眼伴頸三度燒傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，因“火焰燒傷頭面頸、軀干及雙上肢2小時”于2025年3月10日14:30急診入院?；颊呦倒ぷ髦胁僮髌桶l(fā)電機時不慎引燃汽油，火焰致全身多處燒傷，傷后自行脫去衣物，由同事緊急送至我院。入院時意識清楚，精神煩躁，訴頭面頸及雙上肢劇烈疼痛，伴眼部刺痛、流淚、視物模糊。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日約半斤白酒。（二）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。2.?？茩z查：燒傷總面積約25%TBSA，其中三度燒傷面積約8%TBSA。具體燒傷部位及程度如下：頭面部：額部、雙側(cè)面頰部可見淺二度燒傷，創(chuàng)面紅腫、水皰形成，水皰皮完整，觸痛明顯；雙眼：雙側(cè)眼瞼腫脹明顯，睜眼困難，球結(jié)膜充血水腫，角膜輕度渾濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼底檢查暫未配合；頸部：頸前、頸側(cè)部可見約5%TBSA三度燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面呈焦黃色，質(zhì)地硬韌，皮革樣改變，可見樹枝狀栓塞血管網(wǎng)，觸痛消失，毛發(fā)燒焦；軀干：前胸部約3%TBSA淺二度燒傷，創(chuàng)面紅腫水皰；雙上肢：雙側(cè)前臂各約3%TBSA淺二度燒傷，創(chuàng)面紅腫水皰。3.輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞比例88.2%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白32g/L，血尿素氮5.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血糖6.5mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L；動脈血氣分析：pH7.38，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，BE-1mmol/L；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：暫未出結(jié)果；眼部裂隙燈檢查：雙側(cè)眼瞼皮膚淺二度燒傷，球結(jié)膜混合充血，角膜上皮部分剝脫，前房深淺正常，房水清亮，晶狀體透明。4.心理社會評估：患者為家庭主要勞動力，傷后擔(dān)心自身病情恢復(fù)及后續(xù)工作能力，情緒焦慮煩躁，對燒傷治療及護理知識缺乏，家屬陪伴在旁，情緒緊張，積極配合治療。二、護理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，創(chuàng)面順利愈合，眼部功能得到最大程度恢復(fù)，疼痛得到有效控制，營養(yǎng)狀況改善，心理狀態(tài)穩(wěn)定，掌握出院后自我護理知識及功能鍛煉方法。（二）具體目標(biāo)1.創(chuàng)面護理目標(biāo)：頸部三度燒傷創(chuàng)面無感染、無加深，肉芽組織生長良好，順利完成植皮手術(shù)，術(shù)后皮片成活良好；其余淺二度燒傷創(chuàng)面2周內(nèi)愈合，愈合后無明顯瘢痕增生。2.眼部護理目標(biāo)：眼部炎癥反應(yīng)減輕，角膜上皮1周內(nèi)修復(fù)，無角膜感染、潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生，視力恢復(fù)至傷前水平，眼瞼功能正常，無眼瞼畸形、瞼球粘連等后遺癥。3.疼痛控制目標(biāo)：患者疼痛評分維持在3分以下（采用數(shù)字疼痛評分法NRS），睡眠不受疼痛影響，情緒穩(wěn)定。4.感染預(yù)防目標(biāo)：住院期間體溫維持在37.5℃以下，血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例恢復(fù)正常，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)無致病菌生長，無全身感染及*局部嚴(yán)重感染征象。5.營養(yǎng)支持目標(biāo)：患者白蛋白水平維持在35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加，每日熱量攝入達到3000kcal以上，滿足創(chuàng)面愈合及機體代謝需求。6.心理護理目標(biāo)：患者焦慮評分降低（采用焦慮自評xSAS），能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療及護理，對病情恢復(fù)有信心。7.功能鍛煉目標(biāo)：頸部及眼部功能鍛煉依從性良好，出院時頸部活動度達到正常范圍的80%以上，眼部各方向運動正常，無功能障礙。三、護理過程與干預(yù)措施（一）創(chuàng)面護理1.頸部三度燒傷創(chuàng)面護理：入院后立即給予頸部創(chuàng)面清創(chuàng)，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面污物及壞死組織，避免用力擦拭，防止創(chuàng)面加深。清創(chuàng)后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，創(chuàng)面涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，厚度約1mm，每日2次。采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥清潔，室溫維持在28-32℃，濕度50-60%。使用烤燈照射創(chuàng)面，距離創(chuàng)面30-40-，每日2次，每次30分鐘，促進創(chuàng)面干燥結(jié)痂。密切觀察創(chuàng)面情況，每日評估創(chuàng)面顏色、質(zhì)地、分泌物性狀及量，有無異味、出血等。入院第3天，創(chuàng)面可見少量黃色分泌物，取分泌物送培養(yǎng)，結(jié)果提示為金黃色葡萄球菌，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整創(chuàng)面用藥為莫匹羅星軟膏，繼續(xù)暴露療法。入院第7天，創(chuàng)面焦痂開始溶解，給予分次蠶食脫痂，操作時動作輕柔，避免強行剝離焦痂，防止出血及創(chuàng)面加深，脫痂后可見新鮮肉芽組織生長，繼續(xù)給予換藥護理，促進肉芽組織成熟。入院第14天，頸部創(chuàng)面肉芽組織新鮮，顆粒均勻，無水腫及感染征象，符合植皮條件，于全麻下行頸部創(chuàng)面自體皮移植術(shù)。術(shù)后給予頸部制動，用無菌紗布加壓包扎創(chuàng)面，松緊度以能容納一指為宜，觀察皮片顏色、溫度、毛細血管充盈情況，每2小時觀察1次。術(shù)后第3天，打開包扎敷料，可見皮片大部分成活，邊緣少量皮片顏色略蒼白，給予*局部換藥，保持創(chuàng)面濕潤，促進皮片成活。術(shù)后第7天，皮片完全成活，繼續(xù)給予創(chuàng)面護理，防止皮片攣縮。2.淺二度燒傷創(chuàng)面護理：頭面部、軀干及雙上肢淺二度燒傷創(chuàng)面，入院后給予清創(chuàng)，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除水皰皮（水皰直徑大于1-者），保留水皰皮（水皰直徑小于1-者），用碘伏消毒創(chuàng)面后，涂抹重組人表皮生長因子凝膠，每日2次，采用半暴露療法。頭面部創(chuàng)面避免受壓，協(xié)助患者采取半坐臥位，頭偏向一側(cè)，防止創(chuàng)面受壓影響愈合。軀干及雙上肢創(chuàng)面用無菌紗布覆蓋，每日更換敷料1次，觀察創(chuàng)面愈合情況。創(chuàng)面愈合過程中，指導(dǎo)患者避免搔抓創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染及瘢痕增生。入院第10天，頭面部及雙上肢淺二度創(chuàng)面基本愈合；入院第14天，軀干淺二度創(chuàng)面完全愈合。（二）眼部護理1.眼部清潔：每日用無菌生理鹽水棉球輕柔擦拭雙眼眼瞼及睫毛，去除眼部分泌物，操作時動作輕柔，避免壓迫眼球。擦拭順序由內(nèi)眥向外眥，每只眼使用單獨的棉球，防止交叉感染。2.眼部用藥：遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，預(yù)防感染；重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液滴眼，每日6次，促進角膜上皮修復(fù)；紅霉素眼膏涂眼，每晚1次，保護角膜。滴眼時，指導(dǎo)患者頭后仰，眼睛向上看，操作者左手拇指拉開下眼瞼，右手持眼藥水瓶，瓶口距離眼瞼1-2-，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后囑患者閉眼5-10分鐘。涂眼膏時，將眼膏擠入下結(jié)膜囊內(nèi)，輕輕按摩眼瞼，使眼膏均勻分布。3.眼部保護：患者眼瞼腫脹明顯，睜眼困難，給予眼部冷敷，每日2次，每次15-20分鐘，減輕眼瞼腫脹。避免強光刺激，病房光線柔和，囑患者避免長時間用眼，減少眼部疲勞。外出時佩戴防護眼鏡，防止灰塵及異物進入眼睛。觀察患者眼部癥狀，如眼部疼痛、畏光、流淚、視物模糊等情況，每日進行裂隙燈檢查，評估角膜上皮修復(fù)情況。入院第3天，患者眼部刺痛、流淚癥狀減輕，球結(jié)膜充血水腫緩解；入院第7天，角膜上皮完全修復(fù)，眼部癥狀消失，視力恢復(fù)至傷前水平。（三）病情觀察1.生命體征監(jiān)測：入院后給予心電監(jiān)護，每小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度1次，病情穩(wěn)定后改為每4小時監(jiān)測1次。密切觀察患者體溫變化，體溫超過38.5℃時，及時給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋降溫等，必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫。觀察患者呼吸情況，有無呼吸困難、氣促、發(fā)紺等癥狀，監(jiān)測血氧飽和度，維持血氧飽和度在95%以上。2.創(chuàng)面觀察：每日觀察創(chuàng)面顏色、質(zhì)地、分泌物性狀及量，有無異味、出血、焦痂溶解等情況。頸部三度燒傷創(chuàng)面重點觀察肉芽組織生長情況及植皮術(shù)后皮片成活情況；淺二度燒傷創(chuàng)面觀察創(chuàng)面愈合進度，有無感染跡象。發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面異常及時報告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。3.眼部觀察：每日觀察患者眼瞼腫脹程度、球結(jié)膜充血水腫情況、角膜透明度、瞳孔大小及對光反射等。觀察患者眼部癥狀，如疼痛、畏光、流淚、視物模糊等變化，定期進行裂隙燈檢查，評估眼部損傷恢復(fù)情況。4.全身情況觀察：觀察患者意識狀態(tài)、精神狀況、食欲、睡眠等情況。監(jiān)測患者血常規(guī)、血生化、凝血功能等實驗室指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)有無貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等情況。觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀，有無尿量減少、尿色改變等腎功能異常表現(xiàn)。（四）疼痛護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每日定時評估患者疼痛程度，分別在晨起、午餐前、晚餐前及睡前各評估1次，疼痛劇烈時隨時評估。記錄疼痛評分、疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。2.疼痛干預(yù)：根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的干預(yù)措施。疼痛評分3-5分時，給予非藥物止痛措施，如聽音樂、聊天、放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛；疼痛評分6-10分時，遵醫(yī)囑給予藥物止痛，如口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次，或肌肉注射哌替啶50mg，必要時使用。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等?；颊呷朐撼跗谔弁丛u分7-8分，遵醫(yī)囑給予肌肉注射哌替啶50mg后，疼痛評分降至3-4分。隨著創(chuàng)面愈合，患者疼痛逐漸減輕，入院第7天起，疼痛評分維持在2-3分，改為口服布洛芬緩釋膠囊止痛，入院第14天，疼痛評分降至1-2分，停止藥物止痛。（五）感染預(yù)防1.環(huán)境管理：保持病房清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒，用含氯消毒劑擦拭地面及物品表面，每日2次。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，穿隔離衣，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。2.創(chuàng)面護理：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則進行創(chuàng)面換藥，避免交叉感染。創(chuàng)面分泌物及時送檢，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理使用抗生素。保持創(chuàng)面干燥清潔，避免創(chuàng)面受壓、摩擦，防止創(chuàng)面感染加深。3.全身用藥：入院后遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日1次，預(yù)防感染。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果出來后，根據(jù)藥敏試驗調(diào)整抗生素為萬古霉素1.0g，每12小時1次，靜脈滴注。用藥期間監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，觀察藥物不良反應(yīng)。4.口腔護理：每日給予口腔護理2次，用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。觀察患者口腔黏膜情況，有無潰瘍、白斑等。5.皮膚護理：保持患者未燒傷皮膚清潔干燥，每日協(xié)助患者翻身2-3次，避免*局部皮膚長期受壓，預(yù)防壓瘡發(fā)生。指導(dǎo)患者勤換內(nèi)衣褲，選擇寬松、柔軟、透氣的衣物。（六）營養(yǎng)支持1.營養(yǎng)評估：入院后評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者體重、燒傷面積計算每日熱量及蛋白質(zhì)需求?；颊唧w重65kg，燒傷面積25%TBSA，每日所需熱量約為3000kcal，蛋白質(zhì)約為120g。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、魚蝦、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、刺激性食物。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量約2000-3000ml，促進代謝產(chǎn)物排出。3.營養(yǎng)補充：患者入院初期食欲較差，遵醫(yī)囑給予靜脈滴注復(fù)方氨基酸注射液250ml，每日1次；脂肪乳注射液250ml，每日1次；維生素C注射液2.0g，每日1次，補充營養(yǎng)。隨著患者食欲改善，逐漸減少靜脈營養(yǎng)支持，增加口服營養(yǎng)攝入。入院第10天，患者白蛋白水平升至35g/L，停止靜脈營養(yǎng)支持，完全通過口服補充營養(yǎng)。4.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測患者體重1次，每3天監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標(biāo)1次，評估營養(yǎng)狀況改善情況，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整飲食計劃及營養(yǎng)支持方案。（七）心理護理1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進行心理評估，入院時患者SAS評分65分，屬于中度焦慮。2.溝通交流：每日與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求及擔(dān)憂。向患者講解燒傷的治療過程、護理方法及預(yù)后情況，用成功的案例鼓勵患者，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.家屬支持：與家屬溝通，告知家屬患者的病情及心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助患者進食、翻身等，讓患者感受到家庭的溫暖。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進式肌肉放松等，緩解患者焦慮情緒。每日協(xié)助患者進行放松訓(xùn)練2次，每次15-20分鐘。入院第14天，患者SAS評分降至40分，屬于輕度焦慮，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療及護理。（八）功能鍛煉1.頸部功能鍛煉：頸部植皮術(shù)后第7天，開始指導(dǎo)患者進行頸部功能鍛煉，防止頸部瘢痕攣縮。鍛煉方法包括：頸部前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)等，每個動作重復(fù)10-15次，每日3次。鍛煉時動作輕柔緩慢，逐漸增加活動幅度，避免過度用力。2.眼部功能鍛煉：眼部癥狀緩解后，指導(dǎo)患者進行眼部功能鍛煉，促進眼部功能恢復(fù)。鍛煉方法包括：眼球上下左右轉(zhuǎn)動、眼球順時針及逆時針旋轉(zhuǎn)、眨眼運動等，每個動作重復(fù)10-15次，每日3次。3.上肢功能鍛煉：雙上肢創(chuàng)面愈合后，指導(dǎo)患者進行上肢功能鍛煉，如握拳、伸指、肘關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等，每個動作重復(fù)10-15次，每日3次，防止上肢關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。4.鍛煉指導(dǎo)：在患者進行功能鍛煉時，護士在旁指導(dǎo)，觀察患者鍛煉情況，及時糾正不正確的鍛煉方法，確保鍛煉安全有效。鼓勵患者堅持鍛煉，逐漸增加鍛煉強度及時間。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學(xué)科協(xié)作：在患者治療過程中，積極與燒傷科醫(yī)生、眼科醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等多學(xué)科團隊協(xié)作，共同制定患者的治療及護理方案，確?；颊叩玫饺?、系統(tǒng)的治療及護理。例如，與眼科醫(yī)生共同評估患者眼部損傷情況，制定眼部護理計劃；與營養(yǎng)師共同計算患者營養(yǎng)需求，制定飲食計劃，促進患者營養(yǎng)狀況改善。2.個性化護理：根據(jù)患者的具體病情及個體差異，制定個性化的護理計劃。例如，針對患者頸部三度燒傷創(chuàng)面，采用暴露療法結(jié)合烤燈照射，促進創(chuàng)面干燥結(jié)痂；針對患者眼部損傷，給予眼部冷敷、清潔、用藥等護理措施，促進眼部功能恢復(fù)。3.全程疼痛管理：采用數(shù)字疼痛評分法對患者進行疼痛評估，根據(jù)疼痛評分給予及時有效的止痛措施，包括非藥物止痛和藥物止痛，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度及睡眠質(zhì)量。（二）護理不足1.眼部護理細節(jié)不夠完善：在患者入院初期，由于眼瞼腫脹明顯，眼部清潔時動作不夠輕柔，導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫的眼部不適。在后續(xù)護理中，雖然及時調(diào)整了操作方法，但仍需進一步加強眼部護理細節(jié)的培訓(xùn)，提高護理操作的精細化程度。2.疼痛評估頻率不夠：在患者疼痛劇烈時，未能做到隨時評估疼痛程度，導(dǎo)致止痛措