變應性十二指腸炎的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本情況患者張某，女性，32歲，因“反復上腹部隱痛伴腹瀉3月余，加重1周”于2025年8月15日入院?；颊呒韧w健，無慢性病史，否認手術、外傷史，無輸血史。個人史：生于本地，無長期外地居住史，否認煙酒嗜好，近半年因工作壓力大，飲食不規(guī)律，經(jīng)常食用外賣及海鮮。家族史：母親有過敏性鼻炎病史，父親體健，無消化系統(tǒng)疾病家族史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，疼痛程度約3-4分（NRS評分法），進食后半小時癥狀加重，偶有反酸、噯氣，無惡心、嘔吐。同時伴有腹瀉，每日3-4次，糞便呈黃色稀糊狀，無膿血便、里急后重感，無發(fā)熱、乏力。自行服用“奧美拉唑”“蒙脫石散”后癥狀稍有緩解，但停藥后反復發(fā)作。1周前上述癥狀加重，上腹部疼痛加劇，NRS評分達6分，腹瀉次數(shù)增至每日5-6次，伴有腹脹，進食后明顯，體重較3月前下降約5kg。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“腹痛查因”收入消化內科。（三）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：115/75mmHg，體重：52kg，身高：160-，BMI：20.3kg/m2。神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部及臍周壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍，約8次/分。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：2025年8月15日血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例65%，嗜酸性粒細胞比例12%（正常參考值0.4%-8%），嗜酸性粒細胞計數(shù)1.22×10?/L（正常參考值0.02-0.52×10?/L），血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。便常規(guī)+潛血：黃色稀糊狀便，白細胞0-2/HP，紅細胞0/HP，潛血試驗（±），未發(fā)現(xiàn)寄生蟲luan。血清總IgE：380IU/ml（正常參考值0-100IU/ml）。肝腎功能、電解質、血糖、血脂均在正常范圍。2.過敏原檢測：2025年8月16日皮膚點刺試驗：蝦（+++）、蟹（++）、牛奶（+）、塵螨（+）。血清特異性IgE檢測：蝦特異性IgE15.6kUA/L，蟹特異性IgE8.2kUA/L，牛奶特異性IgE3.5kUA/L。3.胃鏡檢查：2025年8月17日胃鏡示：十二指腸球部及降部黏膜彌漫性充血、水腫，散在點片狀糜爛，黏膜表面可見較多嗜酸性粒細胞浸潤（病理活檢證實），胃竇黏膜輕度充血。病理檢查：十二指腸球部黏膜組織慢性炎癥，伴大量嗜酸性粒細胞浸潤（每高倍視野嗜酸性粒細胞＞20個），未見癌變。4.腹部超聲：2025年8月16日腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔內未見積液。（五）護理評估1.生理評估：患者存在上腹部疼痛（NRS評分6分）、腹瀉（每日5-6次）、腹脹、體重下降等癥狀，嗜酸性粒細胞及血清總IgE升高，胃鏡及病理檢查提示變應性十二指腸炎。目前疼痛和腹瀉是主要的生理不適，影響患者的進食和休息。2.心理評估：患者因病情反復、疼痛和腹瀉困擾，擔心疾病的嚴重程度及預后，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分58分（中度焦慮）。同時，因體重下降，對自身形象也產(chǎn)生一定擔憂。3.社會支持評估：患者已婚，丈夫及家人對其關心照顧周到，能提供情感和經(jīng)濟支持。但患者對變應性十二指腸炎的疾病知識缺乏，飲食管理能力不足，需要專業(yè)的護理指導。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與十二指腸黏膜炎癥、糜爛刺激有關。2.腹瀉：與腸道黏膜過敏反應導致腸道功能紊亂有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腹痛、腹瀉導致進食減少及吸收障礙有關。4.焦慮：與病情反復、擔心疾病預后有關。5.知識缺乏：缺乏變應性十二指腸炎的病因、飲食管理及用藥相關知識。（二）預期目標1.短期目標（入院1周內）：患者上腹部疼痛緩解，NRS評分降至3分以下。腹瀉次數(shù)減少至每日1-2次，糞便性狀恢復正常?；颊呓箲]情緒減輕，SAS評分降至50分以下?；颊吣苷f出變應性十二指腸炎的常見過敏原及飲食注意事項。2.長期目標（出院時及出院后1個月）：患者腹痛、腹瀉癥狀完全消失，胃腸道功能恢復正常?；颊唧w重逐漸恢復至發(fā)病前水平，營養(yǎng)狀況改善。患者掌握疾病的自我管理方法，能自覺規(guī)避過敏原，合理飲食和用藥?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，無焦慮情緒。三、護理過程與干預措施（一）疼痛護理1.病情觀察：密切觀察患者腹痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每4小時評估一次NRS評分，并記錄于護理單上。觀察患者有無惡心、嘔吐、嘔血、黑便等伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.體位護理：指導患者取舒適體位，如屈膝臥位或半坐臥位，以減輕腹部肌肉緊張，緩解疼痛。避免劇烈活動和腹部受壓，減少疼痛刺激。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予抑酸藥物（奧美拉唑40mg靜脈滴注，每日1次）和黏膜保護劑（硫糖鋁混懸液10ml口服，每日3次）。用藥前向患者解釋藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應，如奧美拉唑可能引起頭痛、腹瀉等，硫糖鋁可能導致便秘。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及不良反應，若出現(xiàn)嚴重不良反應及時報告醫(yī)生處理。4.非藥物鎮(zhèn)痛：采用放松療法，如深呼吸訓練、漸進式肌肉放松等，指導患者緩慢深呼吸，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部收縮，每次10-15分鐘，每日2-3次，以緩解焦慮情緒，減輕疼痛感知。同時，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界干擾。（二）腹瀉護理1.排便觀察與記錄：準確記錄患者排便的次數(shù)、性狀、量及顏色，觀察有無黏液、膿血便等。每次排便后協(xié)助患者清潔肛周皮膚，保持皮膚干燥、清潔，預防肛周皮膚破損及感染。2.飲食干預：根據(jù)過敏原檢測結果，指導患者嚴格規(guī)避蝦、蟹、牛奶等過敏食物。急性期給予清淡、易消化的流質或半流質飲食，如米湯、藕粉、稀粥等，避免辛辣、油膩、生冷、刺激性食物及粗纖維食物。待腹瀉癥狀緩解后，逐漸過渡到軟食，如面條、蒸蛋、魚肉（非海鮮類）等，最后恢復普通飲食。同時，指導患者少食多餐，避免暴飲暴食，進食時細嚼慢咽，減輕胃腸道負擔。3.皮膚護理：由于患者腹瀉次數(shù)較多，肛周皮膚容易受到刺激而出現(xiàn)紅腫、破損。每日用溫水清潔肛周皮膚2-3次，清潔后用柔軟的毛巾輕輕拍干，涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚。指導患者選擇寬松、透氣的棉質內褲，避免使用刺激性的衛(wèi)生紙或濕巾。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物（氯雷他定10mg口服，每日1次）和止瀉藥物（洛哌丁胺2mg口服，每日2次）。用藥前向患者說明藥物的作用及注意事項，洛哌丁胺不宜長期使用，以免引起便秘。用藥后觀察患者腹瀉緩解情況及藥物不良反應，如氯雷他定可能引起嗜睡，告知患者用藥期間避免駕駛或操作精密儀器。（三）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)狀況評估：入院時及每周監(jiān)測患者的體重、BMI、血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標，評估患者的營養(yǎng)狀況。記錄患者每日的進食量，計算每日攝入的熱量和蛋白質，判斷是否滿足機體需求。2.飲食計劃制定：根據(jù)患者的過敏史、病情及營養(yǎng)需求，與營養(yǎng)師共同制定個性化的飲食計劃。保證患者每日攝入足夠的熱量、蛋白質、維生素和礦物質。對于進食困難的患者，給予腸內營養(yǎng)制劑（如氨基酸型腸內營養(yǎng)劑）補充營養(yǎng)，每日500-1000ml，分多次口服或鼻飼。3.營養(yǎng)監(jiān)測：定期復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質等指標，觀察患者營養(yǎng)狀況的改善情況。若患者營養(yǎng)指標持續(xù)下降，及時調整飲食計劃或遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復方氨基酸、脂肪乳劑等。（四）心理護理1.溝通交流：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，給予情感支持和安慰。向患者詳細解釋疾病的病因、治療方案及預后，告知患者變應性十二指腸炎是一種可治性疾病，只要積極配合治療，規(guī)避過敏原，預后良好，減輕患者的心理負擔。2.健康教育：通過發(fā)放健康教育手冊、觀看視頻等方式，向患者普及變應性十二指腸炎的相關知識，讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高患者對疾病的認知水平，增強患者治療的信心。3.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如聽舒緩的音樂、冥想、瑜伽等，每日1-2次，每次20-30分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質量。4.家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者關心和照顧，共同參與患者的治療和護理過程，讓患者感受到家庭的溫暖和支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣。（五）健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬講解變應性十二指腸炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，告知患者常見的過敏原（如海鮮、牛奶、塵螨等），指導患者如何識別和規(guī)避過敏原。2.飲食指導：強調飲食管理的重要性，指導患者嚴格遵守飲食禁忌，避免食用過敏食物。告知患者如何選擇食物，學會查看食品標簽，避免食用含有過敏成分的加工食品。鼓勵患者記錄飲食日記，記錄每日進食的食物種類、量及身體反應，以便及時發(fā)現(xiàn)新的過敏原。3.用藥指導：向患者詳細說明出院后需服用的藥物（如奧美拉唑、氯雷他定等）的作用、用法、劑量、療程及不良反應。告知患者要按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。指導患者觀察藥物不良反應，如出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。4.生活方式指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，規(guī)律作息，避免熬夜。保持心情舒暢，避免精神緊張和壓力過大。適當進行體育鍛煉，如散步、慢跑、瑜伽等，增強機體免疫力。注意個人衛(wèi)生，保持室內清潔，定期更換床單、被套，減少塵螨滋生。5.復診指導：告知患者出院后1周、1個月、3個月定期來院復診，復查血常規(guī)、血清總IgE、胃鏡等檢查，評估病情恢復情況。若出現(xiàn)腹痛、腹瀉加重或其他不適癥狀，應及時就診。四、護理反思與改進（一）護理成效總結患者入院后經(jīng)過10天的系統(tǒng)治療和護理，病情得到明顯改善。上腹部疼痛緩解，NRS評分降至2分以下；腹瀉次數(shù)減少至每日1次，糞便性狀恢復正常；焦慮情緒減輕，SAS評分降至45分；患者能準確說出變應性十二指腸炎的常見過敏原及飲食注意事項。出院時患者體重較入院時增加2kg，營養(yǎng)狀況有所改善。出院后1個月隨訪，患者腹痛、腹瀉癥狀完全消失，胃腸道功能恢復正常，體重恢復至發(fā)病前水平（57kg），能自覺規(guī)避過敏原，合理飲食和用藥，心理狀態(tài)良好，無焦慮情緒。（二）護理亮點1.個性化護理：根據(jù)患者的過敏原檢測結果和病情，制定了個性化的飲食計劃和護理方案，針對性強，護理效果顯著。例如，在飲食干預中，嚴格規(guī)避患者過敏的蝦、蟹、牛奶等食物，并根據(jù)病情變化及時調整飲食種類和量，促進了患者胃腸道功能的恢復。2.多學科協(xié)作：與營養(yǎng)師共同制定患者的飲食計劃，確?；颊攉@得足夠的營養(yǎng)支持；與醫(yī)生密切配合，及時調整治療方案和護理措施，提高了治療和護理的有效性。3.全程健康教育：從患者入院到出院及出院后隨訪，全程給予患者系統(tǒng)的健康教育，提高了患者對疾病的認知水平和自我管理能力，減少了疾病的復發(fā)風險。（三）存在的問題1.護理評估的深度不夠：在患者入院初期，對患者的心理狀態(tài)評估不夠全面，僅采用了SASx進行評分，未深入了解患者焦慮情緒的具體原因和影響因素，導致心理護理措施的針對性有待進一步提高。2.患者飲食依從性有待加強：雖然向患者詳細講解了飲食注意事項，但在住院期間仍有患者偶爾食用了少量可能引起過敏的食物（如含有牛奶成分的糕點），說明患者對飲食管理的重視程度還不夠，飲食依從性有待加強。3.出院隨訪機制不夠完善：出院后僅通過電hua進行隨訪，缺乏對患者飲食、用藥及生活方式的實地指導和評估，隨訪效果可能受到一定影響。（四）改進措施1.加強護理評估培訓：組織護士學習心理評估的方法和技巧，除了使用x評分外，還要通過與患者的深入溝通、觀察患者的行為表現(xiàn)等方式，全面評估患者的心理狀態(tài)，找出焦慮情緒的具體原因，制定更具針對性的心理護理措施。2.強化飲食管理指導：采用多種形式加強對患者的飲食管理指導，如組織患者參加飲食知識講座、觀看飲食管理視頻、進行飲食模擬訓練等，提高患