(shí)負(fù)債下降更多，凈資產(chǎn)增加。18.（單選）“可穿戴設(shè)備+健康險(xiǎn)”模式中最難解決的合規(guī)問(wèn)題是：A.數(shù)據(jù)所有權(quán)?B.電池續(xù)航?C.設(shè)備成本?D.用戶界面答案：A解析：健康數(shù)據(jù)歸屬涉及隱私、跨境傳輸?shù)葟?fù)雜法規(guī)。19.（單選）健康險(xiǎn)公司使用“LASSO回歸”進(jìn)行變量篩選，其懲罰系數(shù)λ越大，模型：A.變量越多?B.變量越少?C.R2越高?D.過(guò)擬合越嚴(yán)重答案：B解析：λ增大，壓縮系數(shù)趨零，變量被剔除。20.（單選）“醫(yī)保目錄外藥品”納入商業(yè)健康險(xiǎn)責(zé)任前，保險(xiǎn)公司最優(yōu)先評(píng)估：A.藥品單價(jià)?B.臨床必要性?C.藥品廣告投入?D.生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模答案：B解析：臨床必要性決定未來(lái)賠付頻率與金額。21.（多選）以下哪些屬于健康險(xiǎn)“共?！蹦Ｊ降膬?yōu)勢(shì)？A.分散巨額風(fēng)險(xiǎn)?B.降低再保成本?C.提高談判話語(yǔ)權(quán)?D.減少監(jiān)管資本要求?E.消除逆選擇答案：A、B、C解析：共保通過(guò)多家公司聯(lián)合承保，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分散、規(guī)模采購(gòu)、降低再保費(fèi)用；但無(wú)法消除逆選擇，監(jiān)管資本按份額計(jì)提，未減少。22.（多選）健康險(xiǎn)公司建立“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制”（RAF）時(shí)，常用風(fēng)險(xiǎn)因子包括：A.年齡?B.性別?C.既往疾病診斷碼?D.收入?E.居住地區(qū)答案：A、B、C、E解析：收入不直接影響疾病風(fēng)險(xiǎn)，通常不納入RAF。23.（多選）以下哪些行為可能觸發(fā)健康險(xiǎn)“反洗錢”預(yù)警？A.躉交保費(fèi)100萬(wàn)元現(xiàn)金?B.投保后10日內(nèi)退保?C.投保人與被保險(xiǎn)人無(wú)親屬關(guān)系?D.境外醫(yī)療直付?E.使用第三方支付答案：A、B、C、D解析：大額現(xiàn)金、快速退保、非親屬投保、跨境支付均為可疑特征。24.（多選）“醫(yī)保DRG付費(fèi)”改革對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的間接影響有：A.住院天數(shù)縮短?B.醫(yī)保結(jié)余增加?C.醫(yī)院傾向外購(gòu)藥品?D.商保客戶結(jié)構(gòu)惡化?E.推動(dòng)特需醫(yī)療發(fā)展答案：A、C、E解析：DRG促使醫(yī)院控費(fèi)，縮短住院、外購(gòu)高價(jià)藥、發(fā)展特需，醫(yī)保結(jié)余未必增加；商保客戶結(jié)構(gòu)變化不確定。25.（多選）健康險(xiǎn)“智能核保”系統(tǒng)可能用到的算法有：A.隨機(jī)森林?B.XGBoost?C.卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)?D.關(guān)聯(lián)規(guī)則?E.蒙特卡洛模擬答案：A、B、C、D解析：蒙特卡洛用于資產(chǎn)負(fù)債或隨機(jī)情景，非核保主流算法。26.（多選）以下哪些屬于健康險(xiǎn)“健康管理服務(wù)”范疇？A.第二診療意見?B.慢病隨訪?C.基因檢測(cè)?D.健身會(huì)員?E.喪葬服務(wù)答案：A、B、C、D解析：?jiǎn)试岱?wù)屬壽險(xiǎn)附加，非健康險(xiǎn)健康管理。27.（多選）健康險(xiǎn)公司評(píng)估“醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)”質(zhì)量時(shí)，核心指標(biāo)有：A.30日再入院率?B.手術(shù)并發(fā)癥率?C.病例組合指數(shù)?D.患者滿意度?E.醫(yī)生論文數(shù)答案：A、B、C、D解析：論文數(shù)與醫(yī)療質(zhì)量無(wú)直接線性關(guān)系。28.（多選）“區(qū)塊鏈”在健康險(xiǎn)理賠中的應(yīng)用場(chǎng)景包括：A.發(fā)票真?zhèn)魏蓑?yàn)?B.理賠資料共享?C.智能合約自動(dòng)賠付?D.疾病預(yù)測(cè)?E.再保賬務(wù)清算答案：A、B、C、E解析：疾病預(yù)測(cè)依賴大數(shù)據(jù)算法，非區(qū)塊鏈核心功能。29.（多選）健康險(xiǎn)產(chǎn)品“保證續(xù)?！睏l款可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)有：A.逆選擇累積?B.利率風(fēng)險(xiǎn)?C.醫(yī)療通脹轉(zhuǎn)移?D.監(jiān)管資本增加?E.傭金下降答案：A、C、D解析：利率風(fēng)險(xiǎn)與保證續(xù)保無(wú)直接關(guān)聯(lián)，傭金水平取決于渠道策略。30.（多選）以下哪些屬于健康險(xiǎn)“團(tuán)體保單”特有的風(fēng)險(xiǎn)因素？A.人員流動(dòng)?B.企業(yè)財(cái)務(wù)狀況?C.團(tuán)體年齡結(jié)構(gòu)突變?D.個(gè)體告知義務(wù)弱化?E.家族病史答案：A、B、C、D解析：家族病史對(duì)團(tuán)體保單影響較小。31.（判斷）健康險(xiǎn)公司使用“無(wú)賠款優(yōu)待”（NCD）機(jī)制，可有效降低續(xù)保保費(fèi)，但可能違反《健康保險(xiǎn)管理辦法》關(guān)于費(fèi)率浮動(dòng)上限的規(guī)定。（?）答案：錯(cuò)解析：NCD屬于條款約定折扣，不視為費(fèi)率浮動(dòng)，不受30%上限限制。32.（判斷）“醫(yī)保目錄”內(nèi)藥品商業(yè)健康險(xiǎn)必須100%賠付。（?）答案：錯(cuò)解析：商保可設(shè)置免賠、比例自付、限額等，無(wú)需100%賠付。33.（判斷）健康險(xiǎn)公司可以通過(guò)“再保險(xiǎn)”將部分準(zhǔn)備金轉(zhuǎn)移，從而降低償付能力監(jiān)管要求。（?）答案：對(duì)解析：再保攤回降低凈自留責(zé)任，減少最低資本。34.（判斷）“可穿戴設(shè)備”采集的步數(shù)數(shù)據(jù)可直接作為理賠依據(jù)，無(wú)需人工審核。（?）答案：錯(cuò)解析：需滿足數(shù)據(jù)真實(shí)性、合法性、與保險(xiǎn)責(zé)任關(guān)聯(lián)性等要求，目前仍需人工或系統(tǒng)校驗(yàn)。35.（判斷）健康險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)時(shí)，使用“行業(yè)經(jīng)驗(yàn)生命表”即可，無(wú)需考慮地域差異。（?）答案：錯(cuò)解析：地域醫(yī)療水平、疾病譜、物價(jià)差異顯著，需調(diào)整。36.（判斷）“惠民?！碑a(chǎn)品允許帶病投保，因此無(wú)需設(shè)置等待期。（?）答案：錯(cuò)解析：多數(shù)惠民保對(duì)既往癥設(shè)置23個(gè)月等待期，防止帶病集中投保。37.（判斷）健康險(xiǎn)公司可以將客戶基因檢測(cè)數(shù)據(jù)用于二次營(yíng)銷，無(wú)需再次授權(quán)。（?）答案：錯(cuò)解析：需符合《個(gè)人信息保護(hù)法》第13條，敏感個(gè)人信息須單獨(dú)授權(quán)。38.（判斷）“長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)”必須提供保證續(xù)保至終身。（?）答案：錯(cuò)解析：可保證續(xù)保一定年限（如20年），非必須終身。39.（判斷）健康險(xiǎn)理賠調(diào)查中發(fā)現(xiàn)客戶投保前已確診肝癌，但告知為“乙肝病毒攜帶”，公司可解除合同并拒賠。（?）答案：對(duì)解析：故意未如實(shí)告知重大事實(shí)，違反最大誠(chéng)信原則。40.（判斷）健康險(xiǎn)公司使用“聯(lián)邦學(xué)習(xí)”技術(shù)可在不共享原始數(shù)據(jù)的前提下聯(lián)合建模。（?）答案：對(duì)解析：聯(lián)邦學(xué)習(xí)僅交換加密參數(shù)，原始數(shù)據(jù)不出本地。41.（填空）2025年起，個(gè)人稅優(yōu)健康險(xiǎn)稅前扣除限額為每月________元。答案：40042.（填空）健康險(xiǎn)公司使用“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系數(shù)”時(shí)，通常將標(biāo)準(zhǔn)人群系數(shù)設(shè)為________。答案：1.043.（填空）在健康險(xiǎn)精算模型中，________曲線用于描述不同年齡的醫(yī)療費(fèi)用分布。答案：Aging44.（填空）“醫(yī)保DRG”支付中，權(quán)重小于1的組表示該組成本________全國(guó)平均水平。答案：低于45.（填空）健康險(xiǎn)公司評(píng)估醫(yī)院欺詐風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，常用的統(tǒng)計(jì)分布為________分布，用于描述罕見事件。答案：泊松46.（填空）健康險(xiǎn)“免賠額”條款中，若設(shè)置“絕對(duì)免賠額1000元”，則一次住院花費(fèi)8000元，賠付金額為________元。答案：700047.（填空）健康險(xiǎn)“等待期”通常從________之日起算。答案：合同生效或復(fù)效48.（填空）健康險(xiǎn)公司使用“機(jī)器學(xué)習(xí)”進(jìn)行欺詐檢測(cè)時(shí)，常用________指標(biāo)評(píng)估模型區(qū)分度。答案：AUC（或ROC曲線下面積）49.（填空）“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”中，失能等級(jí)分為________級(jí)。答案：6（國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T371032018）50.（填空）健康險(xiǎn)公司償付能力監(jiān)管指標(biāo)中，核心償付能力充足率不得低于________%。答案：5051.（簡(jiǎn)答）說(shuō)明健康險(xiǎn)“動(dòng)態(tài)定價(jià)”與傳統(tǒng)平準(zhǔn)保費(fèi)模式的差異，并給出兩種動(dòng)態(tài)定價(jià)的具體實(shí)現(xiàn)方式。答案：動(dòng)態(tài)定價(jià)指保費(fèi)隨風(fēng)險(xiǎn)變化實(shí)時(shí)或定期調(diào)整，與傳統(tǒng)平準(zhǔn)保費(fèi)（保費(fèi)固定）相比，能更好匹配成本、抑制逆選擇。實(shí)現(xiàn)方式：①階梯費(fèi)率，按年齡波段或續(xù)保年度調(diào)整；②經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率，根據(jù)前一年度團(tuán)體賠付率每年調(diào)整，浮動(dòng)上限30%。52.（簡(jiǎn)答）列舉健康險(xiǎn)公司使用“可穿戴設(shè)備”數(shù)據(jù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的三個(gè)關(guān)鍵步驟，并指出各步驟的合規(guī)要點(diǎn)。答案：步驟：①數(shù)據(jù)采集，需用戶明示同意并告知目的；②數(shù)據(jù)清洗，剔除異常值，確保完整性與準(zhǔn)確性；③模型應(yīng)用，將步數(shù)、心率等轉(zhuǎn)換為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，用于保費(fèi)折扣或健康干預(yù)。合規(guī)要點(diǎn)：遵循最小必要原則、加密存儲(chǔ)、敏感數(shù)據(jù)境內(nèi)存儲(chǔ)、用戶可隨時(shí)撤回授權(quán)。53.（簡(jiǎn)答）解釋“醫(yī)保DRG付費(fèi)”改革如何影響商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付成本，并提出商保公司的兩條應(yīng)對(duì)策略。答案：DRG促使醫(yī)院壓縮住院日與費(fèi)用，可能將部分成本轉(zhuǎn)嫁給商保（如外購(gòu)藥、特需病房），導(dǎo)致商保賠付上升。策略：①建立特藥責(zé)任+外購(gòu)藥清單，提前鎖定價(jià)格；②與醫(yī)院簽訂“價(jià)值導(dǎo)向”協(xié)議，按DRG結(jié)余分享，降低過(guò)度醫(yī)療。54.（簡(jiǎn)答）闡述健康險(xiǎn)“保證續(xù)?！睏l款對(duì)準(zhǔn)備金評(píng)估的影響，并給出精算處理方法。答案：保證續(xù)保使公司承擔(dān)未來(lái)不可撤銷風(fēng)險(xiǎn)，需計(jì)提更高長(zhǎng)期負(fù)債。精算處理：使用隨機(jī)準(zhǔn)備金模型，考慮醫(yī)療通脹、逆選擇、退保率，采用多情景蒙特卡洛模擬，貼現(xiàn)率使用無(wú)風(fēng)險(xiǎn)利率+流動(dòng)性溢價(jià)，并設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)邊際。55.（簡(jiǎn)答）說(shuō)明健康險(xiǎn)欺詐檢測(cè)中“無(wú)監(jiān)督學(xué)習(xí)”的應(yīng)用場(chǎng)景，并給出一種算法及其優(yōu)劣。答案：場(chǎng)景：缺乏標(biāo)注數(shù)據(jù)時(shí)識(shí)別異常理賠。算法：IsolationForest，通過(guò)隨機(jī)切分孤立異常點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：無(wú)需標(biāo)簽、速度快；缺點(diǎn)：對(duì)高維稀疏數(shù)據(jù)敏感，可能誤報(bào)小額異常。56.（案例分析）閱讀材料并回答問(wèn)題：材料：2025年3月，某健康險(xiǎn)公司推出“青春?！卑偃f(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，保證續(xù)保20年，首年保費(fèi)300元，保額200萬(wàn)元，免賠額1萬(wàn)元，承諾續(xù)保不因理賠拒保，但費(fèi)率可按“賠付率>85%且行業(yè)平均>80%”上浮，上限30%。投保人為25歲男性A，2025年7月因急性心梗住院，總費(fèi)用28萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷12萬(wàn)元，剩余16萬(wàn)元。公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)A投保時(shí)告知“無(wú)高血壓”，但醫(yī)院記錄投保前3個(gè)月已確診高血壓2級(jí)。問(wèn)題：（1）公司能否解除合同？（2）若不能，應(yīng)如何賠付？（3）2026年費(fèi)率調(diào)整是否受影響？答案：（1）不能解除。保證續(xù)保20年條款約定“不因理賠或健康狀況變化拒?！?，但公司可依據(jù)告知義務(wù)瑕疵主張部分免責(zé)。（2）適用“比例賠付”原則，高血壓與心梗存在部分因果關(guān)系，精算師核定因果參與度30%，故對(duì)剩余16萬(wàn)元按70%賠付，即11.2萬(wàn)元。（3）2026年費(fèi)率調(diào)整需滿足“賠付率>85%且行業(yè)平均>80%”，本案單個(gè)案件對(duì)整體賠付率影響有限，若整體賠付率未達(dá)閾值，費(fèi)率不上浮。57.（案例分析）材料：某團(tuán)體健康險(xiǎn)保單覆蓋1萬(wàn)名員工，2024年實(shí)際賠付率98%，公司決定2025年引入“二次診療+慢病管理”服務(wù)，預(yù)計(jì)慢病管理可降低10%賠付成本，二次診療可降低3%不必要手術(shù)。2024年總保費(fèi)5000萬(wàn)元，賠付4900萬(wàn)元，固定成本300萬(wàn)元。問(wèn)題：（1）計(jì)算引入服務(wù)后的預(yù)期賠付率；（2）若公司希望將賠付率降至80%，需至少干預(yù)多少萬(wàn)元賠付？（3）給出兩項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致干預(yù)效果不達(dá)預(yù)期的情形。答案：（1）原賠付4900萬(wàn)元，干預(yù)后賠付=4900×(110%)×(13%)=4900×0.9×0.97=4277.7萬(wàn)元，預(yù)期賠付率=4277.7/(5000+300)=80.7%。（2）目標(biāo)賠付率80%，即總賠付≤(5000+300)×80%=4240萬(wàn)元，需干預(yù)≥49004240=660萬(wàn)元。（3）風(fēng)險(xiǎn)：①員工參與度<50%，慢病管理效果打折；②醫(yī)院合作度低，二次診療意見不被采納，手術(shù)率未降。58.（案例分析）材料：2025年，某再保公司對(duì)超賠合約設(shè)置“險(xiǎn)位限額200萬(wàn)元，免賠額50萬(wàn)元，賠付比例90%”，原保險(xiǎn)人自留額為50萬(wàn)元。一次重大車禍導(dǎo)致同一保單5人受傷，分別花費(fèi)40萬(wàn)、60萬(wàn)、120萬(wàn)、180萬(wàn)、220萬(wàn)元。問(wèn)題：（1）計(jì)算再保人總攤回金額；（2）原保險(xiǎn)人累計(jì)凈自留；（3）若合約改為“累計(jì)超賠500萬(wàn)元”，再保人攤回有何變化？答案：（1）險(xiǎn)位超賠：每人獨(dú)立計(jì)算，超過(guò)50萬(wàn)元部分由再保按90%攤回。40萬(wàn)：0；60萬(wàn)：(6050)×90%=9萬(wàn)；120萬(wàn)：(12050)×90%=63萬(wàn)；180萬(wàn)：(18050)×90%=117萬(wàn)；220萬(wàn)：限額200萬(wàn)，(20050)×90%=135萬(wàn)；再?？倲偦?9+63+117+135=324萬(wàn)元。（2）原保險(xiǎn)人凈自留=總賠付620萬(wàn)324萬(wàn)=296萬(wàn)元。（3）累計(jì)超賠500萬(wàn)元：總賠付620萬(wàn)元，超過(guò)500萬(wàn)元部分為120萬(wàn)元，再保攤回120×90%=108萬(wàn)元，較險(xiǎn)位超賠減少216萬(wàn)元。59.（案例分析）材料：某健康險(xiǎn)公司使用XGBoost模型預(yù)測(cè)次年理賠金額，特征包括年齡、性別、既往理賠、體檢指標(biāo)等，AUC=0.86，但SHAP分析顯示“既往理賠”貢獻(xiàn)度超過(guò)50%，引發(fā)監(jiān)管關(guān)注“算法歧視”。問(wèn)題：（1）解釋為何高貢獻(xiàn)度引發(fā)歧視爭(zhēng)議；（2）給出兩種技術(shù)緩解方案；（3）說(shuō)明如何向監(jiān)管解釋模型公平性。答案：（1）既往理賠高權(quán)重可能系統(tǒng)性地提高有真實(shí)需求人群的保費(fèi)，構(gòu)成對(duì)病患的間接歧視。（2）方案：①對(duì)“既往理賠”特征設(shè)置上限貢獻(xiàn)度，強(qiáng)制分散權(quán)重；②引入對(duì)抗網(wǎng)絡(luò)，在模型訓(xùn)練階段加入公平性約束，使不同病患群體預(yù)測(cè)誤差均衡。（3）向監(jiān)管提交“群體公平性報(bào)告”，展示不同疾