放射科肺部CT影像報告解讀演講人：日期:目錄CATALOGUE02常見掃描技術(shù)規(guī)范03核心病變影像特征04診斷報告書寫框架05危急征象快速識別06典型病例解析路徑01肺部CT基礎(chǔ)解剖01肺部CT基礎(chǔ)解剖PART支氣管樹分段標準主支氣管分叉結(jié)構(gòu)氣管在胸骨角水平分為左右主支氣管，右主支氣管較粗短且走行陡直，左主支氣管細長且傾斜角度大，此解剖特點與異物誤吸風險直接相關(guān)。01葉支氣管分支模式右肺上葉支氣管在右主支氣管外側(cè)壁呈直角分出，中葉支氣管向前下走行，下葉支氣管向后延續(xù)；左肺上葉支氣管分為舌支和固有段支氣管，下葉支氣管分支方式與右側(cè)相似但缺少中葉結(jié)構(gòu)。段支氣管命名體系采用國際通用的Jackson-Huber分段法，右肺10段（上葉3段、中葉2段、下葉5段），左肺8-10段（上葉4-5段、下葉4-5段），各段支氣管均有特定的軸向走行特征。亞段支氣管變異次級肺小葉水平的亞段支氣管存在約35%的解剖變異率，常見于右肺中葉內(nèi)側(cè)段和左肺上葉前段，需結(jié)合多平面重建技術(shù)準確識別。020304肺葉與肺段劃分右肺斜裂起自第4胸椎水平斜向前下方至膈肌，水平裂平第4肋軟骨水平；左肺斜裂較右側(cè)更陡直，這些葉間裂在HRCT上表現(xiàn)為無血管透亮帶。葉間裂識別標志上葉尖段（S1）位于肺尖部，前段（S3）與前胸壁相鄰；下葉背段（S6）總是指向脊柱方向，基底段（S7-10）占據(jù)膈肌上方大部分空間，需結(jié)合支氣管走行和血管分布綜合判斷。肺段立體定位方法右肺中葉內(nèi)側(cè)段（S5）與外側(cè)段（S4）分界有時不明顯；左肺上葉舌段相當于右肺中葉，其段間靜脈走行是重要分界標志。特殊段變異處理采用薄層CT（層厚≤1mm）配合容積再現(xiàn)（VR）技術(shù)可立體顯示各肺段空間關(guān)系，對精準定位病變和手術(shù)規(guī)劃至關(guān)重要。肺段三維重建技術(shù)血管與淋巴分布右肺動脈在右上葉支氣管前方向外走行，左肺動脈跨過左主支氣管形成"肺動脈弓"，各段動脈均伴行于同名支氣管，但下葉背段動脈常提前分出。肺動脈分支規(guī)律肺靜脈走行獨立于支氣管樹，上肺靜脈收集上葉和中葉（舌葉）血流，下肺靜脈引流下葉血液，段間靜脈是肺段劃分的重要標志。肺靜脈引流特點支氣管動脈多起自降主動脈，右側(cè)常見1-2支，左側(cè)2-4支，在咯血患者中需重點評估其增粗和畸形情況。支氣管動脈變異胸內(nèi)淋巴結(jié)分為14組，其中第7組（隆突下）和第10組（肺門）最常受累，淋巴管主要沿支氣管血管束分布，癌轉(zhuǎn)移時可見小葉間隔增厚和胸膜凹陷征。淋巴引流路徑02常見掃描技術(shù)規(guī)范PART高分辨率薄層掃描技術(shù)參數(shù)優(yōu)化采用1mm以下層厚掃描，結(jié)合高空間分辨率算法，可清晰顯示肺小葉間隔、支氣管壁及微小結(jié)節(jié)等細微結(jié)構(gòu)，顯著提高早期肺間質(zhì)病變檢出率。臨床應(yīng)用價值適用于肺纖維化、塵肺等彌漫性肺疾病的診斷，對磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）的形態(tài)學(xué)評估具有不可替代的優(yōu)勢，可輔助鑒別良惡性病變。輻射劑量控制需在保證圖像質(zhì)量前提下優(yōu)化管電流和電壓，采用迭代重建技術(shù)降低噪聲，確保符合ALARA（合理最低）原則?？v隔及肺門淋巴結(jié)分析增強后淋巴結(jié)壞死、環(huán)形強化等表現(xiàn)有助于判斷轉(zhuǎn)移性或炎性淋巴結(jié)，為分期提供依據(jù)。血管性病變評估通過靜脈注射碘對比劑，明確肺動脈栓塞、肺動靜脈畸形等血管異常，動態(tài)觀察對比劑充盈缺損或異常分流。腫瘤性病變鑒別增強掃描可顯示病灶血供特征，如肺癌的“快進快出”強化模式，與結(jié)核球的延遲強化形成對比，輔助定性診斷。增強掃描適應(yīng)癥氣道樹可視化結(jié)合MIP（最大密度投影）技術(shù)精準標記結(jié)節(jié)空間位置，輔助胸腔鏡手術(shù)或穿刺活檢，減少操作風險。肺結(jié)節(jié)定位導(dǎo)航血管畸形手術(shù)模擬利用CTA三維重建技術(shù)預(yù)演手術(shù)方案，評估畸形血管與周圍組織的解剖關(guān)系，提升手術(shù)安全性。通過MPR（多平面重組）及VR（容積再現(xiàn)）技術(shù)立體展示氣管-支氣管狹窄、變異或外壓性改變，指導(dǎo)介入治療路徑規(guī)劃。三維重建應(yīng)用場景03核心病變影像特征PART磨玻璃影與實變鑒別密度差異磨玻璃影表現(xiàn)為肺組織密度輕度增高，但仍可分辨血管和支氣管結(jié)構(gòu)；實變則呈均勻高密度，完全掩蓋肺內(nèi)正常結(jié)構(gòu)，需結(jié)合增強掃描判斷血供情況。動態(tài)變化磨玻璃影可能隨病情進展演變?yōu)閷嵶儯ㄈ绮《拘苑窝讗夯鴮嵶兾蘸罂蓺埩裟ゲＡв?，需結(jié)合臨床病程綜合分析。病理基礎(chǔ)磨玻璃影常見于肺泡部分充填（如炎癥早期、間質(zhì)纖維化或腫瘤浸潤），實變多提示肺泡完全實變（如大葉性肺炎、肺水腫或腫瘤占位）。結(jié)節(jié)良惡性征象分析形態(tài)學(xué)特征良性結(jié)節(jié)多呈光滑圓形、邊緣清晰，可見鈣化或脂肪密度；惡性結(jié)節(jié)常呈分葉狀、毛刺征、胸膜凹陷征，并伴血管集束征。內(nèi)部結(jié)構(gòu)良性結(jié)節(jié)可見層狀鈣化或脂肪成分；惡性結(jié)節(jié)可能出現(xiàn)空泡征、支氣管充氣征或壞死區(qū)，增強掃描呈不均勻強化。生長速度評估通過隨訪CT對比，良性結(jié)節(jié)生長緩慢（如錯構(gòu)瘤），惡性結(jié)節(jié)體積倍增時間通常較短（如腺癌），需結(jié)合PET-CT代謝活性輔助判斷。間質(zhì)性改變識別要點網(wǎng)格影與蜂窩肺網(wǎng)格影提示小葉間隔增厚（如肺水腫或淋巴管炎），蜂窩肺為終末期肺纖維化特征，需鑒別特發(fā)性肺纖維化與結(jié)締組織病相關(guān)病變。牽拉性支氣管擴張上肺野為主可能提示過敏性肺炎，下肺野為主常見于尋常型間質(zhì)性肺炎，彌漫性分布需考慮肺泡蛋白沉積癥或藥物性肺損傷。間質(zhì)纖維化導(dǎo)致支氣管扭曲擴張，多見于肺基底段，需與慢性支氣管炎所致的柱狀擴張區(qū)分。磨玻璃樣變分布04診斷報告書寫框架PART病變定位與范圍明確描述病變的解剖位置（如肺葉、肺段）及累及范圍，需標注是否侵犯胸膜、縱隔或鄰近血管，為臨床分期提供依據(jù)。形態(tài)學(xué)特征分析詳細記錄病灶的形態(tài)（結(jié)節(jié)、腫塊、磨玻璃影等）、邊緣特征（分葉、毛刺、光滑）及內(nèi)部結(jié)構(gòu)（鈣化、空洞、支氣管充氣征），結(jié)合惡性概率模型評估風險。密度與強化特點量化測量病灶的CT值（HU），動態(tài)增強掃描需描述強化程度（輕度/顯著）及模式（均勻/環(huán)形），輔助鑒別炎癥、腫瘤或血管性病變。伴隨征象評估系統(tǒng)分析淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、肺不張等伴隨表現(xiàn)，并關(guān)聯(lián)原發(fā)病變的可能病理機制。結(jié)構(gòu)化描述要素術(shù)語標準化規(guī)范采用“磨玻璃密度影”“實性結(jié)節(jié)”“部分實性結(jié)節(jié)”等標準化術(shù)語，避免“陰影”“斑點”等模糊表述，確保報告可被多學(xué)科團隊準確理解。對病灶大小使用毫米級測量（如“8mm×6mm”），避免“黃豆大小”等非標準類比；強化程度需參照周圍組織（如“與肌肉相比呈等/低/高信號”）。嚴格遵循Lung-RADS或TI-RADS等分級標準，明確標注類別（如Lung-RADS4B）及對應(yīng)的臨床處理建議，減少歧義。對難以定性的病變應(yīng)使用“傾向良性/惡性”“不除外轉(zhuǎn)移”等分級表述，避免絕對化結(jié)論，同時建議進一步檢查（如PET-CT或穿刺活檢）。國際通用詞匯（如Fleischner指南）定量描述規(guī)范分級與分類系統(tǒng)不確定性的表述對典型病變（如鈣化肉芽腫、單純性囊腫）直接給出確定性診斷，并注明無需隨訪或治療的依據(jù)，減輕臨床醫(yī)師決策負擔。明確診斷類對低風險結(jié)節(jié)（如≤6mm的純磨玻璃影），依據(jù)指南建議“6-12個月后低劑量CT復(fù)查”，并注明隨訪間隔的循證依據(jù)（如FleischnerSociety標準）。隨訪觀察類對高度懷疑惡性腫瘤的病變（如分葉狀實性結(jié)節(jié)伴胸膜牽拉），建議“臨床高度懷疑肺癌，推薦多學(xué)科會診或病理確認”，同時列出鑒別診斷（如結(jié)核球）。傾向性診斷類010302結(jié)論分級建議對危及生命的發(fā)現(xiàn)（如大面積肺栓塞、張力性氣胸），需在報告首部用醒目字體標注“危急值”，并立即電話通知臨床團隊，確保及時干預(yù)。緊急提示類0405危急征象快速識別PARTCT肺動脈造影（CTPA）可見肺動脈主干或分支內(nèi)低密度充盈缺損，呈“軌道征”或完全截斷，提示血栓形成。需結(jié)合D-二聚體升高及臨床癥狀（如突發(fā)呼吸困難、胸痛）綜合判斷。肺動脈栓塞征象肺動脈充盈缺損肺窗顯示區(qū)域性密度不均，高灌注區(qū)與低灌注區(qū)交錯分布，反映血流重新分配。需與慢性肺疾病鑒別，急性期常伴肺動脈高壓征象（如右心室擴大）。馬賽克灌注征軸位圖像顯示右心室橫徑大于左心室（RV/LV>1），室間隔左移，下腔靜脈擴張，提示急性右心功能不全，屬于高危PE特征。右心負荷加重張力性氣胸表現(xiàn)縱隔移位患側(cè)胸腔壓力增高導(dǎo)致縱隔結(jié)構(gòu)（氣管、心臟）向?qū)?cè)顯著移位，嚴重時可壓迫對側(cè)肺組織，需緊急胸腔減壓處理?；紓?cè)肺完全壓縮肺組織被氣體壓縮至肺門區(qū)呈致密團塊狀，胸膜腔內(nèi)無肺紋理，常伴肋間隙增寬、膈肌下移等胸廓擴張表現(xiàn)。皮下氣腫或縱隔氣腫氣體沿支氣管血管鞘進入縱隔或突破壁層胸膜形成頸部/胸壁皮下氣腫，提示肺泡-胸膜屏障嚴重破壞。支氣管動脈增粗迂曲出血肺葉可見磨玻璃樣密度增高影內(nèi)伴支氣管充氣征，動態(tài)掃描可見對比劑外滲，此為活動性出血的直接證據(jù)。肺實質(zhì)滲漏征支氣管內(nèi)血凝塊受累支氣管腔內(nèi)見高密度鑄型影，遠端可伴肺不張，需結(jié)合支氣管鏡確定出血具體來源（如結(jié)核空洞、腫瘤血管破裂）。薄層增強CT顯示病變區(qū)域支氣管動脈直徑>2mm，呈瘤樣擴張或與肺動脈異常交通，提示責任血管，可為介入栓塞提供靶點?；顒有源罂┭ㄎ?6典型病例解析路徑PART03肺癌多期演變分析02實性結(jié)節(jié)動態(tài)演變規(guī)律穩(wěn)定期結(jié)節(jié)需監(jiān)測大小與密度變化，若短期內(nèi)體積倍增或出現(xiàn)毛刺、胸膜牽拉等征象，提示惡性可能；部分炎性結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為“一過性增大”后吸收?；旌厦芏冉Y(jié)節(jié)鑒別要點分析實性成分占比、內(nèi)部空泡征及支氣管充氣征，惡性病變常表現(xiàn)為不均勻強化，而結(jié)核球多伴鈣化或衛(wèi)星灶。01磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）進展特征早期表現(xiàn)為純磨玻璃影，隨病變進展可出現(xiàn)實性成分增多、邊界模糊或分葉狀改變，需結(jié)合病灶密度變化及周圍血管集束征綜合評估惡性風險。感染性病變動態(tài)對比細菌性肺炎影像特征典型表現(xiàn)為肺葉或段分布的實變伴支氣管充氣征，動態(tài)隨訪可見“融冰征”樣吸收；膿腫形成期可見液平及厚壁強化，需與壞死性肺癌鑒別。病毒性肺炎鑒別診斷多表現(xiàn)為雙肺彌漫性磨玻璃影伴小葉間隔增厚，部分病例可合并網(wǎng)格影或鋪路石征，需結(jié)合臨床病原學(xué)檢測排除非感染性間質(zhì)病變。真菌感染特殊征象曲霉菌感染可見“暈輪征”或“空氣新月征”，隱球菌感染多表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)伴“開窗征”，免疫抑制患者需警惕播散性微