心臟瓣膜置換術后瓣周漏的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，62歲，因“主動脈瓣置換術后1月，活動后胸悶氣促1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦氨氯地平片”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，皮下注射“門冬胰島素30注射液”早18U、晚16U，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前因“重度主動脈瓣狹窄”在外院行“主動脈瓣機械瓣置換術”，術后恢復順利，術后10天出院。出院后遵醫(yī)囑服用“華法林鈉片3mgqd”抗凝治療，未規(guī)律監(jiān)測凝血功能。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶氣促，休息后可緩解，活動耐力較前明顯下降，由原來的平地行走500米降至100米。伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。為求進一步診治來我院就診，門診以“主動脈瓣置換術后瓣周漏”收入心內科。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓135/82mmHg，身高160-，體重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，急性病容，端坐位。皮膚黏膜無黃染、出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內0.5-，搏動范圍正常。心率92次/分，律齊，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，向頸部傳導。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)180×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間（PT）18.5秒，國際標準化比值（INR）1.6，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原2.5g/L；肝腎功能：谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶40U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖7.2mmol/L；BNP（腦鈉肽）850pg/ml。2.影像學檢查：心臟超聲（2025年3月10日）：主動脈瓣機械瓣置換術后，瓣周可見中度反流信號，反流束寬度約3mm，反流面積4.2-2；左心房內徑38mm，左心室舒張末期內徑55mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）52%；室間隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm；右心大小及功能正常。胸部X線片：雙肺紋理增多、增粗，雙肺下野可見片絮狀模糊影，心影稍增大，心胸比0.52。心電圖：竇性心律，心率92次/分，ST-T段未見明顯異常。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為：1.主動脈瓣置換術后瓣周漏（中度）；2.心力衰竭（NYHA心功能分級Ⅲ級）；3.高血壓病2級（很高危組）；4.2型糖尿病。病情評估：患者目前存在中度瓣周漏，已出現(xiàn)心力衰竭癥狀，活動耐力下降，BNP升高，雙肺底有濕性啰音，需積極控制心力衰竭癥狀，評估瓣周漏情況，決定下一步治療方案。同時患者術后服用華法林抗凝，INR值1.6，未達到目標范圍（2.0-3.0），有血栓形成風險。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與瓣周漏導致心力衰竭、肺循環(huán)淤血有關。2.活動無耐力與心功能不全、組織供氧不足有關。3.有出血的風險與服用抗凝藥物華法林有關。4.有血栓形成的風險與抗凝藥物劑量不足、INR未達標有關。5.焦慮與對疾病預后擔憂、治療過程不了解有關。6.知識缺乏與對瓣周漏疾病知識、抗凝藥物使用及自我護理知識不足有關。7.潛在并發(fā)癥：感染、電解質紊亂、心律失常等。（二）護理目標1.患者氣體交換功能改善，胸悶氣促癥狀緩解，雙肺濕性啰音減少或消失，血氧飽和度維持在95%以上。2.患者活動耐力逐漸提高，能耐受日?；顒樱瑹o明顯疲勞感。3.患者出血風險降低，無牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑、消化道出血等出血表現(xiàn)。4.患者血栓形成風險降低，INR維持在2.0-3.0的目標范圍。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。6.患者及家屬掌握瓣周漏相關知識、抗凝藥物使用方法及自我護理要點。7.患者無感染、電解質紊亂、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理計劃1.病情觀察：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、心電圖變化；觀察胸悶氣促、咳嗽咳痰情況；監(jiān)測尿量、BNP、電解質、凝血功能等指標；定期復查心臟超聲。2.改善氣體交換：給予吸氧，根據(jù)血氧飽和度調整氧流量；協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位；遵醫(yī)囑使用利尿劑、血管擴張劑等藥物，減輕肺循環(huán)淤血。3.活動與休息指導：根據(jù)心功能分級制定活動計劃，循序漸進增加活動量；保證充足休息，避免勞累。4.抗凝護理：嚴格遵醫(yī)囑給藥，監(jiān)測INR值，根據(jù)結果調整華法林劑量；觀察有無出血征象；指導患者避免服用影響抗凝效果的藥物和食物。5.心理護理：與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰；講解疾病治療過程和預后，增強患者信心。6.健康教育：向患者及家屬講解瓣周漏的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法；抗凝藥物的作用、用法、注意事項；自我監(jiān)測方法及復診時間。7.并發(fā)癥預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，預防感染；監(jiān)測電解質變化，及時糾正紊亂；觀察心電圖，及時發(fā)現(xiàn)心律失常并處理。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與監(jiān)測患者入院后安置于心內科監(jiān)護病房，給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度。每2小時測量生命體征1次，并記錄于護理單。入院時患者血氧飽和度92%，給予鼻導管吸氧2L/min，30分鐘后復查血氧飽和度升至96%。觀察患者胸悶氣促癥狀，每4小時評估一次NYHA心功能分級。監(jiān)測尿量，使用精密尿量計記錄24小時尿量，入院第一天尿量為1200ml。每日抽血查電解質、BNP，每3天查凝血功能。3月12日復查BNP降至620pg/ml，3月13日凝血功能：PT20.2秒，INR1.8，3月15日INR升至2.2，達到目標范圍。3月16日復查心臟超聲：瓣周反流面積較前無明顯變化，LVEF54%。密切觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，牙齦有無出血，有無黑便、嘔血等消化道出血癥狀，有無頭痛、頭暈等顱內出血征象。每日檢查患者全身皮膚情況，未發(fā)現(xiàn)異常出血表現(xiàn)。觀察心電圖變化，入院期間患者持續(xù)竇性心律，未出現(xiàn)心律失常。（二）改善氣體交換的護理患者入院時存在活動后胸悶氣促，雙肺底濕性啰音，給予半坐臥位，床頭抬高30°-45°，以減輕肺部淤血。持續(xù)鼻導管吸氧，根據(jù)血氧飽和度調整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液20mg靜脈推注qd，減輕心臟負荷；硝酸甘油注射液5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中以10μg/min靜脈泵入，擴張血管。用藥后密切觀察患者癥狀變化，用藥3天后患者胸悶氣促癥狀明顯緩解，夜間可平臥入睡，雙肺底濕性啰音消失。復查胸部X線片：雙肺紋理較前清晰，雙肺下野片絮狀影消失。（三）活動與休息指導根據(jù)患者心功能分級，制定個體化活動計劃。入院第一天，患者心功能Ⅲ級，指導其絕對臥床休息，在床上進行四肢被動活動，如踝泵運動、屈伸膝關節(jié)等，每次10-15分鐘，每日3次。入院第三天，患者心功能改善至Ⅱ級，允許其在床邊坐起，每次15-20分鐘，每日2次。入院第五天，可在病房內緩慢行走，每次行走50米，每日2次，逐漸增加活動量。活動過程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、頭暈等不適，如有異常立即停止活動，臥床休息?；颊呋顒幽土χ饾u提高，出院前可平地行走300米無明顯不適。保證患者充足的休息，創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境，避免噪音干擾。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，每晚保證7-8小時睡眠。夜間巡視時動作輕柔，避免影響患者休息。（四）抗凝護理患者術后服用華法林鈉片抗凝，入院時INR1.6，未達到目標范圍。遵醫(yī)囑將華法林劑量調整為3.75mgqd。向患者講解華法林的作用機制，告知其需嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。指導患者固定服藥時間，每日晚餐后服用，以保證血藥濃度穩(wěn)定。密切監(jiān)測INR值，根據(jù)結果及時調整藥物劑量。3月13日INR1.8，繼續(xù)維持原劑量；3月15日INR2.2，達到目標范圍（2.0-3.0），改為每周監(jiān)測2次凝血功能。向患者及家屬講解INR監(jiān)測的重要性，告知其出院后需定期到醫(yī)院復查凝血功能。觀察有無出血征象，向患者及家屬講解出血的臨床表現(xiàn)，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、黑便、嘔血等，如出現(xiàn)上述癥狀及時告知醫(yī)護人員。指導患者避免劇烈運動、碰撞，防止外傷；刷牙時使用軟毛牙刷，避免牙齦損傷；避免食用辛辣刺激性食物，防止胃腸道黏膜損傷?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。告知患者避免服用影響抗凝效果的藥物，如阿司匹林、布洛芬、頭孢類抗生素等，如需服用其他藥物需咨詢醫(yī)生。飲食方面，避免大量食用富含維生素K的食物，如菠菜、西蘭花、動物肝臟等，保持飲食結構穩(wěn)定，以免影響INR值。（五）心理護理患者因術后出現(xiàn)瓣周漏，擔心疾病預后，存在焦慮情緒。護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內心感受，給予心理支持和安慰。向患者講解瓣周漏的治療方法，告知其目前通過藥物治療已控制心力衰竭癥狀，后續(xù)將根據(jù)病情評估是否需要進一步干預，增強患者治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。組織同病種患者交流經(jīng)驗，讓患者感受到自己不是孤立的，緩解焦慮情緒。通過心理干預，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療和護理。（六）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解瓣周漏的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。告知患者瓣周漏是心臟瓣膜置換術后常見并發(fā)癥之一，輕度瓣周漏可通過藥物治療觀察，中度及以上瓣周漏可能需要介入或手術治療。2.用藥指導：詳細講解患者服用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應。除華法林外，患者還需服用纈沙坦氨氯地平片控制血壓，門冬胰島素30注射液控制血糖。指導患者按時按量服藥，不可自行調整劑量。告知患者胰島素的儲存方法、注射部位輪換及注射技巧。3.飲食指導：給予低鹽、低脂、糖尿病飲食。每日食鹽攝入量控制在5g以下，避免食用腌制食品、油炸食品等?？刂瓶偀崃繑z入，合理分配三餐，多食用蔬菜、水果（低糖）、優(yōu)質蛋白質，如瘦肉、魚類、豆制品等。告知患者戒煙限酒，避免飲用濃茶、咖啡。4.自我監(jiān)測指導：指導患者學會監(jiān)測血壓、血糖、心率。告知患者每日測量血壓2次，分別于早晚靜息狀態(tài)下測量；每日監(jiān)測血糖4次，包括空腹及三餐后2小時血糖；每日計數(shù)心率，如出現(xiàn)心率明顯變化或心律失常及時就醫(yī)。指導患者記錄病情變化，如胸悶氣促、活動耐力變化等，復診時攜帶記錄單。5.復診指導：告知患者出院后1周、1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復診，復查項目包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質、BNP、心臟超聲等。如出現(xiàn)胸悶氣促加重、呼吸困難、出血征象、發(fā)熱等癥狀，及時到醫(yī)院就診。（七）并發(fā)癥預防與護理1.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，如靜脈穿刺、導尿等操作時遵守無菌原則。保持患者皮膚清潔干燥，定期更換床單被套。指導患者注意口腔衛(wèi)生，每日早晚刷牙，飯后漱口。觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，如出現(xiàn)發(fā)熱及時查找原因并處理。患者住院期間體溫正常，未發(fā)生感染。2.電解質紊亂預防：每日監(jiān)測電解質變化，患者入院時血鉀3.8mmol/L，遵醫(yī)囑給予口服補鉀藥物，維持血鉀在4.0-5.5mmol/L。指導患者多食用富含鉀的食物，如香蕉、橙子、土豆等。3月14日復查電解質：血鉀4.2mmol/L，血鈉139mmol/L，血氯Xmmol/L，電解質水平正常。3.心律失常預防：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心電圖變化，告知患者避免情緒激動、勞累、電解質紊亂等心律失常誘因。如出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈等癥狀，及時告知醫(yī)護人員?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)心律失常。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：入院后密切監(jiān)測患者生命體征、癥狀變化及各項檢查指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取干預措施，有效控制了心力衰竭癥狀。例如，患者入院時血氧飽和度偏低，及時給予吸氧后癥狀改善；通過監(jiān)測INR值，及時調整華法林劑量，使INR維持在目標范圍。2.抗凝護理規(guī)范：嚴格遵醫(yī)囑給藥，密切監(jiān)測抗凝效果，觀察有無出血征象，同時給予患者詳細的抗凝知識指導，提高了患者的依從性，患者住院期間未發(fā)生出血或血栓形成并發(fā)癥。3.個性化護理到位：根據(jù)患者心功能分級制定個體化活動計劃，循序漸進增加活動量，既保證了患者的休息，又促進了活動耐力的恢復；針對患者的焦慮情緒，采取了有效的心理干預措施，緩解了患者的心理壓力。（二）存在的不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者進行了健康教育，但在抗凝藥物與食物、藥物相互作用的細節(jié)方面講解不夠深入，部分患者對影響華法林效果的食物認識不夠全面，可能導致出院后飲食控制不佳。2.患者自我管理能力培養(yǎng)不足：在患者自我監(jiān)測血壓、血糖、心率方面，雖然進行了指導，但缺乏對患者實際操作的考核，部分患者可能未完全掌握監(jiān)測方法，影響