重癥醫(yī)學(xué)科創(chuàng)傷性顱腦損傷急救規(guī)范演講人：日期:06并發(fā)癥預(yù)防與監(jiān)測(cè)目錄01快速評(píng)估與初步穩(wěn)定02氣道與呼吸管理03循環(huán)支持與灌注管理04顱內(nèi)壓控制策略05多器官功能維護(hù)01快速評(píng)估與初步穩(wěn)定格拉斯哥昏迷評(píng)分實(shí)施睜眼反應(yīng)評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)估語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)估根據(jù)患者自主睜眼（4分）、語(yǔ)言刺激睜眼（3分）、疼痛刺激睜眼（2分）或無(wú)反應(yīng)（1分）進(jìn)行分級(jí)，需排除眼部外傷或腫脹干擾。判斷患者對(duì)答定向能力（5分）、混亂語(yǔ)言（4分）、不恰當(dāng)詞匯（3分）、無(wú)法理解聲音（2分）或無(wú)反應(yīng)（1分），注意氣管插管患者需標(biāo)注"T"。觀察患者遵囑動(dòng)作（6分）、定位疼痛（5分）、躲避疼痛（4分）、異常屈曲（3分）、伸直反應(yīng)（2分）或無(wú)反應(yīng)（1分），需雙側(cè)肢體對(duì)比以排除脊髓損傷影響。生命體征緊急監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓管理每5-15分鐘監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)，維持收縮壓≥100mmHg以保證腦灌注，警惕Cushing三聯(lián)征（高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸不規(guī)則）提示顱內(nèi)壓升高。心電與體溫聯(lián)動(dòng)監(jiān)測(cè)識(shí)別竇性心動(dòng)過(guò)緩或室性心律失常等繼發(fā)改變，控制核心體溫在36-37℃以降低腦代謝需求，避免發(fā)熱加重腦水腫。呼吸功能監(jiān)測(cè)持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)（目標(biāo)SpO?≥94%），觀察呼吸頻率與節(jié)律，必要時(shí)行氣管插管及機(jī)械通氣，避免過(guò)度通氣（PaCO?維持35-40mmHg）。失血性休克分級(jí)首選等滲晶體液（如生理鹽水）按30ml/kg快速輸注，避免低滲液加重腦水腫，合并多發(fā)傷時(shí)需平衡腦灌注與肺保護(hù)策略。限制性液體策略血管活性藥物應(yīng)用經(jīng)容量復(fù)蘇仍持續(xù)低血壓（MAP<65mmHg）時(shí)，啟用去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）維持腦灌注壓（CPP>60mmHg），同時(shí)排除脊髓休克干擾。根據(jù)心率增快（>120次/分）、脈壓差縮?。?lt;20mmHg）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）及意識(shí)惡化判斷休克程度，結(jié)合血紅蛋白動(dòng)態(tài)下降趨勢(shì)評(píng)估出血量。休克識(shí)別與容量復(fù)蘇02氣道與呼吸管理氣管插管指征與操作患者出現(xiàn)深度昏迷（GCS評(píng)分≤8分）、咽喉反射消失或頻繁嘔吐時(shí)，需立即氣管插管以防止誤吸和窒息。意識(shí)障礙與氣道保護(hù)能力喪失經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧仍無(wú)法維持SpO?＞90%或PaCO?持續(xù)升高＞50mmHg時(shí)，應(yīng)行氣管插管并連接呼吸機(jī)輔助通氣。嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥插管前預(yù)給氧（FiO?100%持續(xù)3分鐘），采用視頻喉鏡或直接喉鏡暴露聲門，選擇合適型號(hào)導(dǎo)管（成人通常7.0-8.5mm），確認(rèn)導(dǎo)管位置通過(guò)呼氣末CO?監(jiān)測(cè)和雙側(cè)呼吸音聽診。操作流程標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置潮氣量與通氣模式選擇采用小潮氣量（6-8ml/kg理想體重）和壓力控制通氣（PCV）模式，避免氣壓傷并維持平臺(tái)壓＜30cmH?O。PEEP調(diào)節(jié)策略初始PEEP設(shè)置為5-10cmH?O，根據(jù)氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）動(dòng)態(tài)調(diào)整，合并ARDS時(shí)可逐步遞增至15cmH?O，同時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。呼吸頻率與吸呼比設(shè)定呼吸頻率12-20次/分，吸呼比1:1.5-2.0，確保充分呼氣時(shí)間以減少內(nèi)源性PEEP風(fēng)險(xiǎn)。氧合狀態(tài)持續(xù)優(yōu)化目標(biāo)氧飽和度管理維持SpO?在94%-98%范圍，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧療（FiO?＞60%）導(dǎo)致氧毒性，必要時(shí)采用肺復(fù)張手法（RM）改善肺泡萎陷。血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每2-4小時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，重點(diǎn)關(guān)注PaO?、PaCO?及乳酸水平，調(diào)整通氣參數(shù)使PaCO?保持在35-45mmHg（腦損傷患者可允許性高碳酸血癥）。俯臥位通氣應(yīng)用對(duì)頑固性低氧血癥患者，在排除禁忌證后實(shí)施每日12-16小時(shí)俯臥位通氣，改善通氣/血流比例失調(diào)。03循環(huán)支持與灌注管理血壓控制目標(biāo)范圍維持腦灌注壓穩(wěn)定根據(jù)患者損傷程度和顱內(nèi)壓水平，將收縮壓控制在特定范圍內(nèi)，避免過(guò)高導(dǎo)致腦水腫加重或過(guò)低引發(fā)腦缺血。動(dòng)態(tài)調(diào)整目標(biāo)值避免血壓劇烈波動(dòng)結(jié)合影像學(xué)檢查和神經(jīng)功能評(píng)估結(jié)果，個(gè)體化設(shè)定血壓閾值，確保腦組織氧供需平衡。采用漸進(jìn)式調(diào)控策略，防止快速降壓或升壓引發(fā)繼發(fā)性腦損傷，尤其關(guān)注老年患者和合并高血壓病史者。血管活性藥物選用去甲腎上腺素優(yōu)先應(yīng)用血管加壓素聯(lián)合治療多巴胺的輔助作用作為一線升壓藥物，其α受體激動(dòng)效應(yīng)可有效提升平均動(dòng)脈壓，同時(shí)減少對(duì)腦血管的過(guò)度擴(kuò)張作用。在合并心功能不全時(shí)，低劑量多巴胺可通過(guò)β1受體激動(dòng)改善心肌收縮力，但需警惕其誘發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)兒茶酚胺類藥物反應(yīng)不佳者，可加用血管加壓素以增強(qiáng)血管收縮效應(yīng)，但需監(jiān)測(cè)外周組織灌注情況。通過(guò)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合動(dòng)脈血壓傳感器，動(dòng)態(tài)計(jì)算腦灌注壓（CPP=MAP-ICP），數(shù)據(jù)每5分鐘更新顯示于監(jiān)護(hù)終端。多模態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)整合維持CPP在特定區(qū)間，低于閾值時(shí)啟動(dòng)升壓或降顱壓措施，高于上限則調(diào)整鎮(zhèn)靜深度或血管活性藥物劑量。目標(biāo)導(dǎo)向性管理同步監(jiān)測(cè)腦組織氧分壓、乳酸/丙酮酸比值等指標(biāo)，驗(yàn)證CPP調(diào)控的生物學(xué)效應(yīng)，避免"偽達(dá)標(biāo)"現(xiàn)象。微透析技術(shù)輔助評(píng)估腦灌注壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)04顱內(nèi)壓控制策略劑量與濃度選擇甘露醇需快速輸注（15-30分鐘），高滲鹽水需控制輸注速度，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能及顱內(nèi)壓變化。輸注速度與監(jiān)測(cè)禁忌癥與副作用管理嚴(yán)重腎功能不全者慎用甘露醇；高滲鹽水需警惕高氯性酸中毒，需聯(lián)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)評(píng)估。甘露醇推薦劑量為0.25-1g/kg，20%濃度靜脈輸注；高滲鹽水（3%-23.4%）需根據(jù)血鈉水平調(diào)整，避免滲透壓失衡。甘露醇/高滲鹽水應(yīng)用規(guī)范頭位角度調(diào)整抬高床頭30°-45°以促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，避免頸部過(guò)度屈曲或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致靜脈受壓。鎮(zhèn)靜藥物選擇丙泊酚或右美托咪定為首選，需維持RASS評(píng)分-2至-4分，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜抑制呼吸驅(qū)動(dòng)。鎮(zhèn)痛與肌松協(xié)同芬太尼或瑞芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)追加肌松劑（如順式阿曲庫(kù)銨）以減少咳嗽或體動(dòng)引發(fā)的顱內(nèi)壓波動(dòng)。頭位管理與鎮(zhèn)靜深度低溫治療實(shí)施要點(diǎn)目標(biāo)溫度控制核心體溫維持32°C-34°C，持續(xù)24-48小時(shí)，避免溫度波動(dòng)過(guò)大導(dǎo)致反跳性顱內(nèi)壓升高。降溫技術(shù)選擇體表降溫（冰毯、冰帽）聯(lián)合血管內(nèi)降溫導(dǎo)管，優(yōu)先使用反饋式控溫設(shè)備確保精準(zhǔn)調(diào)控。并發(fā)癥預(yù)防低溫期間需監(jiān)測(cè)凝血功能、心律失常及感染風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)溫速度控制在0.25°C-0.5°C/小時(shí)。05多器官功能維護(hù)早期靜脈注射苯妥英鈉或左乙拉西坦，維持血藥濃度在有效范圍（苯妥英鈉10-20μg/mL），降低癲癇閾值。需監(jiān)測(cè)肝腎功能及藥物相互作用，尤其合并其他鎮(zhèn)靜劑時(shí)需調(diào)整劑量。癲癇發(fā)作預(yù)防措施藥物預(yù)防性應(yīng)用對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如腦挫裂傷、硬膜下血腫）實(shí)施24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)，識(shí)別亞臨床癲癇發(fā)作并及時(shí)干預(yù)。聯(lián)合視頻監(jiān)測(cè)可提高非驚厥性癲癇檢出率。腦電圖持續(xù)監(jiān)測(cè)維持電解質(zhì)平衡（血鈉135-145mmol/L，血鉀3.5-5.0mmol/L），尤其關(guān)注低鎂血癥（<0.7mmol/L）與低鈣血癥（校正鈣<2.1mmol/L），這些均可誘發(fā)癲癇。每6小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)。代謝紊亂糾正凝血功能異常糾正針對(duì)創(chuàng)傷性凝血?。═IC），按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR>1.5）輸注新鮮冰凍血漿（10-15mL/kg），纖維蛋白原<1.5g/L時(shí)補(bǔ)充冷沉淀（0.1-0.15單位/kg）。聯(lián)合血栓彈力圖（TEG）指導(dǎo)個(gè)體化輸血。凝血因子替代治療傷后3小時(shí)內(nèi)靜脈滴注氨甲環(huán)酸（首劑1g，后續(xù)1g/8h×24h），抑制纖溶亢進(jìn)。需監(jiān)測(cè)D-二聚體及FDP水平，避免過(guò)度抑制導(dǎo)致血栓形成。抗纖溶藥物應(yīng)用血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L或合并活動(dòng)性出血時(shí)輸注血小板（1單位/10kg）。對(duì)阿司匹林或氯吡格雷使用者，考慮輸注血小板聯(lián)合去氨加壓素（0.3μg/kg）改善血小板功能。血小板功能管理胃腸功能保護(hù)方案早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持傷后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)低滲配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（20-30kcal/kg/d），經(jīng)鼻腸管或胃造瘺輸注。添加谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）維護(hù)腸黏膜屏障，減少細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防靜脈泵注質(zhì)子泵抑制劑（如泮托拉唑40mg/12h）或H2受體拮抗劑（法莫替丁20mg/12h），維持胃液pH>4。合并凝血障礙者需避免鼻胃管機(jī)械刺激導(dǎo)致的黏膜損傷。胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)對(duì)胃潴留（殘余量>500mL/4h）患者使用紅霉素（3mg/kg/d）或莫沙必利（5mgtid）促進(jìn)蠕動(dòng)。聯(lián)合腹部超聲監(jiān)測(cè)腸鳴音及腸壁厚度評(píng)估腸缺血風(fēng)險(xiǎn)。06并發(fā)癥預(yù)防與監(jiān)測(cè)顱內(nèi)感染防控流程02

03

腦脊液監(jiān)測(cè)與細(xì)菌培養(yǎng)01

嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)范每日觀察腦脊液性狀（渾濁度、細(xì)胞數(shù)）、定期送檢培養(yǎng)及藥敏，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞>500×10?/L或糖<2.2mmol/L時(shí)立即啟動(dòng)抗感染方案。早期抗生素預(yù)防性應(yīng)用對(duì)開放性顱腦損傷或術(shù)后患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇穿透血腦屏障的廣譜抗生素（如頭孢曲松），療程控制在3-5天以避免耐藥性產(chǎn)生。在侵入性操作（如腰椎穿刺、腦室引流）中必須遵循無(wú)菌原則，使用一次性無(wú)菌耗材，操作前后徹底消毒皮膚，降低病原體侵入風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈血栓預(yù)防措施機(jī)械性預(yù)防聯(lián)合藥物抗凝對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（GCS≤8分、臥床>72小時(shí)）采用間歇充氣加壓裝置（IPC）聯(lián)合低分子肝素（如依諾肝素40mgqd），監(jiān)測(cè)APTT維持在正常值1.5-2.5倍。030201早期康復(fù)介入在生命體征穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)開始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及體位調(diào)整，尤其注重下肢腓腸肌按摩，促進(jìn)靜脈回流。血管超聲動(dòng)態(tài)篩查入院后第3天、第7天行雙下肢深靜脈彩超檢查，發(fā)現(xiàn)血栓形成時(shí)即刻停用抗凝藥并請(qǐng)血管外科會(huì)診。繼發(fā)性腦損傷預(yù)警指標(biāo)腦氧代謝異常指標(biāo)通過(guò)頸靜脈球血氧飽和度（