眼瞼粘連性瘢痕的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者王某，女性，45歲，因“左眼上瞼外傷后粘連、睜眼困難3月余”于2025年7月10日入院?；颊?個月前因意外摔倒致左眼上瞼皮膚裂傷，當(dāng)時于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“眼瞼皮膚裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)后7天拆線，拆線后逐漸出現(xiàn)左眼上瞼皮膚與瞼結(jié)膜粘連，伴睜眼費力、眼部干澀、異物感，癥狀逐漸加重，影響日常生活及外觀，為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“左眼上瞼粘連性瘢痕”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，食欲、睡眠正常，二便通暢，體重?zé)o明顯變化。（二）現(xiàn)病史患者3個月前摔倒時左眼瞼部撞擊于硬物上，當(dāng)即出現(xiàn)左眼上瞼皮膚裂傷，出血較多，急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急診行“眼瞼皮膚裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)中縫合皮膚5針，術(shù)后予頭孢類抗生素口服預(yù)防感染，每日換藥。術(shù)后3天患者訴左眼輕微疼痛、異物感，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予左氧氟沙星滴眼液滴眼，癥狀無明顯緩解。術(shù)后7天拆線，拆線時發(fā)現(xiàn)左眼上瞼皮膚與瞼結(jié)膜輕度粘連，醫(yī)生予分離后囑繼續(xù)用藥觀察。但此后患者粘連逐漸加重，睜眼時上瞼活動受限，出現(xiàn)視物遮擋感，伴眼部干澀、瘙癢，偶有流淚。近1個月來，睜眼困難明顯，需用手輔助才能睜大左眼，遂來我院就診。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)史、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潏?zhí)行。（四）個人史與家族史患者生于原籍，無長期外地居住史，無煙酒不良嗜好，無粉塵、毒物接觸史。已婚，育有1子，子女及配偶體健。家族中無類似疾病史，否認(rèn)遺傳性疾病史。（五）專科檢查1.視力檢查：右眼裸眼視力1.0，矯正視力1.0；左眼裸眼視力0.6，矯正視力0.8。2.眼瞼檢查：左眼上瞼皮膚可見一長約2.5-的線性瘢痕，瘢痕質(zhì)地較硬，顏色呈淡紅色，自瞼緣上3mm處延伸至眉弓下方。上瞼瞼緣內(nèi)卷，瞼結(jié)膜與球結(jié)膜部分粘連，粘連范圍約占瞼結(jié)膜面積的1/3，以瞼板上緣處粘連最為緊密。睜眼時上瞼提肌功能減弱，上瞼緣遮蓋角膜上緣約2mm，瞼裂高度約6mm（右眼約10mm）。閉眼時眼瞼閉合不全，露出角膜約1mm。3.結(jié)膜檢查：左眼結(jié)膜輕度充血（+），瞼結(jié)膜表面粗糙，可見瘢痕組織增生，球結(jié)膜無明顯充血、水腫，無濾泡及乳頭增生。4.角膜檢查：左眼角膜上皮輕度干燥，可見散在點狀熒光素染色（+），角膜基質(zhì)透明，前房深度正常，房水清澈。5.眼底檢查：雙眼眼底視乳頭邊界清晰，色淡紅，C/D=0.3，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑中心凹反光存在。（六）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等生化指標(biāo)均無異常。2.影像學(xué)檢查：眼部B超檢查示左眼玻璃體透明，視網(wǎng)膜未見明顯異常，眼外肌厚度及運(yùn)動正常。眼眶CT檢查示左眼眼瞼軟組織增厚，未見明顯骨質(zhì)異常，鼻竇未見炎癥表現(xiàn)。（七）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者左眼上瞼粘連性瘢痕導(dǎo)致睜眼困難，瞼裂縮小，影響視力及外觀；眼瞼閉合不全致角膜暴露，出現(xiàn)眼部干澀、異物感，角膜上皮受損；眼部不適癥狀影響患者日常生活質(zhì)量。2.心理狀態(tài)評估：患者因眼部外觀改變及功能受限，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，對疾病預(yù)后存在擔(dān)憂。與患者溝通時發(fā)現(xiàn)其語速較快，情緒略顯煩躁，主動詢問病情及護(hù)理相關(guān)知識的意愿較強(qiáng)。3.社會支持系統(tǒng)評估：患者配偶及子女對其關(guān)心體貼，愿意陪同患者進(jìn)行治療及護(hù)理，家庭支持良好?；颊哂蟹€(wěn)定的社交圈子，朋友對其病情也較為關(guān)心，社會支持系統(tǒng)完善。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.眼部舒適度改變：與眼瞼粘連、眼瞼閉合不全致角膜干燥、異物感有關(guān)。2.焦慮：與眼部外觀改變、功能受限及擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)。3.知識缺乏：與對眼瞼粘連性瘢痕的疾病知識、手術(shù)治療方法及術(shù)后護(hù)理要點不了解有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、眼部黏膜暴露及術(shù)后眼部操作有關(guān)。5.有角膜損傷加重的風(fēng)險：與眼瞼閉合不全致角膜持續(xù)暴露有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：（1）患者眼部干澀、異物感等不適癥狀明顯緩解，角膜上皮損傷得到修復(fù)。（2）患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護(hù)理工作。（3）患者掌握眼瞼粘連性瘢痕的疾病知識、手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后護(hù)理要點。（4）患者術(shù)后未發(fā)生眼部感染。2.長期目標(biāo)（出院后3個月內(nèi)）：（1）患者左眼上瞼粘連解除，眼瞼功能恢復(fù)良好，瞼裂高度達(dá)到8-10mm，眼瞼閉合完全。（2）患者眼部外觀得到改善，視力恢復(fù)至術(shù)前矯正視力或有所提高。（3）患者能熟練掌握出院后的自我護(hù)理方法，無并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施1.眼部舒適度改善護(hù)理：（1）遵醫(yī)囑予人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液）滴眼，4次/日，保持角膜濕潤，緩解眼部干澀。（2）夜間睡眠時予紅霉素眼膏涂眼，保護(hù)角膜，防止角膜暴露干燥。（3）指導(dǎo)患者避免用手揉眼，防止角膜損傷加重，告知患者眼部不適時可通過閉眼休息或滴人工淚液緩解。2.心理護(hù)理：（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴求及擔(dān)憂，向患者介紹疾病的病因、治療方法、手術(shù)成功率及預(yù)后情況，用成功案例增強(qiáng)患者的信心。（2）鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮情緒。告知患者手術(shù)的具體過程、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項，讓患者對手術(shù)有充分的了解，減少未知帶來的恐懼。（3）爭取家屬的配合，囑家屬多關(guān)心、安慰患者，給予情感支持，共同幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)。3.健康教育：（1）向患者發(fā)放疾病知識手冊，講解眼瞼粘連性瘢痕的形成原因、臨床表現(xiàn)、治療原則等知識，讓患者對疾病有全面的認(rèn)識。（2）詳細(xì)介紹手術(shù)方式（左眼上瞼粘連松解術(shù)+瘢痕切除術(shù)+瞼板成形術(shù)），說明手術(shù)的目的、過程及預(yù)期效果，告知患者術(shù)前需進(jìn)行的各項檢查及準(zhǔn)備工作（如術(shù)前禁食禁水時間、眼部清潔方法等）。（3）講解術(shù)后護(hù)理要點，包括眼部敷料更換方法、用藥注意事項、眼部衛(wèi)生要求、飲食及活動指導(dǎo)等，確保患者術(shù)后能正確進(jìn)行自我護(hù)理。4.感染預(yù)防護(hù)理：（1）術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行眼部清潔，每日用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊1次，術(shù)前1天剪睫毛，遵醫(yī)囑予抗生素滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）滴眼，4次/日，預(yù)防感染。（2）術(shù)后保持眼部敷料清潔干燥，避免敷料浸濕或脫落，指導(dǎo)患者避免污水進(jìn)入眼內(nèi)。觀察眼部有無紅腫、疼痛加劇、分泌物增多等感染跡象，如有異常及時報告醫(yī)生處理。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在進(jìn)行眼部護(hù)理操作（如換藥、滴藥）時，洗手后戴無菌手套，防止交叉感染。5.角膜損傷預(yù)防護(hù)理：（1）密切觀察患者角膜情況，每日用熒光素鈉染色檢查角膜上皮情況，記錄染色范圍及程度，發(fā)現(xiàn)角膜損傷加重及時報告醫(yī)生。（2）指導(dǎo)患者避免長時間睜眼，減少角膜暴露時間，必要時佩戴濕房鏡，保持眼部濕潤環(huán)境。（3）遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確用藥，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，如重組人表皮生長因子滴眼液，4次/日。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理患者于2025年7月10日10:00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待患者，引導(dǎo)患者至病房，協(xié)助辦理入院手續(xù)。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，讓患者盡快熟悉環(huán)境。測量患者生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，均正常。完成患者入院護(hù)理評估，詳細(xì)詢問病史，記錄患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果。遵醫(yī)囑予玻璃酸鈉滴眼液滴眼，4次/日，紅霉素眼膏睡前涂眼，緩解眼部不適。向患者及家屬進(jìn)行入院健康教育，講解疾病相關(guān)知識及住院期間的注意事項，緩解患者的緊張情緒。（二）術(shù)前護(hù)理（7月10日-7月12日）1.術(shù)前檢查準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、眼部B超、眼眶CT等，確保檢查結(jié)果及時回報醫(yī)生，評估患者手術(shù)耐受性。2.眼部準(zhǔn)備：術(shù)前1天開始，每日用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊1次，指導(dǎo)患者正確配合沖洗操作，避免沖洗液流入耳道。術(shù)前1天剪左眼睫毛，剪睫毛時動作輕柔，避免損傷眼瞼皮膚及結(jié)膜。遵醫(yī)囑予左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，預(yù)防術(shù)后感染。3.飲食與睡眠護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)前飲食清淡易消化，避免辛辣刺激性食物。保證患者充足的睡眠，必要時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如地西泮片5mg口服），以良好的狀態(tài)迎接手術(shù)。4.心理護(hù)理加強(qiáng)：術(shù)前1天，主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士再次向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)過程、手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后注意事項，解答患者的疑問。責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行深入溝通，了解患者的心理狀態(tài)，患者仍有輕微焦慮，擔(dān)心手術(shù)疼痛及效果。護(hù)士向患者解釋手術(shù)會在*局部麻醉下進(jìn)行，疼痛輕微，術(shù)后會有專人護(hù)理，讓患者放心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。5.術(shù)前指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)中配合訓(xùn)練，如如何保持頭部固定、避免咳嗽打噴嚏等。告知患者術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水），術(shù)前晚予肥皂水灌腸，清潔腸道。（三）手術(shù)當(dāng)天護(hù)理（7月13日）1.術(shù)前準(zhǔn)備：患者于7:00禁食禁水，8:00責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者更換手術(shù)衣，戴手術(shù)帽，測量生命體征：體溫36.6℃，脈搏75次/分，呼吸19次/分，血壓118/78mmHg。遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg皮下注射，鎮(zhèn)靜、抗膽堿，減少腺體分泌。協(xié)助患者前往手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，核對患者信息、手術(shù)部位及手術(shù)名稱。2.術(shù)后返回病房護(hù)理：患者于11:30手術(shù)結(jié)束返回病房，責(zé)任護(hù)士立即迎接患者，協(xié)助患者取平臥位，頭偏向健側(cè)，避免壓迫術(shù)眼。觀察患者意識狀態(tài)，測量生命體征，無異常。檢查術(shù)眼敷料是否清潔干燥、有無滲血滲液，告知患者避免觸碰術(shù)眼敷料。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，共2小時，生命體征平穩(wěn)后改為每小時記錄1次。3.術(shù)后飲食與活動指導(dǎo)：告知患者術(shù)后6小時可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡至普通飲食。指導(dǎo)患者術(shù)后臥床休息，避免劇烈活動，頭部適當(dāng)抬高15-30°，有利于減輕眼部腫脹。避免彎腰、低頭、咳嗽、打噴嚏等增加顱內(nèi)壓的動作，防止術(shù)眼出血。4.疼痛護(hù)理：患者術(shù)后訴術(shù)眼輕微疼痛，VAS疼痛評分3分，向患者解釋疼痛為術(shù)后正常反應(yīng)，會逐漸緩解。指導(dǎo)患者通過聽音樂、聊天等方式分散注意力，緩解疼痛。告知患者如疼痛加劇，及時告知護(hù)士，遵醫(yī)囑予止痛藥物。（四）術(shù)后護(hù)理（7月13日-7月20日）1.眼部敷料護(hù)理：術(shù)后第1天（7月14日）晨，遵醫(yī)囑拆除術(shù)眼敷料，觀察術(shù)眼情況：左眼上瞼輕度腫脹，結(jié)膜輕度充血，無明顯滲血滲液，瞼緣位置基本正常，粘連已解除。用生理鹽水清潔術(shù)眼周圍皮膚，遵醫(yī)囑予左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日；重組人表皮生長因子滴眼液滴眼，4次/日；妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，2次/日。指導(dǎo)患者正確滴藥方法：滴藥時頭偏向患側(cè)，拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后閉眼5-10分鐘。術(shù)后每日更換術(shù)眼敷料，觀察眼部腫脹、充血情況，記錄分泌物的性質(zhì)及量。2.病情觀察：密切觀察患者術(shù)眼情況，包括眼瞼腫脹程度、結(jié)膜充血情況、角膜上皮修復(fù)情況、瞼緣位置及眼瞼活動度等。每日用熒光素鈉染色檢查角膜上皮，術(shù)后第1天角膜上皮點狀染色較術(shù)前減少，術(shù)后第3天角膜上皮染色基本消失。觀察患者有無眼部疼痛加劇、視力下降、畏光流淚、分泌物增多等異常情況，如有異常及時報告醫(yī)生處理。3.腫脹護(hù)理：術(shù)后前3天，術(shù)眼腫脹明顯，指導(dǎo)患者用冰袋冷敷術(shù)眼，每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕腫脹。冷敷時注意避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。術(shù)后4天開始，改為熱敷術(shù)眼，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，加速腫脹消退，每次15-20分鐘，每日3-4次。4.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)后飲食清淡富含營養(yǎng)，多吃富含維生素A、維生素C及蛋白質(zhì)的食物，如胡蘿卜、菠菜、雞蛋、牛奶等，促進(jìn)傷口愈合。避免辛辣刺激性食物、海鮮、牛羊肉等發(fā)物，防止傷口感染或愈合不良。5.心理護(hù)理：術(shù)后患者看到術(shù)眼腫脹，擔(dān)心恢復(fù)情況，再次出現(xiàn)焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士及時與患者溝通，向患者解釋術(shù)后腫脹是正?，F(xiàn)象，會逐漸消退，展示術(shù)后恢復(fù)的預(yù)期效果圖片，增強(qiáng)患者信心。告知患者目前術(shù)眼恢復(fù)良好，各項指標(biāo)正常，讓患者放心?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，能積極配合護(hù)理。6.健康教育強(qiáng)化：術(shù)后向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)眼部衛(wèi)生的重要性，避免用手揉眼，防止傷口感染。指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動、重體力勞動，避免眼部受到外傷。告知患者術(shù)后拆線時間（術(shù)后7天）及復(fù)查時間，強(qiáng)調(diào)按時復(fù)查的重要性。（五）出院護(hù)理（7月20日）1.出院評估：患者術(shù)眼腫脹基本消退，結(jié)膜充血減輕，眼瞼活動度良好，瞼裂高度約8mm，眼瞼閉合完全，角膜透明，視力恢復(fù)至左眼矯正視力0.8?；颊邿o眼部不適癥狀，精神狀態(tài)良好，焦慮情緒消失，掌握了術(shù)后自我護(hù)理方法。2.出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)予左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，連用1周；重組人表皮生長因子滴眼液滴眼，4次/日，連用2周；妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，2次/日，連用1周后改為1次/日，再用1周。指導(dǎo)患者按時按量用藥，不可自行增減藥量或停藥。（2）眼部護(hù)理：保持眼部清潔，避免污水進(jìn)入眼內(nèi)，洗臉時用濕毛巾輕輕擦拭面部，避免揉搓術(shù)眼。術(shù)后1個月內(nèi)避免化妝，防止化妝品刺激傷口。（3）飲食與活動指導(dǎo)：飲食清淡富含營養(yǎng)，繼續(xù)避免辛辣刺激性食物及發(fā)物。術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動、重體力勞動，避免彎腰、低頭動作過久，防止眼部腫脹或傷口裂開。（4）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個月、3個月按時來院復(fù)查，復(fù)查項目包括視力、眼瞼功能、角膜情況等。如出現(xiàn)眼部紅腫、疼痛、視力下降、分泌物增多等異常情況，及時來院就診。3.出院手續(xù)辦理：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院病歷，將用藥清單、復(fù)查時間等信息詳細(xì)告知患者及家屬，送患者出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)通過對患者王某的系統(tǒng)化護(hù)理，患者住院期間眼部干澀、異物感等不適癥狀明顯緩解，角膜上皮損傷得到修復(fù)；焦慮情緒逐漸減輕，能積極配合治療及護(hù)理工作；掌握了眼瞼粘連性瘢痕的疾病知識、手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后護(hù)理要點；術(shù)后未發(fā)生眼部感染等并發(fā)癥。出院時患者左眼上瞼粘連解除，眼瞼功能恢復(fù)良好，瞼裂高度達(dá)到8mm，眼瞼閉合完全，眼部外觀得到改善，視力恢復(fù)至術(shù)前矯正視力0.8。出院后3個月隨訪，患者左眼上瞼功能恢復(fù)正常，瞼裂高度10mm，眼瞼閉合良好，角膜透明，視力穩(wěn)定在0.8，無并發(fā)癥發(fā)生，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。（二）護(hù)理亮點1.個性化心理護(hù)理：針對患者不同階段的心理狀態(tài)（入院時的焦慮、術(shù)前的擔(dān)憂、術(shù)后的不安），采取了不同的心理疏導(dǎo)措施，用成功案例、詳細(xì)的疾病知識講解及家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者的治療信心。2.系統(tǒng)化健康教育：從入院到出院，對患者進(jìn)行了分階段、全方位的健康教育，包括疾病知識、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)等，采用發(fā)放手冊、口頭講解、示范操作等多種方式，確?；颊吣艹浞终莆障嚓P(guān)知識和技能，提高了患者的自我護(hù)理能力。3.精細(xì)化病情觀察：術(shù)后密切觀察患者術(shù)眼情況，包括眼瞼腫脹、結(jié)膜充血、角膜上皮修復(fù)、瞼緣位置及眼瞼活動度等，及時發(fā)現(xiàn)問題并報告醫(yī)生處理，為患者的順利恢復(fù)提供了保障。（三）存在的問題1.健康教育的深度不