大腸炎性纖維樣息肉的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者李某，女，52歲，因“反復腹痛伴黏液膿血便3月余，加重1周”于2025年5月12日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。否認家族性遺傳病史，平素生活規(guī)律，飲食以清淡為主，偶有辛辣飲食習慣，每日吸煙10-15支，吸煙史20年，未飲酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以左下腹為主，呈陣發(fā)性隱痛，程度尚可忍受，伴黏液膿血便，每日排便3-4次，無里急后重感，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、盜汗。自行在外院就診，查大便常規(guī)提示“紅細胞++，白細胞+”，予“左氧氟沙星”抗感染治療5天，癥狀稍有緩解，但停藥后癥狀反復。1周前患者腹痛加重，呈持續(xù)性脹痛，黏液膿血便次數(shù)增多至每日5-6次，伴乏力、食欲減退，體重較前下降約3kg。為求進一步診治，來我院就診，門診以“下消化道出血原因待查”收入消化內科。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，體重51kg，身高158-，BMI20.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，血紅蛋白105g/L，紅細胞壓積32.5%，血小板計數(shù)235×10?/L；血生化：白蛋白32g/L，總蛋白60g/L，谷丙轉氨酶18U/L，谷草轉氨酶22U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，電解質（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范圍；凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2s；大便常規(guī)+潛血：紅細胞+++，白細胞+，潛血試驗陽性；大便培養(yǎng)：無致病菌生長。2.影像學檢查：腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔內未見積液。腹部CT：結腸脾曲腸壁增厚，管腔狹窄，周圍脂肪間隙模糊，未見明顯腫大淋巴結。3.內鏡檢查：電子結腸鏡檢查（2025年5月13日）：進鏡至回盲部，回盲瓣形態(tài)正常，闌尾開口清晰。退鏡觀察，升結腸、橫結腸黏膜光滑，血管紋理清晰。結腸脾曲可見一約2.5-×3.0-大小的息肉樣隆起，表面黏膜充血、水腫，可見糜爛及淺潰瘍形成，質地中等，觸之易出血。降結腸、乙狀結腸及直腸黏膜散在充血、水腫，未見潰瘍及新生物。于結腸脾曲息肉處取活檢3塊，病理回報：（結腸脾曲）炎性纖維樣息肉，伴黏膜慢性炎及急性活動，*局部可見炎性肉芽組織增生。（五）心理社會評估患者因長期腹痛、便血癥狀反復，擔心病情嚴重程度，害怕患上惡性腫瘤，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，入睡困難，夜間易醒?；颊呒覍賹膊≌J知不足，存在一定的擔憂，但能積極配合醫(yī)護人員進行治療和護理?；颊呒彝ソ洕鷹l件尚可，醫(yī)療費用無明顯壓力。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與結腸息肉刺激腸黏膜及腸道炎癥反應有關。2.腹瀉：與腸道炎癥導致腸道蠕動加快、黏膜分泌增加有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期腹瀉、便血導致營養(yǎng)物質丟失及食欲減退有關。4.焦慮：與對疾病認知不足、擔心病情及治療效果有關。5.知識缺乏：缺乏大腸炎性纖維樣息肉的疾病知識、治療及護理相關知識。6.有皮膚完整性受損的風險：與頻繁腹瀉刺激肛周皮膚有關。（二）護理目標1.患者腹痛癥狀緩解，疼痛評分降至3分以下（采用數(shù)字評分法，0-10分）。2.患者腹瀉次數(shù)減少，每日排便次數(shù)控制在1-2次，糞便性狀恢復正常。3.患者營養(yǎng)狀況改善，血紅蛋白升至110g/L以上，白蛋白升至35g/L以上，體重穩(wěn)定或有所增加。4.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質量改善。5.患者及家屬掌握大腸炎性纖維樣息肉的疾病知識、治療及護理要點。6.患者肛周皮膚保持完整，無紅腫、破損。（三）護理措施計劃針對以上護理問題，制定相應的護理措施，包括病情觀察、疼痛護理、腹瀉護理、營養(yǎng)支持、心理護理、健康教育及皮膚護理等方面，確保護理目標的實現(xiàn)。三、護理過程與干預措施（一）入院時護理干預1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：入院后立即為患者建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征，每4小時測量T、P、R、BP一次，并記錄。密切觀察患者腹痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，準確記錄疼痛評分。觀察患者排便次數(shù)、糞便的性狀、顏色、量及有無黏液膿血，做好排便日記。監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚彈性等，評估有無脫水及休克征象。2.體位護理：指導患者采取舒適的體位，如左側臥位或屈膝臥位，以減輕腹痛癥狀。避免劇烈活動，臥床休息，減少體力消耗。3.飲食護理：入院初期給予患者禁食，使腸道得到充分休息，減輕腸道負擔。通過靜脈輸液補充水分、電解質及營養(yǎng)物質，遵醫(yī)囑給予復方氨基酸注射液250ml靜脈滴注qd，維生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注qd。待患者腹痛、腹瀉癥狀緩解后，逐漸過渡到流質飲食，如米湯、藕粉等，再過渡到半流質飲食，如粥、爛面條等，最后恢復普通飲食。飲食宜清淡、易消化，避免辛辣、生冷、油膩及刺激性食物。4.皮膚護理：由于患者腹瀉次數(shù)較多，指導患者每次排便后用溫水清洗肛周皮膚，輕輕擦干，保持肛周皮膚清潔干燥。遵醫(yī)囑給予氧化鋅軟膏涂抹肛周皮膚，預防皮膚破損。使用柔軟、透氣的衛(wèi)生紙，避免用力擦拭肛周皮膚。（二）治療期間護理干預1.藥物治療護理：患者入院后遵醫(yī)囑給予藥物治療，具體用藥如下：①柳氮磺吡啶腸溶片1.0gpoqid，用于控制腸道炎癥；②蒙脫石散3.0gpotid，用于保護腸黏膜，減少腹瀉次數(shù)；③匹維溴銨片50mgpotid，用于緩解腸道平滑肌痙攣，減輕腹痛；④雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1.5gpotid，用于調節(jié)腸道菌群平衡。護理人員嚴格按照醫(yī)囑給藥，指導患者正確服用藥物，告知患者藥物的作用、用法、用量及注意事項。柳氮磺吡啶腸溶片應在飯后服用，以減少胃腸道刺激，服藥期間應多飲水，防止結晶尿形成；蒙脫石散應與其他藥物間隔1-2小時服用，以免影響其他藥物的吸收；匹維溴銨片應在進餐時用水吞服，不可咀嚼或掰碎；雙歧桿菌四聯(lián)活菌片應冷藏保存，服用時用溫水送服，避免用熱水送服，以免破壞活菌。密切觀察患者用藥后的療效及不良反應，如有無惡心、嘔吐、皮疹、頭暈等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。2.病情觀察：持續(xù)密切觀察患者的病情變化，包括腹痛、腹瀉癥狀的改善情況，疼痛評分是否降至3分以下，每日排便次數(shù)是否減少，糞便性狀是否恢復正常。監(jiān)測患者的血常規(guī)、血生化等指標，觀察血紅蛋白、白蛋白水平是否逐漸升高。觀察患者有無藥物不良反應，如柳氮磺吡啶可能引起的胃腸道反應、過敏反應等，蒙脫石散可能引起的便秘等。3.心理護理：患者因擔心病情，仍存在一定的焦慮情緒。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解患者的心理需求。向患者詳細講解大腸炎性纖維樣息肉的疾病知識，說明該疾病為良性病變，通過積極治療和護理后預后良好，減輕患者的心理負擔。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予患者心理支持。指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質量。4.營養(yǎng)支持護理：隨著患者病情的好轉，食欲逐漸恢復，指導患者合理飲食，增加營養(yǎng)攝入。給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如魚、瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等。根據(jù)患者的口味和喜好，制定個性化的飲食方案，保證營養(yǎng)均衡。每周測量患者體重一次，評估營養(yǎng)狀況的改善情況。遵醫(yī)囑復查血常規(guī)、血生化，根據(jù)檢查結果調整營養(yǎng)支持方案。5.內鏡下治療護理：患者經藥物治療1周后，腹痛、腹瀉癥狀明顯緩解，復查血常規(guī)提示血紅蛋白112g/L，白蛋白34g/L。于2025年5月20日在全麻下行內鏡下結腸息肉黏膜下切除術（ESD）。（1）術前護理：①心理護理：向患者及家屬詳細介紹內鏡下治療的目的、方法、過程、注意事項及安全性，消除患者的緊張、恐懼情緒，取得患者及家屬的配合。②腸道準備：術前1天給予患者流質飲食，晚餐后禁食。術前1天晚上遵醫(yī)囑給予復方聚乙二醇電解質散137.15g溶于2000ml溫水中，囑患者在2小時內勻速服完，服藥后適當活動，促進排便。術前4小時再次給予復方聚乙二醇電解質散68.575g溶于1000ml溫水中服完，直至排出大便為清水樣，無糞渣。③術前準備：協(xié)助患者完成術前相關檢查，如心電圖、胸片、凝血功能等。術前禁食禁水8小時，遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌內注射，以減少胃腸道蠕動和腺體分泌。準備好術中所需的器械、藥品及搶救物品。（2）術中配合：患者進入內鏡治療室后，協(xié)助患者取左側臥位，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測患者的生命體征。配合醫(yī)生進行內鏡操作，及時傳遞器械和藥品，密切觀察患者的病情變化，如有無腹痛、出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。（3）術后護理：①病情觀察：術后將患者護送回病房，去枕平臥6小時，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量T、P、R、BP一次，連續(xù)監(jiān)測2小時，平穩(wěn)后改為每1小時測量一次，連續(xù)監(jiān)測4小時，之后每4小時測量一次。密切觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便血等癥狀，觀察糞便的顏色、性質、量。觀察患者有無發(fā)熱、腹膜刺激征等穿孔征象。②飲食護理：術后禁食24小時，禁食期間給予靜脈補液，補充水分、電解質及營養(yǎng)物質。術后24小時后如無腹痛、便血等不適，可給予流質飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質飲食、軟食，最后恢復普通飲食。避免食用辛辣、生冷、油膩及刺激性食物，避免食用粗纖維食物，以防刺激創(chuàng)面引起出血。③活動護理：術后24小時內臥床休息，避免劇烈活動。24小時后可在床上適當活動，如翻身、四肢活動等，逐漸增加活動量，但避免劇烈運動、提重物等，以防創(chuàng)面出血。④并發(fā)癥護理：密切觀察有無出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。如患者出現(xiàn)便血、嘔血、頭暈、心慌、出冷汗等出血癥狀，應立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，必要時再次行內鏡下止血治療。如患者出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激征等穿孔癥狀，應立即報告醫(yī)生，做好手術準備。（三）出院前護理干預1.病情評估：患者術后恢復良好，無腹痛、腹脹、便血等不適癥狀，每日排便1-2次，糞便性狀正常。復查血常規(guī)提示血紅蛋白120g/L，白蛋白36g/L，體重較入院時增加2kg。生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，食欲正常。2.健康教育：①疾病知識宣教：向患者及家屬再次講解大腸炎性纖維樣息肉的疾病知識，強調定期復查的重要性，告知患者術后1個月、3個月、6個月、1年各復查一次電子結腸鏡，以后每年復查一次，以便及時發(fā)現(xiàn)息肉復發(fā)或其他病變。②飲食指導：指導患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，飲食宜清淡、易消化，富含營養(yǎng)，避免食用辛辣、生冷、油膩、刺激性食物及粗纖維食物。戒煙限酒，規(guī)律飲食，少食多餐，避免暴飲暴食。③生活指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，規(guī)律作息，避免熬夜。適當進行體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，增強體質，但避免劇烈運動。保持心情舒暢，避免情緒緊張、焦慮。④用藥指導：告知患者出院后需繼續(xù)服用柳氮磺吡啶腸溶片1.0gpotid，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1.5gpotid，服用4周后遵醫(yī)囑逐漸減量。指導患者正確服用藥物，告知藥物的作用、用法、用量及注意事項，觀察藥物的不良反應。⑤自我護理指導：指導患者注意觀察自身癥狀，如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血等不適癥狀，應及時就醫(yī)。保持肛周皮膚清潔干燥，避免感染。3.出院指導：為患者辦理出院手續(xù)，告知患者出院后的注意事項，留下醫(yī)院及科室的聯(lián)系電化，方便患者咨詢。囑咐患者按時復查，如有不適及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在患者入院及治療期間，護理人員密切觀察患者的病情變化，包括腹痛、腹瀉癥狀、生命體征、實驗室檢查指標等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為醫(yī)生的診斷和治療提供了及時準確的依據(jù)。例如，在患者內鏡下治療術后，護理人員密切觀察有無出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，確保了患者的安全。2.心理護理到位：患者因對疾病認知不足而產生焦慮情緒，護理人員主動與患者溝通交流，耐心講解疾病知識，給予心理支持和安慰，幫助患者緩解了焦慮情緒，改善了睡眠質量，積極配合治療和護理。3.健康教育全面：在患者住院期間及出院前，護理人員對患者及家屬進行了全面的健康教育，包括疾病知識、飲食指導、生活指導、用藥指導及自我護理指導等，提高了患者及家屬的疾病認知水平和自我護理能力，為患者出院后的康復奠定了良好的基礎。（二）護理不足1.腸道準備指導不夠細致：在患者內鏡下治療術前腸道準備過程中，雖然向患者說明了腸道準備的方法和注意事項，但由于患者對腸道準備的重要性認識不足，在服藥過程中出現(xiàn)了惡心、嘔吐癥狀，導致腸道準備不夠充分，影響了手術的順利進行。2.疼痛評估不夠及時：在患者入院初期，雖然監(jiān)測