版十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、總則1.目的：規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。2.適用范圍：本制度適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。3.核心制度內(nèi)容：包括但不限于首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度等十八項(xiàng)核心制度。4.執(zhí)行要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。對于違反本制度的行為，將依法依規(guī)追究責(zé)任。二、各項(xiàng)核心制度具體內(nèi)容首診負(fù)責(zé)制度1.制度定義：患者首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。2.執(zhí)行要求首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。對急、危、重患者應(yīng)立即搶救，必要時報(bào)告上級醫(yī)師。若患者需住院，應(yīng)及時辦理住院手續(xù)；若病情復(fù)雜難以診斷明確，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或相關(guān)科室會診?；颊咝柁D(zhuǎn)院時，首診醫(yī)師應(yīng)書寫詳細(xì)病歷摘要，告知患者或其家屬轉(zhuǎn)院理由，并聯(lián)系接收醫(yī)院。3.考核標(biāo)準(zhǔn)查首診病歷，看是否對患者全面負(fù)責(zé)，有無推諉、延誤病情情況。檢查急危重癥患者的搶救記錄及處理措施是否得當(dāng)及時。若因首診醫(yī)師責(zé)任導(dǎo)致患者診療延誤或不良后果，將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。三級醫(yī)師查房制度1.制度定義：患者的診療工作需由科主任、副主任醫(yī)師及以上人員（上級醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師組成三級醫(yī)師查房，共同分析病情、制定診療計(jì)劃、評估治療效果等的制度。2.執(zhí)行要求科主任每周至少查房2次，全面了解本科室患者的病情、診療情況及醫(yī)療質(zhì)量。上級醫(yī)師每天查房1次，對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，提出診斷和治療意見，決定重大診療措施。主治醫(yī)師應(yīng)每日查房，重點(diǎn)檢查患者病情變化及醫(yī)囑執(zhí)行情況，對新入院患者在48小時內(nèi)完成首次查房記錄。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，隨時觀察病情變化，及時處理并報(bào)告上級醫(yī)師。3.考核標(biāo)準(zhǔn)檢查各級醫(yī)師查房記錄，看是否規(guī)范、準(zhǔn)確、及時。查看診療計(jì)劃的制定與執(zhí)行情況，有無因查房不及時導(dǎo)致的診療失誤。若查房制度執(zhí)行不到位，影響患者診療效果，追究相關(guān)醫(yī)師責(zé)任。分級護(hù)理制度1.制度定義：根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理制度。2.執(zhí)行要求特級護(hù)理：適用于病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。專人24小時護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，制定護(hù)理計(jì)劃，執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施。一級護(hù)理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者等。每小時巡視患者，觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，提供護(hù)理相關(guān)指導(dǎo)。二級護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者等。每2小時巡視患者，觀察病情，執(zhí)行護(hù)理措施，滿足患者身心需要。三級護(hù)理：適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者等。每3小時巡視患者，督促患者執(zhí)行治療及康復(fù)措施。3.考核標(biāo)準(zhǔn)檢查護(hù)理記錄，看各級護(hù)理措施是否落實(shí)到位。查看患者及家屬對護(hù)理工作的滿意度調(diào)查，有無因護(hù)理級別不當(dāng)引發(fā)的投訴。若因分級護(hù)理執(zhí)行失誤造成患者不良后果，追究護(hù)理人員及相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。疑難病例討論制度1.制度定義：對診斷不明、治療效果不佳或病情復(fù)雜的病例，由科主任或上級醫(yī)師組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，以明確診斷、優(yōu)化治療方案的制度。2.執(zhí)行要求主管醫(yī)師應(yīng)在討論前做好準(zhǔn)備，提供詳細(xì)病歷資料、檢查結(jié)果等。討論由主持人負(fù)責(zé)組織，全體參會人員充分發(fā)表意見，分析病情，提出診斷和治療建議。討論結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄，包括討論時間、地點(diǎn)、主持人、參會人員、病例資料、討論意見及結(jié)論等。對討論確定的治療方案應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，跟蹤觀察治療效果。3.考核標(biāo)準(zhǔn)檢查疑難病例討論記錄是否完整、準(zhǔn)確。查看治療方案的執(zhí)行及效果，有無因討論不充分導(dǎo)致的病情延誤。若疑難病例未按要求進(jìn)行討論或討論后未有效執(zhí)行治療方案，追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。會診制度1.制度定義：因患者病情需要，邀請其他科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家協(xié)助診療的制度。2.執(zhí)行要求主管醫(yī)師認(rèn)為需要會診時，應(yīng)填寫會診申請單，注明患者病情、會診目的等。急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成。會診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解病情，認(rèn)真檢查患者，提出明確會診意見，填寫會診記錄。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)會診意見調(diào)整治療方案，并在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況。3.考核標(biāo)準(zhǔn)檢查會診申請單、會診記錄，看會診流程是否規(guī)范。查看患者病程記錄，會診意見是否得到有效執(zhí)行。若會診不及時或會診意見未落實(shí)，追究相關(guān)醫(yī)師責(zé)任。急危重患者搶救制度1.制度定義：對急危重患者采取緊急救治措施，以挽救生命、穩(wěn)定病情的制度。2.執(zhí)行要求遇急危重患者，應(yīng)立即搶救，做到“五到位”，即人員、技術(shù)、設(shè)備、藥品、搶救措施到位。首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救，制定搶救方案，及時下達(dá)醫(yī)囑，參加搶救人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。搶救過程中應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救時間、用藥情況等。及時與患者家屬溝通病情，必要時簽署搶救知情同意書。3.考核標(biāo)準(zhǔn)檢查搶救記錄，看搶救措施是否及時、有效。查看搶救設(shè)備、藥品的準(zhǔn)備及使用情況。若因搶救不力導(dǎo)致患者不良后果，追究相關(guān)人員責(zé)任。術(shù)前討論制度1.制度定義：對擬行手術(shù)的患者，在術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員共同討論手術(shù)方案、風(fēng)險評估及應(yīng)對措施的制度。2.執(zhí)行要求手術(shù)科室應(yīng)在術(shù)前24小時內(nèi)組織討論（急診手術(shù)除外）。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)介紹病情、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及防范措施等。麻醉醫(yī)師應(yīng)評估患者麻醉耐受性，提出麻醉方案及注意事項(xiàng)。護(hù)士應(yīng)介紹術(shù)前準(zhǔn)備情況及術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)。討論結(jié)果應(yīng)記錄在案，所有參會人員簽字確認(rèn)。3.考核標(biāo)準(zhǔn)檢查術(shù)前討論記錄，看討論內(nèi)容是否全面、深入。查看手術(shù)風(fēng)險評估及應(yīng)對措施是否完善。若因術(shù)前討論不充分導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加或出現(xiàn)不良后果，追究相關(guān)人員責(zé)任。死亡病例討論制度1.制度定義：對死亡病例，由科主任或上級醫(yī)師組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的制度。2.執(zhí)行要求患者死亡后一周內(nèi)，應(yīng)組織死亡病例討論（特殊情況除外）。主管醫(yī)師應(yīng)提供詳細(xì)病歷資料、診療經(jīng)過、死亡原因等。討論時應(yīng)客觀分析死亡原因，包括醫(yī)療因素、非醫(yī)療因素等，提出改進(jìn)措施。討論記錄應(yīng)包括討論時間、地點(diǎn)、主持人、參會人員、病例資料、死亡原因分析、改進(jìn)措施等。3.考核標(biāo)準(zhǔn)檢查死亡病例討論記錄，看分析是否客觀、全面。查看改進(jìn)措施是否及時落實(shí)，有無類似死亡病例再次發(fā)生。若未按要求進(jìn)行死亡病例討論或討論后無改進(jìn)，追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。查對制度1.制度定義：為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，在醫(yī)療行為各環(huán)節(jié)對患者身份、治療措施、藥品等進(jìn)行核對的制度。2.執(zhí)行要求開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號等。執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)查對醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通。輸血時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”，即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血制品的種類及劑量。手術(shù)患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后交接時，應(yīng)查對患者信息、手術(shù)部位、手術(shù)方式等。3.考核標(biāo)準(zhǔn)檢查各類查對記錄，看是否認(rèn)真執(zhí)行查對制度。查看有無因查對失誤導(dǎo)致的醫(yī)療差錯或事故。若違反查對制度，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。病歷書寫與管理制度1.制度定義：規(guī)范病歷書寫、保管、查閱等行為，確保病歷真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時的制度。2.執(zhí)行要求病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成入院記錄，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)完成首次查房記錄，主任醫(yī)師應(yīng)在72小時內(nèi)完成首次查房記錄。病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整，表述準(zhǔn)確，語句通順。病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞，未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)，任何人不得擅自查閱、復(fù)印病歷。3.考核標(biāo)準(zhǔn)檢查病歷書寫質(zhì)量，看是否符合規(guī)范要求。查看病歷完成時間及保管情況。若病歷書寫不規(guī)范或保管不當(dāng)，追究相關(guān)醫(yī)師責(zé)任。值班與交接班制度1.制度定義：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)安排人員值班，保證患者24小時得到及時診治，并做好值班交接工作的制度。2.執(zhí)行要求各科室應(yīng)制定值班表，明確值班人員職責(zé)。值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，及時處理患者病情變化，做好值班記錄。交接班時，值班人員應(yīng)向接班人員詳細(xì)交代患者病情、診療情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。接班人員應(yīng)認(rèn)真聽取交班內(nèi)容，檢查患者情況，清點(diǎn)物品，在交班記錄上簽字。3.考核標(biāo)準(zhǔn)檢查值班記錄及交接班記錄，看是否完整、準(zhǔn)確。查看有無因值班或交接班失誤導(dǎo)致的患者診療延誤。若違反值班與交接班制度，追究相關(guān)人員責(zé)任。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1.制度定義：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行審核、評估，確保其安全、有效、可行后才能開展的制度。2.執(zhí)行要求科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，應(yīng)填寫申請表，提交相關(guān)資料，包括技術(shù)介紹、開展目的、預(yù)期效果、風(fēng)險評估等。醫(yī)院應(yīng)組織專家進(jìn)行論證，評估技術(shù)的安全性、有效性、可行性。經(jīng)審核同意后，方可開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，并做好相關(guān)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)及質(zhì)量控制。開展過程中應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.考核標(biāo)準(zhǔn)檢查新技術(shù)、新項(xiàng)目開展申請表及論證資料。查看開展過程中的質(zhì)量控制及效果評估情況。若未經(jīng)審核擅自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，追究相關(guān)科室及人員責(zé)任。臨床用血審核制度1.制度定義：對臨床用血申請、評估、審批等環(huán)節(jié)進(jìn)行審核，確保用血安全、合理的制度。2.執(zhí)行要求臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，根據(jù)患者病情合理申請用血。輸血申請應(yīng)由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，緊急用血可由副主任醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)簽字。輸血科應(yīng)認(rèn)真審核用血申請，評估患者用血合理性，做好血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)等工作。輸血過程中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，做好輸血記錄。3.考核標(biāo)準(zhǔn)檢查輸血申請單及輸血記錄，看用血是否合理。查看輸血科審核情況及輸血不良反應(yīng)處理情況。若臨床用血不合理或違反審核制度，追究相關(guān)醫(yī)師及輸血科人員責(zé)任。醫(yī)院感染管理制度1.制度定義：有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量的制度。2.執(zhí)行要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)院感染管理組織，制定相關(guān)制度和流程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等。加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群進(jìn)行監(jiān)測。發(fā)生醫(yī)院感染時，應(yīng)及時報(bào)告、調(diào)查、處理，采取有效控制措施。3.考核標(biāo)準(zhǔn)檢查醫(yī)院感染監(jiān)測資料及控制措施落實(shí)情況。查看醫(yī)務(wù)人員無菌操作及消毒隔離執(zhí)行情況。若醫(yī)院感染防控措施不力，追究相關(guān)科室及人員責(zé)任。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度培訓(xùn)與考核制度1.制度定義：對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療核心制度培訓(xùn)與考核，確保制度有效執(zhí)行的制度。2.執(zhí)行要求醫(yī)院應(yīng)制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度。培訓(xùn)方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括制度掌握程度、執(zhí)行情況等。對考核不合格人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至合格。3.考核標(biāo)準(zhǔn)檢查培訓(xùn)記錄及考核成績。查看醫(yī)務(wù)人員對制度的執(zhí)行情況。若培訓(xùn)與考核制度執(zhí)行不到位，影響醫(yī)療質(zhì)量安全，追究相關(guān)部門責(zé)任。醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度1.制度定義：醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療過程中發(fā)生的可能影響患者安全的事件進(jìn)行報(bào)告，以便及時分析原因、采取措施防范類似事件再次發(fā)生的制度。2.執(zhí)行要求發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告上級醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人?？剖覒?yīng)及時組織討論，分析原因，提出改進(jìn)措施，并填寫報(bào)告表上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門。醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行分析總結(jié)，制定針對性防范措施。對主動報(bào)告且積極整改的科室和個人可從輕處理，對隱瞞不報(bào)的嚴(yán)肅追究責(zé)任。3.考核標(biāo)準(zhǔn)檢查醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表及處理情況。查看醫(yī)院對事件的分析總結(jié)及防范措施落實(shí)情況。若未按要求報(bào)告或處理不當(dāng)，追究相關(guān)科室