演講人：日期:內(nèi)科高血壓急癥處理指南目錄CATALOGUE01概述與定義02診斷與評(píng)估03急性期處理原則04藥物治療方案05特殊情況管理06隨訪與預(yù)防PART01概述與定義高血壓急癥定義為收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg，并伴隨新發(fā)或進(jìn)行性心、腦、腎、視網(wǎng)膜等靶器官功能障礙，需立即降壓以阻止不可逆損傷。血壓急劇升高伴靶器官損害亞急癥雖血壓顯著升高但無(wú)靶器官損害表現(xiàn)，可通過口服藥物逐步控制，而急癥需靜脈用藥快速降壓（1小時(shí)內(nèi)降低20-25%）。與高血壓亞急癥的區(qū)別全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、微血栓形成及缺血-再灌注損傷，引發(fā)惡性循環(huán)，需阻斷此過程以保護(hù)器官功能。病理生理機(jī)制高血壓急癥基本概念長(zhǎng)期未規(guī)范治療的高血壓患者因應(yīng)激、停藥或感染等因素誘發(fā)血壓驟升，占急癥病例的60%以上。原發(fā)性高血壓失控如嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動(dòng)脈狹窄、子癇前期等疾病引起的血壓急劇波動(dòng)，需針對(duì)病因治療。繼發(fā)性高血壓急性發(fā)作合并糖尿病、慢性腎病、動(dòng)脈粥樣硬化的老年患者，以及妊娠期婦女或既往有高血壓危象病史者風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。高危人群特征常見病因與高危人群腦血管急癥如急性主動(dòng)脈夾層（撕裂樣胸痛）、急性左心衰（肺水腫）或心肌梗死，降壓目標(biāo)需依據(jù)具體病種調(diào)整（如夾層需降至<120/80mmHg）。心血管急癥腎性急癥表現(xiàn)為血肌酐驟升、少尿或顯微鏡下血尿，提示腎小球動(dòng)脈纖維素樣壞死，需避免腎灌注壓過低加重?fù)p傷。包括高血壓腦?。^痛、意識(shí)障礙）、腦出血（局灶神經(jīng)體征）及缺血性卒中，需通過影像學(xué)明確類型后差異化降壓。臨床分類標(biāo)準(zhǔn)PART02診斷與評(píng)估血壓測(cè)量與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)患者需靜坐休息至少5分鐘，測(cè)量時(shí)保持手臂與心臟平齊，使用經(jīng)過校準(zhǔn)的血壓計(jì)，避免咖啡因或運(yùn)動(dòng)后立即測(cè)量，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量流程根據(jù)收縮壓和舒張壓數(shù)值分為1級(jí)（輕度）、2級(jí)（中度）、3級(jí)（重度）高血壓，需結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷是否為急癥（如血壓驟升伴靶器官損害）。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)定義對(duì)于疑似白大衣高血壓或隱匿性高血壓患者，建議24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以評(píng)估全天血壓波動(dòng)及夜間血壓負(fù)荷情況。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)意義靶器官損害評(píng)估要點(diǎn)心血管系統(tǒng)評(píng)估重點(diǎn)排查急性左心衰竭、主動(dòng)脈夾層或心肌缺血表現(xiàn)，如胸痛、呼吸困難、心電圖ST-T改變及心肌酶譜異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查檢測(cè)血肌酐、尿素氮及尿蛋白定量，觀察尿量變化，判斷是否存在急性腎損傷或慢性腎病急性加重。評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)及病理反射，通過頭顱CT/MRI排除腦出血、高血壓腦病或腦梗死等急癥。腎臟功能監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目胸部X線或CT用于排查肺水腫、主動(dòng)脈夾層；超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心室肥厚、舒張功能及心包積液情況。影像學(xué)選擇鑒別診斷要點(diǎn)需與嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、子癇等疾病區(qū)分，結(jié)合病史、體征及特異性檢查結(jié)果綜合判斷。包括血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、血脂、血糖及凝血功能，必要時(shí)檢測(cè)兒茶酚胺、腎素-血管緊張素水平以排除繼發(fā)性高血壓。輔助檢查與鑒別診斷PART03急性期處理原則初始血壓控制目標(biāo)分階段降壓策略根據(jù)患者靶器官損害程度制定個(gè)體化目標(biāo)，優(yōu)先將血壓降至安全范圍（如平均動(dòng)脈壓降低20%-25%），避免短期內(nèi)血壓驟降導(dǎo)致灌注不足。靶器官保護(hù)重點(diǎn)合并腦卒中或主動(dòng)脈夾層者需更嚴(yán)格控制血壓，而腎功能不全患者需平衡降壓速度與腎臟血流維持。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制通過持續(xù)監(jiān)測(cè)臨床癥狀和血壓波動(dòng)，逐步調(diào)整降壓幅度，確保重要器官功能穩(wěn)定。適用于危重患者，通過橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈置管實(shí)時(shí)獲取血壓波形，精準(zhǔn)反映收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓變化。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法采用體積鉗法或光電技術(shù)，實(shí)現(xiàn)每搏血壓測(cè)量，尤其適用于需頻繁調(diào)整藥物的患者。無(wú)創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，輔助判斷容量狀態(tài)及心臟前負(fù)荷。中心靜脈壓評(píng)估快速藥物干預(yù)策略靜脈降壓藥物選擇硝普鈉、尼卡地平或?yàn)趵貭柕褥o脈制劑可快速起效，需根據(jù)患者并發(fā)癥（如冠心病、腎功能不全）調(diào)整藥物類型。聯(lián)合用藥方案對(duì)頑固性高血壓可聯(lián)用不同機(jī)制藥物（如α+β受體阻滯劑與血管擴(kuò)張劑），協(xié)同增強(qiáng)降壓效果。給藥途徑與劑量滴定優(yōu)先選擇靜脈泵入方式，初始小劑量給藥并逐步遞增，避免低血壓或反射性心動(dòng)過速等不良反應(yīng)。PART04藥物治療方案首選藥物選擇與應(yīng)用如尼卡地平或氯維地平，適用于多數(shù)高血壓急癥患者，通過快速擴(kuò)張外周動(dòng)脈血管降低血壓，尤其適用于合并冠心病或腎功能不全者。需密切監(jiān)測(cè)心率及血壓波動(dòng)，避免低血壓風(fēng)險(xiǎn)。靜脈用鈣通道阻滯劑作為強(qiáng)效降壓藥物，適用于主動(dòng)脈夾層或急性心力衰竭患者。需避光輸注，并監(jiān)測(cè)氰化物中毒癥狀（如惡心、意識(shí)模糊），連續(xù)使用不超過72小時(shí)。血管擴(kuò)張劑（硝普鈉）兼具α和β阻滯作用，適用于妊娠高血壓或交感神經(jīng)亢進(jìn)患者。需警惕支氣管痙攣及心動(dòng)過緩，禁用于急性心衰未控制者。β受體阻滯劑（拉貝洛爾）010203劑量調(diào)整與滴定原則動(dòng)態(tài)評(píng)估與調(diào)整每5-15分鐘監(jiān)測(cè)血壓一次，結(jié)合臨床癥狀（如頭痛緩解、尿量改善）調(diào)整輸注速度，合并腦卒中者需更謹(jǐn)慎控制降壓速度。階梯式降壓策略首小時(shí)降壓幅度不超過初始血壓的25%，隨后2-6小時(shí)內(nèi)逐步降至安全范圍（通常160/100mmHg以下），避免過快降壓導(dǎo)致器官灌注不足。個(gè)體化初始劑量根據(jù)基線血壓及靶器官損害程度選擇初始劑量，如尼卡地平從5mg/h起始，每15分鐘遞增2.5mg/h，直至目標(biāo)血壓。老年或低體重患者需減半起始量。低血壓與器官缺血常見于硝普鈉或肼屈嗪使用期間，可聯(lián)用β受體阻滯劑控制心率，但需排除血容量不足因素。反射性心動(dòng)過速藥物特異性毒性硝普鈉長(zhǎng)期使用需監(jiān)測(cè)硫氰酸鹽水平（>50mg/dL需停藥），尼卡地平可能導(dǎo)致牙齦增生或肝功能異常，需定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。立即停用降壓藥并抬高下肢，快速輸注生理鹽水?dāng)U容。若無(wú)效，可靜脈給予小劑量血管收縮藥（如去甲腎上腺素）。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理PART05特殊情況管理妊娠期高血壓急癥處理推薦使用拉貝洛爾或肼屈嗪靜脈給藥，避免使用ACEI/ARB類致畸藥物，降壓目標(biāo)為收縮壓140-160mmHg、舒張壓90-110mmHg，防止胎盤灌注不足。優(yōu)先靜脈降壓藥物選擇對(duì)于收縮壓≥160mmHg或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，需立即靜脈輸注硫酸鎂（負(fù)荷量4-6g，維持量1-2g/h），同時(shí)密切監(jiān)測(cè)膝反射、呼吸頻率及尿量。硫酸鎂預(yù)防子癇發(fā)作產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)仍需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，約30%患者會(huì)發(fā)生產(chǎn)后子癇，建議出院后每周隨訪直至血壓穩(wěn)定。產(chǎn)后血壓監(jiān)測(cè)延續(xù)需聯(lián)合產(chǎn)科、新生兒科及重癥醫(yī)學(xué)科共同制定終止妊娠時(shí)機(jī)，重度子癇前期患者若孕周≥34周應(yīng)考慮終止妊娠，同時(shí)做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理02040103腦血管事件相關(guān)處理腦出血患者的降壓策略在收縮壓>220mmHg時(shí)啟動(dòng)階梯式降壓，首小時(shí)降幅不超過25%，目標(biāo)血壓為160/90mmHg，優(yōu)選尼卡地平或?yàn)趵貭柕炔挥绊戯B內(nèi)壓的藥物。缺血性卒中溶栓前血壓控制擬行靜脈溶栓者需將血壓嚴(yán)格控制在<185/110mmHg，可選用拉貝洛爾每10-15分鐘靜脈推注，若無(wú)效改用尼卡地平持續(xù)泵入。可逆性腦血管收縮綜合征處理這類患者需避免過度降壓，維持收縮壓在140-160mmHg范圍，同時(shí)使用尼莫地平靜脈泵入（1-2mg/h）緩解血管痙攣。自主神經(jīng)功能紊亂監(jiān)測(cè)急性腦血管事件后常出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)，需進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，區(qū)分真性高血壓與庫(kù)欣反射。冠心病合并高血壓對(duì)策急性冠脈綜合征血壓管理目標(biāo)為逐步降至<140/90mmHg，優(yōu)先選用β受體阻滯劑（如美托洛爾靜脈推注）聯(lián)合硝酸甘油靜脈泵入，避免單純使用強(qiáng)效降壓藥導(dǎo)致冠脈竊血。01主動(dòng)脈夾層緊急處理需在20分鐘內(nèi)將收縮壓降至100-120mmHg，心率控制在60次/分以下，首選艾司洛爾聯(lián)合硝普鈉方案，同時(shí)完善急診影像學(xué)評(píng)估分型。02心力衰竭伴高血壓優(yōu)化治療在利尿劑基礎(chǔ)上加用硝酸酯類減輕前負(fù)荷，ARNI類藥物可替代ACEI/ARB實(shí)現(xiàn)雙重降壓，監(jiān)測(cè)BNP變化調(diào)整治療方案。03藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)防范避免非甾體抗炎藥影響降壓效果，他汀類藥物與鈣拮抗劑聯(lián)用時(shí)需監(jiān)測(cè)肌酸激酶，β阻滯劑與維拉帕米聯(lián)用警惕心動(dòng)過緩。04PART06隨訪與預(yù)防個(gè)體化降壓目標(biāo)根據(jù)患者合并癥（如糖尿病、慢性腎病等）制定差異化血壓控制標(biāo)準(zhǔn)，一般建議將收縮壓維持在120-130mmHg，舒張壓控制在80mmHg以下，但需結(jié)合臨床評(píng)估調(diào)整。血壓長(zhǎng)期控制目標(biāo)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)推薦使用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估治療效果，尤其關(guān)注夜間血壓波動(dòng)，避免晨峰高血壓導(dǎo)致心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。藥物調(diào)整策略若血壓未達(dá)標(biāo)，需逐步調(diào)整降壓方案，優(yōu)先考慮聯(lián)合用藥（如ACEI+CCB或ARB+利尿劑），同時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能及電解質(zhì)平衡。每日鈉攝入量限制在2-3g，增加富含鉀的食物（如香蕉、菠菜），減少加工食品攝入，以降低血管張力及水鈉潴留風(fēng)險(xiǎn)。生活方式干預(yù)措施低鹽高鉀飲食每周至少150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），可降低外周血管阻力，改善內(nèi)皮功能，但需避免劇烈運(yùn)動(dòng)引發(fā)血壓驟升。規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)嚴(yán)格戒煙并限制酒精攝入（男性≤25g/日，女性≤15g/日），體重指數(shù)（BMI）建議控制在18.5-24kg/m2，腰圍男性<90cm、女性<85cm。戒煙限酒與減重定