創(chuàng)傷性眼球損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，45歲，已婚，建筑工人，因“左眼被鐵屑擊傷后疼痛、視物模糊2小時(shí)”于2025年5月10日14:30急診入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)眼外傷及手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院時(shí)神志清楚，精神緊張，急性病容，自述左眼疼痛劇烈，呈刺痛感，視物不見(jiàn)，伴畏光、流淚。（二）受傷經(jīng)過(guò)患者當(dāng)日在工地進(jìn)行鋼筋切割作業(yè)時(shí)，未規(guī)范佩戴防護(hù)眼鏡，突然有一細(xì)小鐵屑飛濺入左眼，當(dāng)即出現(xiàn)左眼疼痛、視物模糊，伴大量流淚。現(xiàn)場(chǎng)工友協(xié)助用生理鹽水簡(jiǎn)單沖洗眼部后，急送我院急診。急診行眼部初步檢查后以“左眼開(kāi)放性眼外傷、左眼角膜裂傷、左眼玻璃體積血”收入眼科病房。（三）入院身體評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg。2.眼部檢查：（1）右眼：視力1.0，眼瞼無(wú)紅腫，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體透明，眼底檢查未見(jiàn)明顯異常。（2）左眼：視力光感消失，眼瞼腫脹明顯，結(jié)膜混合充血（+++），角膜顳下方可見(jiàn)一約4mm不規(guī)則裂傷，裂口邊緣不整齊，部分虹膜組織嵌頓于裂口處，前房淺，房水混濁，可見(jiàn)大量紅細(xì)胞浮游（++++），瞳孔呈梨形，直徑約5mm，對(duì)光反射消失，晶狀體混濁，眼底無(wú)法窺見(jiàn)。左眼眼壓Tn-1（指測(cè)眼壓偏低）。3.全身檢查：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.眼部B超：左眼玻璃體腔內(nèi)可見(jiàn)大量點(diǎn)狀及絮狀回聲，提示玻璃體積血；視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯脫離光帶，但視網(wǎng)膜回聲欠均勻，需警惕視網(wǎng)膜損傷。右眼玻璃體、視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯異常。2.眼眶CT：左眼眼球壁不連續(xù)（角膜裂傷處），眼內(nèi)可見(jiàn)高密度影（積血），未見(jiàn)明顯異物影，眼眶骨壁無(wú)骨折，眼外肌未見(jiàn)明顯異常。3.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，淋巴細(xì)胞比例20%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。4.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。5.肝腎功能、血糖、電解質(zhì)：均未見(jiàn)明顯異常。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，受傷后擔(dān)心視力無(wú)法恢復(fù)影響今后工作和家庭生活，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒。家屬對(duì)病情了解較少，同樣存在擔(dān)憂，希望得到及時(shí)有效的治療和護(hù)理?；颊呒凹覍賹?duì)疾病的認(rèn)知程度較低，對(duì)眼外傷的預(yù)后及護(hù)理注意事項(xiàng)知曉不足。（六）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與角膜裂傷、眼內(nèi)積血刺激有關(guān)。2.感知紊亂：視力喪失（左眼），與角膜裂傷、玻璃體積血、虹膜損傷有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與眼球開(kāi)放性損傷、角膜裂傷有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心視力預(yù)后、影響工作和生活有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏眼外傷術(shù)后護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。6.有受傷的危險(xiǎn)：與左眼視力喪失、平衡能力下降有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院24-48小時(shí)內(nèi)）1.患者左眼疼痛評(píng)分由入院時(shí)的8分（數(shù)字評(píng)分法）降至4分以下。2.患者眼部傷口無(wú)明顯感染跡象，結(jié)膜充血、房水混濁程度無(wú)加重。3.患者焦慮情緒有所緩解，能配合各項(xiàng)檢查和治療。4.患者及家屬了解眼外傷的緊急處理措施及入院后的注意事項(xiàng)。（二）中期目標(biāo)（術(shù)后1-7天）1.患者左眼傷口愈合良好，無(wú)感染、裂開(kāi)等并發(fā)癥發(fā)生。2.患者左眼玻璃體積血逐漸吸收，前房積血明顯減少。3.患者能掌握術(shù)后眼部保護(hù)方法，避免眼部受壓、碰撞。4.患者焦慮情緒明顯改善，能積極面對(duì)疾病。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前及出院后1個(gè)月）1.患者左眼傷口完全愈合，視力得到最大程度恢復(fù)（力爭(zhēng)恢復(fù)至手動(dòng)或數(shù)指）。2.患者無(wú)眼部感染、視網(wǎng)膜脫離等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。3.患者及家屬能熟練掌握出院后的護(hù)理要點(diǎn)、用藥方法及復(fù)查時(shí)間。4.患者能適應(yīng)視力變化，恢復(fù)基本的日常生活能力，重新樹(shù)立生活信心。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛護(hù)理：（1）評(píng)估患者疼痛程度：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每2小時(shí)評(píng)估一次，記錄疼痛評(píng)分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為8分，立即報(bào)告醫(yī)生。（2）遵醫(yī)囑用藥：給予左眼滴0.5%左氧氟沙星滴眼液抗感染，1%阿托品眼膏散瞳（減輕虹膜刺激癥狀，防止虹膜粘連），同時(shí)口服布洛芬緩釋膠囊0.3g緩解疼痛。用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛評(píng)分，降至5分；2小時(shí)后評(píng)估降至3分。（3）舒適護(hù)理：保持病室安靜、光線柔和，避免強(qiáng)光刺激。協(xié)助患者采取半坐臥位，以減輕眼部充血，緩解疼痛。告知患者避免用力擠眼、揉眼，防止傷口加重。2.感染預(yù)防護(hù)理：（1）眼部清潔：遵醫(yī)囑用無(wú)菌生理鹽水輕柔沖洗左眼，清除眼部分泌物及可能殘留的異物，沖洗時(shí)動(dòng)作輕柔，避免壓迫眼球。沖洗后用無(wú)菌紗布覆蓋左眼，防止外界污染。（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作：進(jìn)行眼部護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，操作者洗手，戴無(wú)菌手套。眼部用藥前核對(duì)藥物名稱(chēng)、濃度、有效期，滴藥時(shí)瓶口距眼瞼1-2-，避免接觸睫毛和眼瞼。（3）病情觀察：密切觀察患者左眼結(jié)膜充血、水腫情況，傷口有無(wú)滲血、滲液，分泌物的顏色、性質(zhì)和量。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次，觀察有無(wú)發(fā)熱等感染征象。3.心理護(hù)理：（1）溝通交流：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽(tīng)其訴求，向其解釋病情的嚴(yán)重程度、擬采取的治療方案（急診行左眼角膜裂傷縫合術(shù)+前房穿刺沖洗術(shù)）及手術(shù)的必要性和安全性，緩解其焦慮和恐懼情緒。（2）情感支持：鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理安慰和支持，告知患者醫(yī)護(hù)人員會(huì)盡力為其治療，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)做好家屬工作，讓家屬給予患者更多的關(guān)心和陪伴。4.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等術(shù)前檢查，確保手術(shù)安全。（2）眼部準(zhǔn)備：術(shù)前用0.5%碘伏消毒眼瞼及周?chē)つw，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（如止血藥、抗生素等）。（3）飲食及休息指導(dǎo)：告知患者術(shù)前禁食禁水6小時(shí)，保證充足的睡眠，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)患者于入院當(dāng)日18:00在*局麻下行左眼角膜裂傷縫合術(shù)+前房穿刺沖洗術(shù)，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，術(shù)中順利，術(shù)后返回病房，左眼包扎，給予抗感染、止血、止痛等治療。1.病情觀察：（1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，直至生命體征平穩(wěn)?；颊咝g(shù)后體溫36.9℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。（2）眼部情況觀察：密切觀察左眼敷料有無(wú)滲血、滲液，若滲血滲液較多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換敷料。術(shù)后第1天拆除眼部敷料，檢查左眼視力為手動(dòng)/眼前，結(jié)膜混合充血（++），角膜裂傷縫合處對(duì)合良好，無(wú)裂開(kāi)，前房深度基本恢復(fù)，房水混濁程度較術(shù)前減輕（++），瞳孔仍為梨形，對(duì)光反射遲鈍，晶狀體混濁較前無(wú)明顯變化。術(shù)后每天用裂隙燈檢查眼部情況，記錄角膜愈合情況、前房積血吸收情況、瞳孔變化等。（3）并發(fā)癥觀察：密切觀察患者有無(wú)眼痛加劇、頭痛、惡心嘔吐、視力突然下降等情況，警惕術(shù)后感染、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后第2天患者訴左眼輕微脹痛，測(cè)左眼眼壓Tn，考慮為術(shù)后反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予噻嗎洛爾滴眼液滴眼，癥狀緩解。2.用藥護(hù)理：（1）*局部用藥：術(shù)后遵醫(yī)囑給予左眼滴0.5%左氧氟沙星滴眼液（q2h）抗感染，妥布霉素地塞米松滴眼液（q4h）減輕炎癥反應(yīng)，1%阿托品眼膏（qd）散瞳，促進(jìn)炎癥吸收，防止虹膜粘連。嚴(yán)格按照醫(yī)囑的用藥時(shí)間、劑量和方法給藥，滴藥時(shí)注意觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如眼部刺痛、瘙癢、結(jié)膜充血加重等。（2）全身用藥：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g（qd）抗感染，止血敏3.0g（qd）止血，地塞米松10mg（qd）減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，觀察藥物過(guò)敏反應(yīng)及不良反應(yīng)，如有無(wú)皮疹、惡心、嘔吐等。術(shù)后3天患者炎癥反應(yīng)減輕，遵醫(yī)囑將地塞米松逐漸減量。3.眼部護(hù)理：（1）眼部保護(hù)：告知患者術(shù)后避免用力擠眼、揉眼，避免眼部受壓、碰撞。睡覺(jué)時(shí)取健側(cè)臥位，防止壓迫術(shù)眼。避免劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、打噴嚏，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止咳、止吐藥物，防止腹壓增高導(dǎo)致傷口裂開(kāi)或出血。（2）眼部清潔：保持眼部清潔干燥，避免污水進(jìn)入眼內(nèi)。眼部有分泌物時(shí)，用無(wú)菌棉簽蘸無(wú)菌生理鹽水輕柔擦拭，從內(nèi)眥向外眥擦拭，避免交叉感染。4.飲食與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：（1）飲食指導(dǎo)：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免飲酒、吸煙，防止加重眼部炎癥反應(yīng)。（2）水分?jǐn)z入：鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢，避免便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致腹壓增高，影響傷口愈合。5.活動(dòng)與休息護(hù)理：（1）休息指導(dǎo)：保證患者充足的睡眠，每天睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。病室保持安靜、舒適，溫度適宜，光線柔和，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。（2）活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后早期患者應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)。術(shù)后第2天可在床邊輕微活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和長(zhǎng)時(shí)間低頭、彎腰動(dòng)作。指導(dǎo)患者行走時(shí)注意安全，由于左眼視力障礙，需家屬陪伴，防止跌倒受傷。6.心理護(hù)理：（1）病情告知：術(shù)后及時(shí)向患者及家屬告知手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況，當(dāng)患者了解到傷口愈合良好、積血逐漸吸收時(shí)，焦慮情緒明顯緩解。（2）康復(fù)指導(dǎo)：向患者介紹術(shù)后康復(fù)過(guò)程，告知患者視力恢復(fù)需要一定的時(shí)間，鼓勵(lì)患者耐心配合治療和護(hù)理。同時(shí)引導(dǎo)患者正確面對(duì)視力變化，幫助其制定適應(yīng)視力障礙的生活計(jì)劃。（三）病情變化及處理術(shù)后第3天，患者訴左眼視力較前略有改善，能數(shù)清眼前50-處的手指。裂隙燈檢查示：左眼結(jié)膜混合充血（+），角膜裂傷縫合處愈合良好，前房積血基本吸收，房水混濁（+），瞳孔對(duì)光反射較前靈敏。遵醫(yī)囑減少左氧氟沙星滴眼液用藥頻率為q4h，妥布霉素地塞米松滴眼液仍為q4h。術(shù)后第5天，患者左眼視力恢復(fù)至數(shù)指/30-，角膜水腫基本消退，前房水清，瞳孔圓，直徑約4mm，對(duì)光反射靈敏。眼部B超復(fù)查示：左眼玻璃體積血較前明顯吸收，視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯脫離。遵醫(yī)囑停用靜脈滴注頭孢曲松鈉和止血敏，地塞米松減量至5mg靜脈滴注，次日停用。*局部用藥繼續(xù)按原方案執(zhí)行。術(shù)后第7天，患者左眼視力為0.02，角膜裂傷愈合良好，傷口線結(jié)在位，無(wú)感染跡象?；颊邿o(wú)明顯不適，遵醫(yī)囑準(zhǔn)予出院，出院時(shí)給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：入院后迅速評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑及時(shí)給予止痛藥物，并采取舒適護(hù)理措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和配合度。2.感染預(yù)防措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，加強(qiáng)眼部清潔護(hù)理，密切觀察感染征象，術(shù)后患者未發(fā)生眼部感染，確保了手術(shù)效果和傷口愈合。3.心理護(hù)理貫穿全程：針對(duì)患者不同階段的心理狀態(tài)，采取有效的溝通和情感支持措施，緩解了患者的焦慮和恐懼情緒，幫助患者樹(shù)立了戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。4.病情觀察細(xì)致入微：術(shù)后密切觀察患者眼部情況及生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生處理，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但在出院指導(dǎo)時(shí)，對(duì)患者術(shù)后長(zhǎng)期康復(fù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)（如避免重體力勞動(dòng)的具體時(shí)間、眼部防曬等）講解不夠詳細(xì)，患者及家屬對(duì)部分內(nèi)容理解不透徹。2.對(duì)患者視力障礙后的生活適應(yīng)指導(dǎo)不足：在護(hù)理過(guò)程中，更多地關(guān)注患者的病情恢復(fù)，對(duì)患者因左眼視力障礙導(dǎo)致的日常生活不便（如穿衣、進(jìn)食、如廁等）的指導(dǎo)和幫助不夠，患者在術(shù)后早期出現(xiàn)了輕微的生活自理困難。3.與家屬的溝通協(xié)作有待加強(qiáng)：雖然與家屬進(jìn)行了溝通，但在患者術(shù)后康復(fù)過(guò)程中，對(duì)家屬的護(hù)理技能培訓(xùn)不夠，如眼部用藥的協(xié)助、患者活動(dòng)時(shí)的安全保護(hù)等，導(dǎo)致家屬在護(hù)理過(guò)程中存在一定的盲目性。（三）改進(jìn)措施1.完善健康宣教內(nèi)容，改進(jìn)宣教方式：制定詳細(xì)的健康宣教計(jì)劃，包括入院宣教、術(shù)前宣教、術(shù)后宣教和出院宣教。宣教內(nèi)容要具體、全面，針對(duì)不同文化程度的患者及家屬采用不同的宣教方式，如口頭講解、圖文資料、視頻演示等。出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教內(nèi)容的考核，確保其掌握相關(guān)知識(shí)和技能。對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)期康復(fù)注意事項(xiàng)，制作書(shū)面的康復(fù)指南，發(fā)放給患者及家屬，并定期進(jìn)行電hua隨訪，解答其疑問(wèn)。2.加強(qiáng)視力障礙患者的生活適應(yīng)指導(dǎo)：在患者術(shù)后早期，評(píng)估患者的生活自理能力，針對(duì)其存在的困難給予具體的指導(dǎo)和幫助，如指導(dǎo)患者如何利用健眼進(jìn)行日常生活活動(dòng)，協(xié)助患者整理病房環(huán)境，確?；颊呋顒?dòng)安全。同