眼肌纖維化的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女，58歲，因“雙眼視物重影伴上瞼下垂3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史，退休前從事教師工作，性格開朗，家庭關(guān)系和睦，育有1子1女，均在本地工作，能隨時(shí)提供照顧。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物重影，尤其向右側(cè)注視時(shí)明顯，伴雙側(cè)上瞼下垂，晨起時(shí)癥狀較輕，午后逐漸加重，休息后可稍緩解。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，行視力檢查示右眼0.8，左眼0.6，眼壓右眼15mmHg，左眼16mmHg，眼底檢查未見明顯異常，診斷為“雙眼上瞼下垂原因待查”，給予維生素B1、甲鈷胺片口服營養(yǎng)神經(jīng)治療，癥狀無明顯改善。1周前患者上述癥狀加重，上瞼下垂明顯，遮蓋部分瞳孔，影響日常生活，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“眼肌纖維化”收入院。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：高血壓病史8年，規(guī)律服藥，血壓控制可；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：生于原籍，無長期外地居住史，無粉塵、毒物接觸史；適齡結(jié)婚，配偶體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)與本病相關(guān)的家族疾病史。（四）體格檢查1.全身檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.專科檢查：視力：右眼裸眼視力0.7，矯正視力1.0；左眼裸眼視力0.5，矯正視力0.8。眼壓：右眼14mmHg，左眼15mmHg（非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量）。眼瞼：雙側(cè)上瞼下垂，遮蓋角膜上緣約2mm，提瞼肌肌力右眼3mm，左眼2mm，瞼裂高度右眼6mm，左眼5mm。眼球運(yùn)動(dòng)：雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)受限，尤以右眼外轉(zhuǎn)、左眼上轉(zhuǎn)明顯，右眼外轉(zhuǎn)時(shí)角膜緣距外眥約3mm，左眼上轉(zhuǎn)時(shí)角膜緣距上瞼緣約2mm，無眼球震顫。結(jié)膜：雙眼結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染。角膜：透明，KP（-），前房深淺正常，房閃（-），瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體輕度混濁。眼底：視盤邊界清，色淡紅，C/D=0.3，黃斑中心凹反光存在，視網(wǎng)膜血管走行正常，無出血、滲出。（五）輔助檢查1.血液檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10^9/L，均在正常范圍。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均正常。甲狀腺功能：游離T33.2pmol/L，游離T412.5pmol/L，促甲狀腺激素2.5mIU/L，均正常?？挂阴Ｄ憠A受體抗體（AChR-Ab）陰性，排除重癥肌無力。2.影像學(xué)檢查：眼眶CT平掃+增強(qiáng)：雙側(cè)眼外肌（內(nèi)直肌、外直肌、上直肌、下直肌）肌腹增粗，肌纖維走行欠規(guī)則，增強(qiáng)掃描可見輕度強(qiáng)化，眼眶骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，視神經(jīng)走行正常，未見增粗或受壓。頭顱MRI：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號(hào)，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，腦溝、腦回清晰，中線結(jié)構(gòu)居中，排除顱內(nèi)病變所致眼肌異常。3.眼科特殊檢查：復(fù)視像檢查：患者取坐位，注視正前方33-處的點(diǎn)光源，分別記錄9個(gè)診斷眼位的復(fù)視情況，結(jié)果顯示雙眼在右側(cè)、右上、右下方向復(fù)視間距最大，右眼物像高于左眼。眼球突出度測(cè)量：右眼12mm，左眼11mm（Hertel眼球突出計(jì)），在正常范圍內(nèi)。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者存在雙眼視物重影、上瞼下垂及眼球運(yùn)動(dòng)受限，導(dǎo)致視覺功能下降，日常生活如行走、閱讀、進(jìn)食等受到影響，存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。提瞼肌肌力減弱，眼瞼閉合功能尚可，暫未出現(xiàn)角膜暴露風(fēng)險(xiǎn)。血壓控制穩(wěn)定，無明顯全身不適癥狀。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因視物重影和上瞼下垂影響外觀及日常生活，擔(dān)心病情x及治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS（焦慮自評(píng)x）評(píng)分為58分，屬于輕度焦慮。夜間睡眠質(zhì)量稍差，入睡時(shí)間延長，約需30-40分鐘。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者家庭關(guān)系和睦，子女能提供生活照顧及情感支持，經(jīng)濟(jì)條件良好，無醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)?；颊咄诵萸盀榻處?，社交圈較廣，朋友較多，能獲得一定的社會(huì)情感支持。4.疾病認(rèn)知評(píng)估：患者對(duì)眼肌纖維化疾病知識(shí)了解甚少，僅知道自己“眼睛有問題”，對(duì)疾病的病因、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后不清楚，存在知識(shí)缺乏。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感知覺紊亂：視力下降、視物重影與眼肌纖維化導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)受限、上瞼下垂有關(guān)。2.有受傷的危險(xiǎn)：跌倒與視物重影、視覺功能障礙有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心病情x、治療效果及外觀改變有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏眼肌纖維化疾病相關(guān)知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)。5.潛在并發(fā)癥：角膜損傷、眼部感染與眼瞼功能異常、眼球運(yùn)動(dòng)受限可能導(dǎo)致眼部護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：患者視物重影癥狀得到一定緩解，能描述緩解的具體情況，如復(fù)視間距縮短?；颊呒凹覍僬莆盏诡A(yù)防的相關(guān)知識(shí)和措施，住院期間無跌倒等意外事件發(fā)生。患者焦慮情緒減輕，SAS評(píng)分降至50分以下，睡眠質(zhì)量改善，入睡時(shí)間縮短至20分鐘以內(nèi)?；颊吣苷f出眼肌纖維化的病因、主要治療方法及自我護(hù)理的3-4個(gè)要點(diǎn)?；颊哐鄄壳鍧崳瑹o結(jié)膜充血、角膜損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。2.長期目標(biāo)（出院前）：患者上瞼下垂癥狀有所改善，提瞼肌肌力較入院時(shí)提高1-2mm，瞼裂高度增加。患者眼球運(yùn)動(dòng)受限情況得到緩解，各方向運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大?；颊呓箲]情緒消失，能以積極心態(tài)面對(duì)疾病，配合后續(xù)治療和康復(fù)訓(xùn)練?；颊呒凹覍倌苁炀氄莆昭鄄孔o(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練方法及病情觀察要點(diǎn)，能獨(dú)立完成自我護(hù)理?；颊叱鲈簳r(shí)無眼部并發(fā)癥，掌握出院后隨訪時(shí)間及注意事項(xiàng)。（三）護(hù)理措施制定原則以患者為中心，圍繞改善視覺功能、預(yù)防并發(fā)癥、緩解心理壓力、提高疾病認(rèn)知為核心，結(jié)合患者的病情特點(diǎn)、身體狀況及心理需求，制定個(gè)性化、系統(tǒng)化的護(hù)理措施。護(hù)理措施需具有科學(xué)性、可行性和針對(duì)性，注重護(hù)理效果的觀察與評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）感知覺紊亂的護(hù)理1.眼部休息與用眼指導(dǎo)：指導(dǎo)患者避免長時(shí)間連續(xù)用眼，每用眼30分鐘休息5-10分鐘，休息時(shí)可閉目養(yǎng)神或遠(yuǎn)眺。保持病房光線充足柔和，避免強(qiáng)光刺激，減少眼部疲勞。為患者提供放大字體的書籍、報(bào)紙，方便閱讀，減輕視覺負(fù)擔(dān)。2.藥物治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者口服潑尼松片（初始劑量60mgqd），告知患者藥物的作用機(jī)制（抑制炎癥反應(yīng)、減輕眼肌水腫）、用法用量及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、血糖升高、骨質(zhì)疏松等。指導(dǎo)患者飯后服藥，以減少胃腸道刺激；定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓變化，每周復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)。同時(shí)給予人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液）4次/日點(diǎn)眼，保持眼球濕潤，緩解眼部干澀不適，每次點(diǎn)眼后指導(dǎo)患者按壓內(nèi)眥部5-10秒，減少藥物全身吸收。3.病情觀察：每日觀察患者視物重影情況，通過復(fù)視像檢查記錄復(fù)視間距的變化；監(jiān)測(cè)視力、眼壓變化，每日測(cè)量眼壓1次，若眼壓超過18mmHg及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察上瞼下垂程度及提瞼肌肌力變化，每周測(cè)量提瞼肌肌力和瞼裂高度2次，做好記錄。4.眼部物理治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予眼部低頻脈沖電療，每日1次，每次20分鐘，促進(jìn)眼肌血液循環(huán)，改善肌肉功能。治療前向患者解釋治療目的、方法及注意事項(xiàng)，協(xié)助患者取舒適體位，調(diào)節(jié)適宜的電流強(qiáng)度，以患者感覺眼部有輕微震顫感且無不適為宜。治療過程中密切觀察患者反應(yīng)，如有頭暈、眼部不適等立即停止治療。（二）有受傷危險(xiǎn)的護(hù)理1.環(huán)境安全管理：保持病房環(huán)境整潔、寬敞，物品擺放整齊，通道無障礙物。病床加床檔，防止患者夜間墜床。病房地面保持干燥，拖地后放置“小心地滑”警示牌。呼叫器放在患者隨手可及的位置，患者需要幫助時(shí)能及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員。2.生活協(xié)助與指導(dǎo)：協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱、如廁等，尤其是在行走時(shí)需有人陪伴。指導(dǎo)患者穿著防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋?；颊咂鸫?、站立時(shí)動(dòng)作宜緩慢，防止體位性低血壓導(dǎo)致跌倒。對(duì)于視物重影明顯的患者，指導(dǎo)其用手輕遮一只眼睛，減少復(fù)視對(duì)行走的影響。3.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與告知：入院時(shí)及住院期間定期對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，該患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為6分，屬于中度風(fēng)險(xiǎn)。將跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬，使其重視跌倒預(yù)防，共同參與安全管理。4.應(yīng)急處理準(zhǔn)備：向患者及家屬講解跌倒后的應(yīng)急處理方法，如跌倒后不要急于起身，應(yīng)先呼叫醫(yī)護(hù)人員，檢查有無受傷。病房內(nèi)準(zhǔn)備急救物品，如急救包、血壓計(jì)等，以便在發(fā)生意外時(shí)能及時(shí)處理。（三）焦慮的護(hù)理1.心理溝通與支持：每日與患者進(jìn)行至少30分鐘的溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。向患者介紹眼肌纖維化的疾病特點(diǎn)、治療x及成功案例，幫助患者樹立治療信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對(duì)患者的焦慮情緒表示理解和接納，避免否定或輕視患者的感受。2.放松訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。方法為：取舒適臥位或坐位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，使腹部收縮，重復(fù)進(jìn)行。同時(shí)可配合漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，逐漸向上放松全身肌肉，緩解身體緊張，減輕焦慮情緒。3.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和，溫度適宜（22-24℃）。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)。睡前可溫水泡腳或聽輕柔的音樂，促進(jìn)睡眠。若患者入睡困難明顯，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3mg睡前口服，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。4.家庭支持動(dòng)員：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者更多的關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。指導(dǎo)家屬如何與患者進(jìn)行有效的溝通，幫助患者緩解焦慮情緒，共同營造積極樂觀的治療氛圍。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、圖文展示等多種方式向患者及家屬介紹眼肌纖維化的病因（目前病因尚不明確，可能與自身免疫、感染、遺傳等因素有關(guān)）、臨床表現(xiàn)（視物重影、上瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)受限等）、診斷方法（視力檢查、眼壓檢查、眼眶CT、復(fù)視像檢查等）及預(yù)后情況（多數(shù)患者經(jīng)積極治療后癥狀可改善，但易復(fù)發(fā)，需長期隨訪）。2.治療知識(shí)指導(dǎo)：詳細(xì)講解藥物治療的重要性、用法用量、療程及不良反應(yīng)，告知患者需嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。介紹眼部物理治療的目的、方法及注意事項(xiàng)，讓患者了解治療的必要性，積極配合治療。對(duì)于可能需要手術(shù)治療的患者（如藥物治療效果不佳、上瞼下垂嚴(yán)重影響視力及外觀者），提前向患者及家屬介紹手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及可能的風(fēng)險(xiǎn)，消除患者的顧慮。3.自我護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行眼部護(hù)理，如每日用無菌棉簽蘸生理鹽水清潔眼瞼及睫毛根部，保持眼部清潔；正確點(diǎn)眼藥的方法（洗手-核對(duì)藥物-拉開下瞼-將藥液滴入下穹窿-閉眼按壓內(nèi)眥）。教授患者眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，如眼球緩慢向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)，每個(gè)方向停留3-5秒，每次10-15分鐘，每日2-3次，以促進(jìn)眼肌功能恢復(fù)。指導(dǎo)患者如何觀察病情變化，如出現(xiàn)視物重影加重、上瞼下垂明顯、眼部疼痛、視力突然下降等情況時(shí)及時(shí)就醫(yī)。4.健康指導(dǎo)與答疑：定期組織患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)講座，解答患者提出的疑問。建立患者溝通群，方便患者出院后隨時(shí)咨詢相關(guān)問題，及時(shí)獲得專業(yè)指導(dǎo)。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.角膜損傷的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者眼瞼閉合情況，若出現(xiàn)眼瞼閉合不全，及時(shí)遵醫(yī)囑給予紅霉素眼膏涂眼，并用無菌紗布覆蓋，防止角膜暴露干燥。指導(dǎo)患者避免用手揉眼睛，防止角膜劃傷。每日檢查角膜情況，觀察角膜有無混濁、上皮缺損等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.眼部感染的預(yù)防與護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在進(jìn)行眼部護(hù)理、點(diǎn)眼藥等操作前嚴(yán)格洗手。保持眼部清潔，避免眼部接觸不潔物品。觀察患者眼部有無紅腫、分泌物增多等感染跡象，若出現(xiàn)結(jié)膜炎等感染表現(xiàn)，及時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液）點(diǎn)眼，每日4-6次，控制感染。3.藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理：密切觀察患者服用潑尼松片后的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、胃痛等）、血糖升高、血壓波動(dòng)、情緒改變、骨質(zhì)疏松等。定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓，每周復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，每2周監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。指導(dǎo)患者進(jìn)食含鈣豐富的食物（如牛奶、豆制品、魚蝦等），必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鈣劑和維生素D制劑，預(yù)防骨質(zhì)疏松。若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者住院21天，經(jīng)過上述系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果。具體表現(xiàn)為：感知覺紊亂：患者視物重影癥狀明顯緩解，復(fù)視像檢查顯示右側(cè)、右上、右下方向復(fù)視間距較入院時(shí)縮短約50%；右眼裸眼視力提高至0.9，左眼裸眼視力提高至0.7；提瞼肌肌力右眼提高至5mm，左眼提高至4mm，瞼裂高度右眼8mm，左眼7mm；眼球運(yùn)動(dòng)受限情況改善，右眼外轉(zhuǎn)時(shí)角膜緣距外眥約6mm，左眼上轉(zhuǎn)時(shí)角膜緣距上瞼緣約4mm。有受傷的危險(xiǎn)：住院期間患者及家屬嚴(yán)格遵守跌倒預(yù)防措施，病房環(huán)境安全，無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。焦慮：患者焦慮情緒明顯減輕，SAS評(píng)分降至45分，睡眠質(zhì)量改善，入睡時(shí)間縮短至15分鐘左右，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療。知識(shí)缺乏：患者及家屬能熟練說出眼肌纖維化的病因、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)，能正確進(jìn)行眼肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和眼部護(hù)理操作。潛在并發(fā)癥：住院期間患者眼部清潔，無結(jié)膜充血、角膜損傷、眼部感染等并發(fā)癥發(fā)生；藥物不良反應(yīng)輕微，僅出現(xiàn)輕微胃部不適，經(jīng)飯后服藥后緩解，血糖、血壓控制穩(wěn)定。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.康復(fù)訓(xùn)練依從性有待提高：患者在住院初期對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)不足，訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間未達(dá)到要求，經(jīng)多次強(qiáng)調(diào)和指導(dǎo)后才逐漸改善。2.心理干預(yù)深度不夠：雖然患者焦慮情緒有所緩解，但在護(hù)理過程中，對(duì)患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂（如疾病復(fù)發(fā)、長期服藥的副作用等）挖掘不夠深入，心理支持的針對(duì)性還需進(jìn)一步加強(qiáng)。3.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：目前制定的出院隨訪計(jì)劃僅包括電hua隨訪和門診復(fù)查，缺乏對(duì)患者居家康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)時(shí)指導(dǎo)和x，可能影響患者出院后的康復(fù)效果。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化指導(dǎo)與x：在患者入院時(shí)，根據(jù)患者的病情和耐受程度制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，明確訓(xùn)練目標(biāo)和獎(jiǎng)懲機(jī)制（如達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)給予表揚(yáng)和鼓勵(lì)）。采用視頻演示、一對(duì)一指導(dǎo)等方式，確?；颊哒莆沼?xùn)練方法。每日由責(zé)任