影響輸尿管結(jié)石治療決策的因素2025

外科處理輸尿管結(jié)石的目的是盡可能少的并發(fā)癥情況下完全清除結(jié)石，無論結(jié)石的位置和大小。目前體外沖擊波碎石、軟硬輸尿管鏡的應(yīng)用、鈥激光以及套石籃裝置等極大增強了泌尿外科醫(yī)生有效處理這類患者的能力。隨著技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管結(jié)石的外科治療已經(jīng)從單一的開放手術(shù)向多元的微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，極大的提高了手術(shù)的安全性，降低了手術(shù)的風(fēng)險性、創(chuàng)傷性，減少了患者痛苦。任何大小的結(jié)石均可能引起腎積水，無論患者選擇觀察等待或更積極的治療，需謹(jǐn)慎觀察以防止腎不可逆損害。泌尿外科治療輸尿管結(jié)石的目的是盡量取凈結(jié)石，在治療的同時盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

在無輸尿管壓迫或狹窄時，結(jié)石的大小是影響結(jié)石是否排出的最主要因素。但是平片上測量結(jié)石的大小會有誤差，Sandnes報道59%的輸尿管結(jié)石的大小被估大，而15%被估小，只有25%的輸尿管結(jié)石大小估計較為準(zhǔn)確。Ueno及其同事報道，在輸尿管結(jié)石患者中，小于4mm,4-6mm及大于6mm輸尿管結(jié)石預(yù)期自行排出率分別為80%,59%及21%

。Morse及ResnicK發(fā)現(xiàn)結(jié)石的自行排出率與結(jié)石的位置相關(guān)，從近段、中段和遠(yuǎn)段輸尿管自行排出率分別為22%,46%及71%

。Hubner報道了輸尿管結(jié)石自行排出率與結(jié)石大小和位置相關(guān)的資料。在不考慮結(jié)石的位置，小于4mm的結(jié)石自行排出率為38%，位于遠(yuǎn)段1/3的輸尿管結(jié)石自行排出率為45%，而中段為22%，近端為12%。美國泌尿外科輸尿管結(jié)石診治指南中報道小于5mm的輸尿管結(jié)石遠(yuǎn)段和近段輸尿管結(jié)石自行排出率分別為71%-98%及29%-98%。但是結(jié)石大于5mm者自行排出率明顯降低，分別為10%-53%和25%-53%。因此，對小于5mm的輸尿管結(jié)石患者而言應(yīng)該考慮保守治療，由于更大的結(jié)石其自行排出率明顯下降，傾向于干預(yù)治療。

多數(shù)輸尿管結(jié)石患者并不需要干預(yù)。盡管患者會有些不適，小于4mm的輸尿管結(jié)石通常會自行排出。5mm-l0mm的輸尿管結(jié)石可選擇體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)。保守治療、體外沖擊波碎石術(shù)失敗或大于l0mm的輸尿管結(jié)石可選擇逆行輸尿管鏡(URL)。大于10mm輸尿管結(jié)石或逆行輸尿管鏡(URL)失敗的患者可選擇微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡碎石(MPCNL)或后腹腔鏡下輸尿管切開取石(RLU)。經(jīng)皮腎鏡碎石并不是常用的選擇，多用于體積較大而位于輸尿管近端的結(jié)石。開放輸尿管切開取石術(shù)已很少適用。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)被描述可替代開放術(shù)式并作為一線治療手段，該術(shù)式雖然對一些患者有效，其腹腔鏡術(shù)式的最終價值仍有待于進(jìn)一步確定。

以外科方法治療輸尿管結(jié)石需考慮很多因素。這些因素可以分為三大類①結(jié)石相關(guān)因素(位置、大小、成分、時間和梗阻的程度)；②臨床因素(患者對癥狀的耐受、患者的期望值、相關(guān)感染、是否為孤立腎、輸尿管解剖是否異常、腎結(jié)石的治療史等)；③技術(shù)因素(現(xiàn)有的設(shè)備和費用)。一、結(jié)石因素

從組織學(xué)看，輸尿管分為三段：上段起自輸尿管腎盂連接處（UPJ），下至骶髂關(guān)節(jié)上緣；中段自骶髂關(guān)節(jié)上緣至其下緣；下段自骶髂關(guān)節(jié)下緣至膀胱。輸尿管有三個結(jié)石易停留的狹窄部位，分別是輸尿管腎盂結(jié)合處、輸尿管跨越髂血管處和輸尿管膀胱連接處。下段輸尿管結(jié)石的比率最高，上段次之，中段最少。以上輸尿管三分段主要依據(jù)是各分段輸尿管一旦有結(jié)石，切開取石的入徑有所不同。輸尿管結(jié)石受阻的位置是影響結(jié)石是否能自行排出的重要因素，也是決定治療選擇和成功率的因素。結(jié)石自行排出可能性直接與結(jié)石需移動的距離和結(jié)石的大小呈負(fù)相關(guān)。然而，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，開放手術(shù)的適應(yīng)證罕見。目前更主張將輸尿管分為近段和遠(yuǎn)段兩段，這種分段的依據(jù)是經(jīng)骼血管處的輸尿管有相對狹窄段，常使硬性輸尿管鏡受阻。結(jié)石的解剖位置明顯地影響治療的結(jié)石清除率。20世紀(jì)80年代，近段輸尿管結(jié)石多采用體外沖擊波碎石，而遠(yuǎn)段輸尿管結(jié)石則常采用經(jīng)輸尿管鏡碎石。因此，確定輸尿管結(jié)石的治療原則，并逐漸演變成將輸尿管分為遠(yuǎn)近兩段的臨床概念。

結(jié)石負(fù)荷即指選擇的結(jié)石大小和數(shù)目，將決定何種術(shù)式產(chǎn)生最高的結(jié)石清除率。多數(shù)結(jié)石可自行排出，尤其是小于5mm直徑的結(jié)石，因此對這類結(jié)石可采取等待觀察。大于8mm直徑的結(jié)石難以在不引起癥狀的情況下，在一定時間內(nèi)自行排出，反而因梗阻引起腎臟功能的損害。各種術(shù)式的經(jīng)驗顯示在治療較大輸尿管結(jié)石時，這些術(shù)式的有效性明顯不同。美國泌尿外科學(xué)會一項系統(tǒng)分析研究顯示，無論結(jié)石位置如何，>l0mm的輸尿管結(jié)石經(jīng)ESWL治療可達(dá)到76%的結(jié)石清除率。然而如在ESWL之前，同樣位置的結(jié)石移至腎盂后，ESWL結(jié)石清除率高達(dá)82%。一些研究者報道大于20mm的輸尿管結(jié)石需要多次ESWL的可能性明顯增加。對近段輸尿管結(jié)石的患者而言輸尿管鏡治療的結(jié)石清除率高達(dá)90%-97%，而結(jié)石的大小對經(jīng)輸尿管鏡碎石的療效影響明顯低于ESWL。因此，輸尿管鏡治療對輸尿管較大結(jié)石可能更有效。結(jié)石很小時也明顯影響ESWL的療效，因為定位成為問題。幸運的是如此小的結(jié)石通常能自行排出，或通過輸尿管鏡很容易取出。

如能事先知道結(jié)石成分將有助于選擇有效的治療手段(比如ESWL對脆性的草酸鈣結(jié)石有良好碎石效果，而胱氨酸或磷酸氫鈣結(jié)石應(yīng)采用經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù))。一般來說，大多數(shù)結(jié)石藥物治療無效，但對癥狀較輕或無癥狀且結(jié)石僅造成輸尿管部分梗阻的尿酸結(jié)石，尿pH的控制應(yīng)是保守治療的一部分。對尿酸結(jié)石患者，如不接受，或麻藥過敏而不能麻醉或鎮(zhèn)痛而無法行ESWL和輸尿管鏡時，也應(yīng)考慮尿pH控制。輸尿管結(jié)石患者的處理受到結(jié)石存留時間或癥狀出現(xiàn)時間的影響。結(jié)石存留時間與腎功能不可逆丟失有明顯的相關(guān)性。然而，即使輸尿管完全梗阻，腎功能的不可逆損害也是出現(xiàn)在大約2周以后，但6周后可能會導(dǎo)致腎臟功能的完全消失。二、臨床因素

疼痛(腎或輸尿管絞痛)是多數(shù)輸尿管結(jié)石患者輸尿管梗阻的主要癥狀，也是引起很多并發(fā)癥的根源。由于輸尿管對梗阻的反應(yīng)釋放前列腺素，從而引起輸尿管絞痛。前列腺素能起到增加輸尿管蠕動的作用以幫助結(jié)石排出，也能增加傷害感受器對刺激(如可引起疼痛或惡心嘔吐等器官反應(yīng)的緩激肽)的敏感性。正因為這些原因，抑制前列腺素能有效緩解輸尿管梗阻引起的絞痛和胃腸道反應(yīng)。然而，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用前列腺素抑制劑，腎功能不良則避免使用，防止蓄積毒性，急性輸尿管梗阻模型研究發(fā)現(xiàn)酮咯酸灌注可降低同側(cè)腎血流量高達(dá)35%。輸尿管梗阻的處理應(yīng)根據(jù)癥狀持續(xù)的時間決定處理方法。腎絞痛早期的患者應(yīng)先采用藥物治療以控制癥狀，并在癥狀控制之后觀察結(jié)石是否自行排出。癥狀持續(xù)之時間較長者應(yīng)采用留置輸尿管支架或其他更為確切的結(jié)石處理方法以緩解輸尿管梗阻。輸尿管結(jié)石引起藥物不可控制的頑固性嚴(yán)重癥狀時可能需要即刻有效的治療措施。感染與結(jié)石相關(guān)的感染或梗阻性腎盂腎炎并非少見，有時甚至可能是致命的泌尿外科急癥。典型的這類患者有高熱，可表現(xiàn)為感染性休克癥狀，如低血壓。通過留置輸尿管導(dǎo)管或經(jīng)皮腎穿刺造疹急診引流梗阻側(cè)上尿路是必須的。取自梗阻側(cè)尿液的尿培養(yǎng)有助于指導(dǎo)抗生素治療。確切的結(jié)石治療應(yīng)該延遲至尿培養(yǎng)陰性及患者基本康復(fù)后。

對于自行排出概率較小的輸尿管結(jié)石，患者必須被告知現(xiàn)有的治療手段，其中包括這些治療手段的相對益處和危險性。盡管輸尿管鏡比ESWL更為侵襲性，但單次手術(shù)后結(jié)石即刻清除率較高。雖然ESWL創(chuàng)傷更小，患者因碎石后需要較長時間的隨訪以了解碎石是否排盡及存在可能再次行創(chuàng)傷性手術(shù)或再治療而不愿選擇ESWL。反之，患者也可能對輸尿管鏡所需的麻醉或術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管產(chǎn)生不安而不愿接受該術(shù)式。孤立腎無論是外科性或功能性孤立腎，一旦發(fā)生輸尿管結(jié)石，治療原則需要調(diào)整。孤立腎輸尿管結(jié)石引起的梗阻需要即刻治療，通常采用內(nèi)引流或其他確切的治療措施(如急診ESWL或輸尿管鏡取石)。解剖異常的患者出現(xiàn)輸尿管結(jié)石(如異位輸尿管，輸尿管膨出或巨輸尿管癥等)時，由于存在輸尿管梗阻或功能障礙，需要同時進(jìn)行處理。這些患者采用如EWSL等治療的療效不如正常輸尿管解剖的患者。需要糾正解剖的異常才能妥善治療輸尿管結(jié)石。三、技術(shù)因素

隨著設(shè)備的更新，輸尿管軟鏡、鈥激光、大工作通道小口徑的輸尿管硬鏡等設(shè)備逐漸應(yīng)用，逆行輸尿管鏡(URL)治療輸尿管結(jié)石的成功率越來越高，特別對于輸尿管中下段結(jié)石成功率更高?，F(xiàn)在泌尿外科較為普及的是輸尿管硬鏡。更細(xì)的輸尿管鏡和半硬型輸尿管鏡將更多的應(yīng)用在臨床，部分取代較粗的輸尿管硬鏡。由于近年來要求減少醫(yī)療資源利用的壓力上升，目前越來越強調(diào)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)環(huán)境中減少費用的理念。經(jīng)濟(jì)上的壓力促使人們趨向微創(chuàng)和更為合理的療效效益的輸尿管結(jié)石治療方法。輸尿管結(jié)石的治療取決于多種外科技術(shù)，以及可供治療選擇的設(shè)備。并非所有的泌尿外科中心均具備完善的設(shè)備和技術(shù)，如碎石機、輸尿管鏡、彈道碎石機及結(jié)石取出裝置。此外，醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗也影響著治療的選擇。有癥狀的輸尿管結(jié)石患者有無即刻進(jìn)行ESWL治療的條件，有以下幾種選擇:①