2025年醫(yī)保政策知識(shí)考核試題(醫(yī)保、市直公醫(yī))及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20題）1.2025年某市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為（）A.380元/人·年B.400元/人·年C.420元/人·年D.450元/人·年答案：B2.市直公醫(yī)人員在市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為（）A.300元B.500元C.800元D.1000元答案：C3.2025年職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為（）A.2000元B.3000元C.4000元D.5000元答案：D4.參保人員因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，應(yīng)在（）個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦備案手續(xù)A.3B.5C.7D.10答案：B5.市直公醫(yī)人員使用“國(guó)談藥”發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分由公醫(yī)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C6.2025年居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例，三級(jí)醫(yī)院為（）A.60%B.65%C.70%D.75%答案：B7.職工醫(yī)保參保人申請(qǐng)辦理門診慢特病待遇，需提供（）內(nèi)的確診病歷資料A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.12個(gè)月D.18個(gè)月答案：C8.異地長(zhǎng)期居住人員辦理備案后，備案有效期為（）A.6個(gè)月B.1年C.2年D.長(zhǎng)期有效答案：D9.市直公醫(yī)人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買符合規(guī)定的藥品，年度最高支付限額為（）A.2000元B.3000元C.4000元D.5000元答案：B10.參保人員住院期間，因病情需要到外院檢查發(fā)生的費(fèi)用，需經(jīng)（）審核同意后納入報(bào)銷A.主管醫(yī)師B.科主任C.醫(yī)保辦D.分管院長(zhǎng)答案：C11.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入比例調(diào)整為：45歲以下（含45歲）按本人繳費(fèi)基數(shù)的（）計(jì)入A.2.5%B.2.8%C.3.0%D.3.2%答案：A12.居民醫(yī)保參保人連續(xù)繳費(fèi)滿5年以上的，住院報(bào)銷比例可提高（）個(gè)百分點(diǎn)A.1B.2C.3D.4答案：B13.市直公醫(yī)人員因外傷住院，需在（）個(gè)工作日內(nèi)提交外傷核查申請(qǐng)A.3B.5C.7D.10答案：A14.參保人員申請(qǐng)生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，需在分娩后（）個(gè)月內(nèi)提出A.3B.6C.9D.12答案：B15.2025年DRG/DIP支付方式覆蓋的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例需達(dá)到（）A.80%B.90%C.95%D.100%答案：D16.職工醫(yī)保參保人跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，個(gè)人賬戶余額（）A.可一次性提取現(xiàn)金B(yǎng).可轉(zhuǎn)移至新參保地個(gè)人賬戶C.自動(dòng)清零D.留存原參保地答案：B17.市直公醫(yī)人員年度內(nèi)普通門診費(fèi)用累計(jì)超過(guò)（）元的部分，由公醫(yī)經(jīng)費(fèi)按80%補(bǔ)助A.1000B.1500C.2000D.2500答案：C18.居民醫(yī)保參保人在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)就診，發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用（）A.全額自費(fèi)B.按線下同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例報(bào)銷C.按50%比例報(bào)銷D.由平臺(tái)補(bǔ)貼答案：B19.醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)原則上應(yīng)不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度醫(yī)?；鹬С隹傤~的（）A.90%B.95%C.100%D.105%答案：A20.參保人員偽造醫(yī)療文書(shū)騙取醫(yī)保基金，除追回?fù)p失外，處騙取金額（）的罰款A(yù).1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障范圍包括（）A.參保人本人普通門診費(fèi)用B.參保人配偶、父母、子女的門診費(fèi)用C.參保人配偶的住院費(fèi)用D.參保人父母的藥店購(gòu)藥費(fèi)用答案：ABD2.下列屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾斡校ǎ〢.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)支付的B.交通事故中第三方責(zé)任明確的C.參保人醉酒后受傷的D.在境外就醫(yī)的答案：ABCD3.市直公醫(yī)人員享受的特殊保障政策包括（）A.住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半B.門診慢特病待遇提高10%C.年度內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元部分全額補(bǔ)助D.優(yōu)先預(yù)約專家門診答案：ABD4.異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件有（）A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)地為聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.就醫(yī)費(fèi)用屬于醫(yī)保目錄范圍D.參保狀態(tài)正常答案：ABCD5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的義務(wù)包括（）A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和價(jià)格政策B.為參保人提供合理醫(yī)療服務(wù)C.定期向醫(yī)保部門報(bào)送費(fèi)用數(shù)據(jù)D.允許參保人使用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)答案：ABC6.2025年居民醫(yī)保新增的普惠型保障措施有（）A.高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥報(bào)銷比例提高至70%B.新生兒出生90天內(nèi)參?？勺匪莩錾鷷r(shí)醫(yī)療費(fèi)用C.急診留觀費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷D.中醫(yī)適宜技術(shù)報(bào)銷比例提高5%答案：ABCD7.市直公醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方式包括（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算B.參保人先行墊付后報(bào)銷C.按月總額預(yù)付D.按病種分值結(jié)算答案：AB8.參保人員申請(qǐng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，需提供的材料有（）A.身份證或社保卡B.原參保地醫(yī)保參保憑證C.勞動(dòng)合同或居住證D.近期體檢報(bào)告答案：ABC9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域包括（）A.虛假住院B.串換藥品C.過(guò)度檢查D.掛床住院答案：ABCD10.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的費(fèi)用包括（）A.參保人本人的體檢費(fèi)用B.參保人配偶的疫苗接種費(fèi)用C.參保人父母的醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)D.參保人子女的口腔正畸費(fèi)用答案：ABC三、判斷題（每題1分，共10題）1.2025年職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上下限分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%和300%。（）答案：√2.市直公醫(yī)人員可同時(shí)享受基本醫(yī)保和公醫(yī)補(bǔ)助，個(gè)人自付費(fèi)用實(shí)行“二次報(bào)銷”。（）答案：√3.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金一律不予支付。（）答案：×（急診搶救除外）4.異地轉(zhuǎn)診人員備案后，住院報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。（）答案：×（2025年取消降低比例政策）5.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。（）答案：√6.市直公醫(yī)人員使用進(jìn)口藥品，超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由個(gè)人全額承擔(dān)。（）答案：√7.居民醫(yī)保參保人中斷繳費(fèi)后，重新參保需等待3個(gè)月才能享受待遇。（）答案：×（2025年等待期調(diào)整為60天）8.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)保基金銷售保健食品。（）答案：×（僅限藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材）9.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力，可在所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用。（）答案：√10.參保人員因見(jiàn)義勇為受傷的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金全額支付。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的主要內(nèi)容。答案：①擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，可支付配偶、父母、子女的門診費(fèi)用及參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)；②建立普通門診統(tǒng)籌，年度最高支付限額5000元，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例50%、二級(jí)及以下60%；③保留個(gè)人賬戶原有功能，計(jì)入比例調(diào)整為：45歲以下2.5%、45歲以上3.0%、退休人員2.8%（以本人養(yǎng)老金為基數(shù)）。2.市直公醫(yī)人員與普通職工醫(yī)保參保人在住院待遇上的主要區(qū)別是什么？答案：①起付標(biāo)準(zhǔn)：市直公醫(yī)三級(jí)醫(yī)院800元（職工醫(yī)保1000元）；②報(bào)銷比例：公醫(yī)政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷90%（職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院85%）；③補(bǔ)助政策：公醫(yī)個(gè)人自付部分超過(guò)2000元的部分，由公醫(yī)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助70%（職工醫(yī)保無(wú)此補(bǔ)助）；④特需服務(wù)：公醫(yī)人員可按規(guī)定使用特需病房，費(fèi)用按比例報(bào)銷（職工醫(yī)保特需費(fèi)用全額自費(fèi)）。3.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的備案方式有哪些？答案：①線上備案：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、“粵醫(yī)?！毙〕绦?、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)等渠道提交備案申請(qǐng)；②線下備案：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站辦理；③電話備案：撥打參保地醫(yī)保咨詢熱線（如12393）提供身份信息和就醫(yī)地信息完成備案；④容缺備案：急診搶救人員可先就醫(yī)后7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦備案。4.簡(jiǎn)述DRG/DIP支付方式改革對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響。答案：①激勵(lì)控費(fèi)：醫(yī)院超支部分需自行承擔(dān)，結(jié)余部分可留用，促使合理控制醫(yī)療成本；②規(guī)范診療：按病種/分值付費(fèi)引導(dǎo)醫(yī)院遵循臨床路徑，減少過(guò)度檢查、過(guò)度用藥；③提升管理：推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)成本核算、病案管理和質(zhì)量控制；④優(yōu)化資源：促進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)輕癥患者到基層就醫(yī)，提高醫(yī)療資源利用效率。5.醫(yī)?；鸨O(jiān)管“一案四查”具體指什么？答案：指在查處醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為時(shí)，同時(shí)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)師（藥師）、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)四方責(zé)任：①查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是否存在騙保、套保等行為；②查參保人員是否存在偽造材料、冒名就醫(yī)等行為；③查醫(yī)師（藥師）是否存在虛開(kāi)處方、串換藥品等行為；④查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否存在審核不嚴(yán)、違規(guī)支付等行為。五、案例分析題（每題10分，共3題）案例1：張某，職工醫(yī)保參保人（48歲），2025年7月因肺炎在市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院15天，發(fā)生總費(fèi)用28000元，其中：醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用24000元（含乙類藥品自費(fèi)部分1500元），目錄外費(fèi)用4000元。已知該市職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，報(bào)銷比例85%。問(wèn)題：計(jì)算張某本次住院個(gè)人需自付的費(fèi)用。答案：①起付線：1000元（個(gè)人自付）；②目錄內(nèi)費(fèi)用扣除乙類自費(fèi)部分：24000-1500=22500元；③報(bào)銷金額：（22500-1000）×85%=21500×85%=18275元；④乙類藥品自費(fèi)部分：1500元（個(gè)人自付）；⑤目錄外費(fèi)用：4000元（個(gè)人自付）；⑥個(gè)人總自付：1000+1500+4000+（22500-1000-18275）=1000+1500+4000+3225=9725元。案例2：李某，市直公醫(yī)人員（退休），2025年8月因冠心病在省外聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院，總費(fèi)用35000元，其中政策范圍內(nèi)費(fèi)用30000元（已扣除乙類自費(fèi)部分）。李某已辦理異地長(zhǎng)期居住備案，該市公醫(yī)住院起付標(biāo)準(zhǔn)800元，報(bào)銷比例90%，個(gè)人自付部分超過(guò)2000元的部分由公醫(yī)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助70%。問(wèn)題：計(jì)算李某本次住院個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。答案：①起付線：800元（個(gè)人自付）；②基本醫(yī)保報(bào)銷金額：（30000-800）×90%=29200×90%=26280元；③基本醫(yī)保后個(gè)人自付：30000-26280+800=4520元；④公醫(yī)補(bǔ)助金額：（4520-2000）×70%=2520×70%=1764元；⑤個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)：4520-1764=2756元。案例3：某定點(diǎn)藥店被舉報(bào)存在“串換藥品”行為，醫(yī)保部門經(jīng)查實(shí)：該藥店將非醫(yī)保目錄的保健品（單價(jià)200元）替