2024歐洲指南：附睪-睪丸炎的管理臨床診治的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章引言與背景病因與發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法目錄第四章第五章第六章治療原則與方案并發(fā)癥與預(yù)防指南總結(jié)與實(shí)施引言與背景1.疾病定義與病理特征附睪-睪丸炎是睪丸和附睪的急性或慢性炎癥過(guò)程，病理特征包括局部充血、水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致組織纖維化或膿腫形成。炎癥過(guò)程定義急性型（病程<6周）表現(xiàn)為突發(fā)陰囊疼痛、腫脹和發(fā)熱；慢性型（病程>3個(gè)月）以持續(xù)性鈍痛或墜脹感為主，可能伴反復(fù)急性發(fā)作。臨床表現(xiàn)分型未及時(shí)治療的急性病例可能進(jìn)展為睪丸梗死、不育或慢性盆腔疼痛綜合征，需強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)的重要性。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)性傳播為主要病因:占比達(dá)45%，其中沙眼衣原體和淋病奈瑟菌是年輕患者常見(jiàn)病原體，需優(yōu)先考慮針對(duì)性抗生素治療。非性傳播感染不可忽視:占比40%，包括革蘭氏陰性腸菌和腮腺炎病毒等，提示需結(jié)合患者病史（如泌尿系統(tǒng)手術(shù)、疫苗接種情況）進(jìn)行鑒別診斷。治療策略需分層:指南明確推薦莫西沙星14天療程針對(duì)生殖支原體感染，35歲以上性活躍男性應(yīng)優(yōu)先選擇覆蓋衣原體的氟喹諾酮類(lèi)，同時(shí)需4周后判愈試驗(yàn)。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)警示:英國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示每1000名男性2.45例發(fā)病率，膿腫/不育等嚴(yán)重并發(fā)癥強(qiáng)調(diào)早期診斷的必要性。流行病學(xué)數(shù)據(jù)概述整合泌尿外科、感染科和風(fēng)濕免疫科視角，涵蓋感染性與非感染性病因的鑒別診斷及個(gè)體化治療方案。多學(xué)科協(xié)作針對(duì)病原學(xué)變遷（如生殖支原體檢出率上升）和耐藥性問(wèn)題，更新抗生素選擇策略（如停用環(huán)丙沙星，推薦莫西沙星14天療程）。診療標(biāo)準(zhǔn)化通過(guò)規(guī)范診斷流程（包括4周判愈試驗(yàn)）和伴侶管理，降低不育、慢性疼痛等長(zhǎng)期后遺癥發(fā)生率。并發(fā)癥防控指南制定目的病因與發(fā)病機(jī)制2.病毒性病原體腮腺炎病毒是兒童睪丸炎主要病因，青春期后發(fā)病率達(dá)30%，可導(dǎo)致睪丸萎縮和不育，需早期使用α-干擾素和糖皮質(zhì)激素干預(yù)。革蘭陰性菌以大腸埃希菌、變形桿菌為主，占細(xì)菌性附睪-睪丸炎病例的60%-70%，通過(guò)尿路逆行感染或血行播散，需使用三代頭孢或喹諾酮類(lèi)藥物治療。革蘭陽(yáng)性菌包括金黃色葡萄球菌和鏈球菌，多由皮膚感染或呼吸道病灶經(jīng)血行傳播，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素敏感，但需注意耐甲氧西林菌株的檢測(cè)。性傳播病原體淋病奈瑟菌和沙眼衣原體常見(jiàn)于35歲以下性活躍男性，表現(xiàn)為尿道分泌物伴急性陰囊疼痛，需采用頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素的雙重療法。常見(jiàn)病原體分類(lèi)要點(diǎn)三急性炎癥期病原體侵入后24-48小時(shí)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，附睪管上皮細(xì)胞壞死脫落，臨床表現(xiàn)為陰囊紅腫熱痛，超聲可見(jiàn)血流信號(hào)增強(qiáng)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二亞急性期發(fā)病3-7天后巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增多，形成肉芽腫性反應(yīng)，此階段易發(fā)生輸精管纖維化，需加強(qiáng)抗炎治療預(yù)防梗阻性無(wú)精癥。慢性化階段持續(xù)感染超過(guò)6周可導(dǎo)致間質(zhì)纖維增生，附睪管腔狹窄或閉塞，精液參數(shù)異常率高達(dá)40%，需考慮精道造影評(píng)估梗阻程度。要點(diǎn)三炎癥病理過(guò)程泌尿系統(tǒng)異常包括先天性尿道瓣膜、膀胱頸梗阻等，導(dǎo)致尿液反流發(fā)生率增加3-5倍，建議進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查排除解剖學(xué)因素。糖尿病患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較常人高2.3倍，HIV感染者真菌性睪丸炎占比達(dá)15%，需定期監(jiān)測(cè)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)和糖化血紅蛋白。近期尿道器械操作（如導(dǎo)尿、膀胱鏡）可使感染風(fēng)險(xiǎn)提升8倍，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)需預(yù)防性使用環(huán)丙沙星等抗生素。長(zhǎng)期騎自行車(chē)或久坐職業(yè)者局部微循環(huán)障礙，陰囊溫度升高使細(xì)菌增殖加速，建議每小時(shí)起身活動(dòng)并穿著透氣內(nèi)褲。免疫抑制狀態(tài)醫(yī)源性因素行為因素高危因素識(shí)別診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法3.01患者常表現(xiàn)為突發(fā)性陰囊劇烈疼痛，伴明顯腫脹和局部皮膚發(fā)紅，疼痛可放射至腹股溝或下腹部，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)行走困難。急性疼痛與腫脹02約50%患者伴隨發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀，提示細(xì)菌性感染可能，需警惕膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)熱與全身癥狀03體檢可見(jiàn)患側(cè)睪丸/附睪質(zhì)地變硬、邊界模糊，提睪反射減弱，Prehn征陽(yáng)性（抬高陰囊疼痛減輕），需與睪丸扭轉(zhuǎn)鑒別。觸診特征04慢性期表現(xiàn)為反復(fù)陰囊隱痛、墜脹感，久坐或勞累后加重，附睪尾部可觸及結(jié)節(jié)樣增厚，輸精管常增粗。慢性癥狀特點(diǎn)臨床癥狀評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查指南白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×10?/L、中性粒細(xì)胞比例＞80%提示細(xì)菌感染，CRP＞50mg/L和ESR加快可輔助判斷炎癥程度。血常規(guī)與炎癥指標(biāo)尿白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性率約60%，中段尿培養(yǎng)可檢出大腸埃希菌（占50%以上）等致病菌，淋球菌感染需特殊培養(yǎng)基。尿常規(guī)與培養(yǎng)尿道分泌物PCR檢測(cè)可快速診斷淋病奈瑟菌/衣原體感染，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）和γ-干擾素釋放試驗(yàn)用于結(jié)核性附睪炎篩查。病原學(xué)檢測(cè)首選檢查手段，急性期顯示附睪/睪丸體積增大（附睪橫徑＞10mm）、血流信號(hào)增強(qiáng)，膿腫形成可見(jiàn)低回聲區(qū)伴后方增強(qiáng)。高頻超聲檢查敏感性達(dá)90%，可鑒別睪丸扭轉(zhuǎn)（血流減少）與炎癥（血流增加），睪丸內(nèi)動(dòng)脈PSV＞15cm/s提示炎癥可能。多普勒血流評(píng)估適用于復(fù)雜病例，T2加權(quán)像顯示附睪信號(hào)增高伴周?chē)钅ぴ龊?，增?qiáng)掃描可清晰顯示膿腫范圍及睪丸實(shí)質(zhì)受累情況。MRI檢查用于疑難病例鑒別診斷，炎癥灶表現(xiàn)為放射性濃聚區(qū)，但目前已逐漸被MRI替代。核素掃描影像學(xué)診斷技術(shù)治療原則與方案4.喹諾酮類(lèi)首選左氧氟沙星（500mg/日）作為一線用藥，對(duì)革蘭陰性菌（如大腸埃希菌）和衣原體均有效，療程需持續(xù)14天以徹底清除感染源。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)應(yīng)用阿奇霉素（1g單次劑量或500mg/日×3天）專(zhuān)用于衣原體性附睪炎，尤其適用于性傳播高危人群。藥敏指導(dǎo)調(diào)整對(duì)反復(fù)發(fā)作或復(fù)雜病例需行尿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素，如氨基糖苷類(lèi)（慶大霉素）用于銅綠假單胞菌感染。頭孢三代替代頭孢曲松（1g/日靜滴）適用于淋球菌感染或喹諾酮耐藥病例，需聯(lián)合多西環(huán)素（100mg/日）覆蓋衣原體?？股剡x擇推薦非甾體抗炎藥布洛芬（400mg每8小時(shí)）或塞來(lái)昔布（200mg/日）用于緩解疼痛和腫脹，需警惕胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，建議聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑。陰囊抬高與冷敷急性期使用冰袋間歇冷敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)），配合陰囊托帶減輕下垂張力，72小時(shí)后改為熱敷促進(jìn)炎癥吸收。嚴(yán)格臥床休息至少3-5天絕對(duì)臥床，避免久坐或劇烈運(yùn)動(dòng)，穿著透氣網(wǎng)狀內(nèi)褲減少摩擦，恢復(fù)期限制負(fù)重活動(dòng)2周。對(duì)癥支持治療超聲證實(shí)陰囊膿腫（直徑>2cm）需手術(shù)切開(kāi)引流，并行膿液培養(yǎng)指導(dǎo)后續(xù)抗生素治療。膿腫引流睪丸缺血壞死慢性附睪切除合并畸形矯正彩色多普勒顯示睪丸血流完全中斷時(shí)，需急診探查行睪丸復(fù)位或壞死組織清除術(shù)。反復(fù)發(fā)作（>3次/年）或頑固性疼痛的慢性附睪炎，可考慮附睪切除術(shù)保留睪丸功能。先天性泌尿畸形（如后尿道瓣膜）繼發(fā)感染者，需同期手術(shù)糾正原發(fā)病因。手術(shù)干預(yù)指征并發(fā)癥與預(yù)防5.膿腫形成急性附睪-睪丸炎若未及時(shí)治療，炎癥可能進(jìn)展為局部膿腫，需通過(guò)超聲確診并考慮穿刺引流或手術(shù)干預(yù)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致睪丸組織壞死。慢性疼痛綜合征約10%-15%患者發(fā)展為慢性睪丸疼痛，與神經(jīng)敏化或持續(xù)炎癥相關(guān)，需采用多模式鎮(zhèn)痛（如加巴噴丁、局部神經(jīng)阻滯）聯(lián)合心理干預(yù)。生育功能受損雙側(cè)感染或嚴(yán)重單側(cè)炎癥可能破壞血睪屏障，引發(fā)抗精子抗體產(chǎn)生或輸精管梗阻，建議精液分析評(píng)估，必要時(shí)轉(zhuǎn)診生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)科。常見(jiàn)并發(fā)癥類(lèi)型性傳播感染防控對(duì)性活躍期患者強(qiáng)制篩查衣原體、淋球菌，伴侶同步治療，推廣安全套使用；MSM人群增加直腸拭子檢測(cè)，降低直腸病原體定植風(fēng)險(xiǎn)。泌尿系畸形排查兒童及反復(fù)發(fā)作患者需行泌尿系超聲或CT尿路造影，排除輸精管反流、前列腺囊腫等解剖異常，必要時(shí)手術(shù)矯正。導(dǎo)尿管相關(guān)感染預(yù)防住院患者嚴(yán)格無(wú)菌導(dǎo)尿操作，優(yōu)先選擇銀離子涂層導(dǎo)管，留置超過(guò)48小時(shí)者預(yù)防性使用呋喃妥因或磷霉素。免疫抑制患者管理糖尿病/HIV患者控制基礎(chǔ)疾病，定期尿培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)泌尿癥狀時(shí)經(jīng)驗(yàn)性覆蓋革蘭陰性菌和真菌。預(yù)防策略實(shí)施長(zhǎng)期隨訪管理急性期后第1、3、6個(gè)月復(fù)診，評(píng)估疼痛VAS評(píng)分、睪丸體積變化及性功能指標(biāo)（IIEF-5量表），持續(xù)異常者轉(zhuǎn)疼痛專(zhuān)科。癥狀監(jiān)測(cè)周期治療3個(gè)月后仍存在硬結(jié)或體積異常者行多普勒超聲，排除腫瘤可能；年輕患者若發(fā)現(xiàn)微鈣化灶需加強(qiáng)睪丸自檢教育。影像學(xué)復(fù)查指征對(duì)雙側(cè)病變或嚴(yán)重精液參數(shù)異常者，冷凍保存精液前需確保病原體徹底清除，避免樣本污染風(fēng)險(xiǎn)。生育力保存建議指南總結(jié)與實(shí)施6.在制定抗生素治療方案前必須明確區(qū)分性傳播病原體（如淋病奈瑟菌、衣原體）與腸道來(lái)源病原體（如大腸桿菌），需結(jié)合患者性接觸史、尿道分泌物特征及尿路操作史進(jìn)行綜合判斷。針對(duì)35歲以下性活躍患者首選頭孢曲松聯(lián)合多西環(huán)素方案；對(duì)腸桿菌科感染或尿路異?；颊咄扑]喹諾酮類(lèi)14天療法，強(qiáng)調(diào)根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幘炅餍星闆r調(diào)整用藥。對(duì)免疫抑制患者需增加結(jié)核分枝桿菌篩查；腮腺炎病毒性睪丸炎需在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗病毒治療，并監(jiān)測(cè)睪丸萎縮等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。病原體評(píng)估優(yōu)先分層治療策略特殊人群管理核心推薦要點(diǎn)第二季度第一季度第四季度第三季度診斷標(biāo)準(zhǔn)化流程性伴侶同步治療疼痛控制方案隨訪監(jiān)測(cè)體系所有病例需完成尿常規(guī)、尿道拭子核酸擴(kuò)增檢測(cè)（NAAT）及陰囊超聲，對(duì)于發(fā)熱或治療無(wú)效者需追加血培養(yǎng)和盆腔CT以排除膿腫形成。確診性傳播病原體感染后，要求患者及最近3個(gè)月內(nèi)性伴侶共同接受治療，并提供淋病/衣原體雙重檢測(cè)服務(wù)，防止反復(fù)交叉感染。推薦階梯式鎮(zhèn)痛策略，從對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合陰囊托高開(kāi)始，嚴(yán)重疼痛者加用COX-2抑制劑，避免阿片類(lèi)藥物使用以減少便秘風(fēng)險(xiǎn)。治療結(jié)束后第7天、1個(gè)月進(jìn)行臨床癥狀評(píng)估和病原學(xué)復(fù)查，對(duì)持續(xù)腫脹病例需通過(guò)超聲評(píng)估附睪纖維化程度，必要時(shí)轉(zhuǎn)診泌尿外科。臨床實(shí)踐建議診斷技術(shù)革新開(kāi)發(fā)基于尿液宏基因