中石化安全事故案例分析課件第一章典型事故回顧2022年6月8日茂名分公司乙烯泄漏起火事故事故后果造成2人死亡、1人受傷,直接經濟損失約926萬元,是一起典型的生產安全責任事故直接原因乙烯輸送泵軌道球閥閥桿防脫功能失效,在帶壓拆卸過程中閥桿脫落起火機制乙烯高速泄漏產生靜電火花,瞬間引發(fā)爆燃,火勢迅速蔓延至周邊設施致命的靜電火花乙烯泄漏瞬間,靜電積聚引發(fā)爆燃,火光沖天,濃煙滾滾。這一幕永遠警示著我們:違規(guī)操作的代價是生命!2022年4月16日齊魯分公司渣油加氫反應器坍塌事故事故概況2022年4月16日,齊魯分公司渣油加氫裝置在進行年度檢修作業(yè)期間,施工人員在反應器內部進行催化劑卸載作業(yè)時,發(fā)生了催化劑焦塊突然坍塌事故。約500公斤催化劑焦塊從高處坍塌,瞬間掩埋了正在反應器底部作業(yè)的工人,造成1人當場死亡。暴露問題受限空間作業(yè)安全管理存在嚴重漏洞風險識別和安全交底不充分現場監(jiān)護和應急措施缺失施工單位安全責任落實不到位受限空間作業(yè)風險2020年7月14日貴州遵義成品油管道柴油泄漏事故290柴油泄漏量(噸)大量柴油泄漏進入赤水河流域119污染河道(公里)影響跨貴州重慶兩省市水域148直接經濟損失(萬元)不包括環(huán)境修復長期成本2020年7月14日,貴州遵義段成品油管道因地質災害導致管道破損,造成大量柴油泄漏。事故發(fā)生后,柴油順地勢流入赤水河,造成嚴重的水體污染。污染帶沿河道快速擴散,導致沿岸多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)飲用水源短暫受到影響,部分居民被迫采用應急供水。事故暴露出企業(yè)在地質災害風險預警、管道安全監(jiān)測、應急響應機制等方面存在的突出問題,也反映出跨區(qū)域環(huán)境污染應急聯動機制的不足。環(huán)境災難的警鐘119公里的污染河道,圍油欄緊急布設,清污船只日夜作業(yè)。這場環(huán)境災難提醒我們:安全生產與環(huán)境保護密不可分!2021年5月29日上海石化烯烴部爆燃事故1事故傷亡爆燃導致1人死亡,5人重傷,8人輕傷,共造成14人傷亡2法律后果事故責任人被司法機關立案調查,多名管理人員被追究刑事責任3整改行動企業(yè)開展深刻整改,全面排查安全隱患,強化安全管理體系建設這起事故發(fā)生在上海石化烯烴部裝置區(qū)域,在進行設備檢維修作業(yè)過程中,因違規(guī)操作引發(fā)可燃氣體爆燃。事故造成的人員傷亡和社會影響極為惡劣,暴露出企業(yè)在安全生產責任落實、作業(yè)風險管控、應急處置能力等方面存在嚴重缺陷。事故發(fā)生后,上海石化痛定思痛,開展了為期數月的安全大整頓。2018年5月12日上海賽科石油化工苯罐閃爆事故事故慘痛代價6名承包商作業(yè)人員全部遇難,這是中石化系統(tǒng)內傷亡最為慘重的事故之一。事故經過作業(yè)人員在苯儲罐內進行清罐作業(yè)時,罐內殘留的苯蒸氣達到爆炸極限,遇到點火源后瞬間發(fā)生閃爆,隨即引發(fā)猛烈火災。由于罐內空間密閉,爆炸沖擊波極強,作業(yè)人員無處躲避,全部遇難。深層問題儲罐作業(yè)安全管理嚴重不足受限空間作業(yè)許可流于形式氣體檢測和通風措施不到位承包商安全培訓嚴重缺失應急救援準備嚴重不足第二章事故原因深度剖析事故的發(fā)生絕非偶然,背后往往隱藏著管理缺失、制度漏洞、違規(guī)操作等多重因素。本章將對前述典型事故進行深度剖析,揭示事故發(fā)生的根本原因和關鍵環(huán)節(jié),找出安全管理的薄弱點,為制定針對性的預防措施提供依據。只有深刻理解事故原因,才能真正做到"舉一反三,防患未然"。茂名"6·8"事故原因分析設備改造違規(guī)閥門防脫結構被非法更換為簡易螺栓緊固,未經設計審批和安全評估,埋下重大隱患違規(guī)作業(yè)操作現場人員在未泄壓、未隔離的情況下帶壓拆卸閥門,嚴重違反安全操作規(guī)程管理體系失控企業(yè)安全生產主體責任落實不到位,外包單位管理混亂,現場監(jiān)督形同虛設制度執(zhí)行缺失作業(yè)許可制度、風險評估制度、安全交底制度全面失效,安全紅線被隨意突破調查發(fā)現,該閥門在2019年改造時,施工單位為了降低成本和簡化工序,擅自將原設計的防脫卡環(huán)結構改為普通螺栓連接,且未向企業(yè)報告。企業(yè)在驗收時也未能發(fā)現這一重大缺陷。這種"偷工減料"的做法最終釀成了悲劇。齊魯反應器坍塌事故原因技術原因卸劑作業(yè)中,催化劑焦塊長期運行形成硬結,失去下部支撐后整體坍塌催化劑板結程度超預期卸劑方案考慮不周缺少防坍塌措施管理原因風險分析未涵蓋催化劑坍塌風險,安全交底不到位,作業(yè)人員缺乏風險意識風險識別不全面安全交底走形式監(jiān)護措施不到位責任原因施工單位安全生產主體責任落實不到位,現場監(jiān)護管理缺失,應急準備不足施工組織不合理人員配置不足應急措施缺失事故調查組認為,這是一起本可以避免的事故。如果施工前能夠充分識別催化劑坍塌風險,制定針對性的防護措施,配備足夠的監(jiān)護人員和應急裝備,悲劇完全可以避免。遵義柴油泄漏事故原因12020年7月13日連續(xù)暴雨導致管道途經區(qū)域發(fā)生山體滑坡,但企業(yè)未及時發(fā)現異常27月14日凌晨滑坡體持續(xù)擠壓管道,管道變形破損,柴油開始泄漏,但監(jiān)測系統(tǒng)未報警37月14日上午當地村民發(fā)現河道油污后報警,企業(yè)才啟動應急響應,但已錯失最佳處置時機根本原因分析:風險研判不足:企業(yè)對管道沿線地質災害風險評估不充分,未建立雨季重點監(jiān)測機制監(jiān)測預警缺失:管道壓力監(jiān)測、泄漏檢測等技術手段不完善,未能及時發(fā)現異常應急響應遲緩:發(fā)現泄漏后未立即停輸排險,貽誤了事故處置的最佳時機聯動機制不暢:企業(yè)與地方政府、環(huán)保部門信息溝通不及時,應急協(xié)調不順暢上海石化"5·29"爆燃事故原因管理體系執(zhí)行不到位雖然企業(yè)建立了完善的HSE管理體系,但在實際執(zhí)行中大打折扣,各項制度流于形式,安全檢查走過場,隱患整改不閉環(huán)。員工安全意識淡薄部分員工存在僥幸心理和麻痹思想,認為"干了這么多年都沒事",違規(guī)操作成為常態(tài),對風險警示視而不見。設備維護存在漏洞設備維護保養(yǎng)不到位,老舊設備帶病運行,隱患排查不細致,設備缺陷未及時消除,為事故埋下伏筆。風險管控措施失效危險作業(yè)審批把關不嚴,安全措施落實不到位,現場監(jiān)護流于形式,關鍵環(huán)節(jié)風險管控失效。典型違規(guī)操作案例匯總帶壓拆卸作業(yè)未進行泄壓、吹掃、隔離確認,直接拆卸帶壓設備,導致介質噴出引發(fā)事故動火作業(yè)違規(guī)無動火作業(yè)許可證,未進行可燃氣體檢測,未配備消防器材,違規(guī)實施動火作業(yè)受限空間無防護進入受限空間前未進行氣體檢測和通風,未配備呼吸防護裝備,無專人監(jiān)護設備改造未審批擅自變更設備結構和安全裝置,未履行變更管理程序,未進行安全評估安全評價失實安全評價機構弄虛作假,評價報告內容與實際不符,未能真實反映安全風險施工方案造假施工方案與實際作業(yè)脫節(jié),安全措施紙上談兵,施工過程管理流于形式警示:這些違規(guī)操作看似"省時省力",實則是在"刀尖上跳舞"。每一次違規(guī)都可能是生命的最后一次冒險!安全隱患無處不在違規(guī)操作的現場觸目驚心:無證動火、帶壓拆卸、違章指揮、冒險作業(yè)...每一個細節(jié)都可能成為壓垮安全防線的最后一根稻草。第三章責任追究與整改提升事故發(fā)生后,依法依規(guī)嚴肅追究相關責任人的責任,是對遇難者的告慰,更是對安全生產的敬畏。同時,深刻汲取教訓,全面開展整改提升,堵塞管理漏洞,完善制度機制,才能真正實現"亡羊補牢"的目的。本章將詳細介紹各起事故的責任追究情況和整改提升措施,為全系統(tǒng)安全管理提供借鑒。茂名事故責任追究01司法立案調查5名直接責任人被司法機關立案調查,涉嫌重大責任事故罪,依法追究刑事責任02企業(yè)高管處理16名企業(yè)高管因履職不力被行政處罰,包括分公司總經理、安全總監(jiān)等關鍵崗位人員03公職人員處分37名地方公職人員因監(jiān)管不力被黨紀政紀處理,包括誡勉談話、警告、記過等處分04關聯單位處罰施工單位、設計單位、安全評價機構等多家關聯單位被處以高額罰款并責令停業(yè)整頓事故調查報告認定,茂名"6·8"事故是一起生產安全責任事故。企業(yè)安全生產主體責任嚴重缺失,地方政府安全監(jiān)管不到位,相關單位和人員必須承擔相應責任。截至目前,5名主要責任人已被追究刑事責任,其中2人被判處有期徒刑,3人被取保候審。企業(yè)累計被罰款2100萬元,并被責令停產整頓3個月。齊魯反應器坍塌事故善后善后處理事故發(fā)生后,企業(yè)第一時間成立善后工作組,全力做好遇難者家屬安撫和經濟補償工作。遇難者家屬得到及時撫慰和合理賠償企業(yè)承擔全部醫(yī)療和喪葬費用依法依規(guī)妥善處理善后事宜主動接受社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督責任追究施工單位主要負責人被行政拘留項目經理和安全員被吊銷執(zhí)業(yè)資格齊魯分公司相關負責人受到處分監(jiān)理單位被列入行業(yè)黑名單整改措施施工管理整改:施工單位全面修訂安全管理制度,強化現場安全管理和監(jiān)護措施風險識別強化:建立受限空間作業(yè)風險識別清單,完善作業(yè)前風險評估機制培訓教育深化:開展受限空間作業(yè)專項培訓,提高作業(yè)人員風險意識和應急能力裝備配置完善:為受限空間作業(yè)配備專業(yè)防護裝備和應急救援設施遵義柴油泄漏事故應急教訓地質災害預警加強管道沿線地質災害風險排查和動態(tài)監(jiān)測,建立雨季重點巡查機制,及時發(fā)現和處置地質災害隱患,防止類似事故再次發(fā)生。管道安全監(jiān)測完善管道壓力、流量、泄漏等在線監(jiān)測系統(tǒng),提高異常情況識別和預警能力,實現管道運行狀態(tài)的實時監(jiān)控和智能分析。應急聯動機制建立健全跨省市應急聯動機制,明確信息通報、資源調配、協(xié)同處置等工作流程,提高應急響應效率和處置效果。政府應急能力加強地方政府環(huán)境應急管理能力建設,開展應急演練和培訓,完善應急預案,提升突發(fā)環(huán)境事件應對水平。遵義事故后,中石化在全國范圍內開展了成品油管道地質災害風險專項排查,對途經地質災害易發(fā)區(qū)的管道進行了重點監(jiān)測和防護加固,投入資金超過8000萬元。上海石化"5·29"事故整改措施思想整頓深化安全意識教育,開展安全生產大討論,樹牢安全發(fā)展理念,強化全員安全責任意識體系完善完善HSE管理體系,落實閉環(huán)管理要求,確保各項制度真正落地見效技術升級推行電子作業(yè)票系統(tǒng),實現作業(yè)許可全流程在線管理和實時監(jiān)控盲板管理強化盲板管理,建立盲板臺賬,實施掛牌上鎖制度,確保隔離措施到位風險管控完善風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制,提升本質安全水平上海石化痛定思痛,將"5·29"事故作為深刻教訓,開展了長達6個月的安全生產大整頓。企業(yè)主要負責人每周召開安全專題會議,親自部署推進整改工作。累計投入整改資金1.2億元,排查整改各類隱患3800余項。典型整改措施亮點1安全風險辨識與管控機制建立全員參與、全過程覆蓋的安全風險辨識機制,編制風險清單,繪制風險分布圖,實施分級管控,動態(tài)更新風險信息2外包單位安全管理建立外包單位安全管理標準化體系,實施準入評估、過程監(jiān)督、績效考核全流程管理,強化現場監(jiān)督和違規(guī)處罰3事故案例警示教育建立事故案例庫,定期組織警示教育,開展事故模擬演練,讓員工從事故中汲取教訓,增強風險意識4安全文化建設推動安全文化深入人心,開展安全文化評估,樹立安全標桿,營造"人人講安全、事事講安全"的濃厚氛圍從事故中學習,筑牢安全防線培訓現場,員工們認真學習事故案例,深刻反思安全隱患。每一次培訓都是一次靈魂洗禮,每一個案例都是一面警示鏡。安全管理體系建設關鍵點明確安全責任建立健全安全生產責任制,明確各級各崗位安全職責,落實"黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責"要求,層層壓實安全生產主體責任,確保安全責任到人、到崗、到位。強化風險評估建立風險評估長效機制,定期開展安全風險評估,識別重大風險源,制定管控措施。完善作業(yè)許可和審批流程,嚴格執(zhí)行危險作業(yè)審批制度,確保風險可控。隱患排查治理建立隱患排查治理長效機制,開展常態(tài)化隱患排查,實施隱患分級管理,做到"發(fā)現一處、整改一處、銷號一處",形成隱患排查治理閉環(huán)管理。教育培訓提升加強安全教育培訓,提高全員安全意識和技能。建立分層分類培訓體系,開展崗前培訓、在崗培訓、專項培訓,確保人人懂安全、會安全。應急能力建設完善應急預案體系,配備應急裝備和物資,組建專業(yè)應急隊伍,定期開展應急演練,提高應急響應和處置能力,最大限度減少事故損失。受限空間作業(yè)安全提升受限空間識別反應器、塔器、儲罐、管道、地下室、污水池等空間有限、出入受限、通風不良的場所嚴格作業(yè)許可制度建立受限空間作業(yè)許可制度,明確審批權限和流程。作業(yè)前必須辦理作業(yè)許可證,經安全負責人審批后方可作業(yè)。強化氣體檢測作業(yè)前必須進行氧含量、可燃氣體、有毒氣體檢測氧含量應在19.5%-23.5%之間可燃氣體濃度不得超過爆炸下限的10%有毒氣體濃度不得超過職業(yè)接觸限值作業(yè)過程中持續(xù)監(jiān)測,發(fā)現異常立即撤離配備專業(yè)防護裝備根據風險評估結果,為作業(yè)人員配備呼吸防護、防護服、安全帶、通訊設備等專業(yè)裝備,并確保裝備完好有效。加強現場監(jiān)護受限空間作業(yè)必須配備監(jiān)護人員,監(jiān)護人員應堅守崗位,與作業(yè)人員保持聯系,發(fā)現異常及時報警并采取救援措施。嚴禁監(jiān)護人員擅離職守。動火及帶壓作業(yè)安全規(guī)范1嚴禁帶壓拆卸任何設備拆卸前必須徹底泄壓、吹掃、置換,并進行盲板隔離。嚴禁在設備帶壓、帶料狀態(tài)下進行拆卸作業(yè)。拆卸前必須確認壓力為零,并掛牌上鎖。2嚴格動火審批動火作業(yè)實行分級審批制度。特級動火由企業(yè)主要負責人審批,一級動火由分管負責人審批,二級動火由車間負責人審批。審批人員必須到現場確認安全措施后方可簽字。3風險控制措施動火前必須進行可燃氣體檢測,濃度不超過爆炸下限的10%。清理動火點周圍可燃物,配備消防器材,設置警戒區(qū)域,安排專人監(jiān)護,制定應急預案。4現場安全監(jiān)督動火作業(yè)過程中,安全監(jiān)督人員必須在現場全程監(jiān)督,監(jiān)測氣體濃度,檢查安全措施落實情況,發(fā)現違規(guī)操作立即制止,確保作業(yè)安全。5應急預案演練定期組織動火作業(yè)應急演練,提高作業(yè)人員應急處置能力。演練內容包括火災撲救、人員疏散、傷員救護等,確保遇到緊急情況能夠快速有效處置。事故預防與應急響應建議風險預警系統(tǒng)建立完善的安全風險預警系統(tǒng),實時監(jiān)測關鍵參數,及時發(fā)現異常情況應急演練定期開展應急演練,檢驗預案可行性,提升快速響應和協(xié)同