眼內直肌麻痹的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張女士，58歲，因“突發(fā)左眼視物重影1周，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L，餐后2小時血糖8.0-10.2mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認外傷、手術史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視物重影，尤其向右側注視時明顯，伴左眼酸脹感，無頭痛、頭暈，無惡心嘔吐，無肢體麻木無力。自行休息后癥狀未緩解，3天前上述癥狀加重，視物重影明顯影響日常生活，如行走時需閉眼一只眼睛才能保持平衡，進食時易出現(xiàn)食物定位不準。為求進一步診治來我院就診，門診行眼科?？茩z查后以“左眼內直肌麻痹”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，二便正常，體重無明顯變化。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史10年，2型糖尿病病史8年，均規(guī)律服藥控制。否認肝炎、結核等傳染病史，否認輸血史。個人史：生于本地，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無特殊職業(yè)暴露史。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：父母均患有高血壓，否認其他遺傳性疾病史。（四）身體評估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染。2.眼部?？茩z查：（1）視力檢查：裸眼視力OD0.6，OS0.8；矯正視力OD1.0，OS1.0。（2）眼位檢查：第一眼位時，左眼輕度外斜約15△（三棱鏡度數），右眼位正。（3）眼球運動檢查：左眼內轉明顯受限，內轉時眼球僅能達中線位置，外轉、上轉、下轉運動基本正常；右眼各方向運動均正常。（4）復視像檢查：采用紅玻璃試驗，患者頭位端正時，紅像（右眼戴紅玻璃）位于白像（左眼）外側，水平分離明顯，垂直分離不明顯；向右側注視時，復視距離最大；向左側注視時，復視距離減小。（5）瞳孔檢查：雙眼瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，調節(jié)反射正常。（6）眼壓檢查：右眼15mmHg，左眼16mmHg（非接觸式眼壓計測量）。（7）眼底檢查：雙眼視乳頭邊界清，色淡紅，C/D=0.3，視網膜血管走行正常，動靜脈比例1:2，黃斑中心凹反光存在。3.其他系統(tǒng)評估：神經系統(tǒng)檢查：意識清楚，言語流利，顱神經檢查除左眼內直肌麻痹外，其余顱神經功能均正常。四肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱引出，病理征未引出。感覺系統(tǒng)檢查正常，共濟運動協(xié)調。心血管系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。（五）輔助檢查1.血液檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L，均在正常范圍。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。血脂：總膽固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶28U/L，谷草轉氨酶25U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，正常。2.影像學檢查：頭顱MRI+MRA：腦實質內未見明顯急性梗死灶及出血灶，腦內散在少許腔隙性腦梗死灶（陳舊性）；左側大腦后動脈輕度狹窄，余腦血管未見明顯異常。眼眶CT：雙眼眶結構正常，眼外肌走行自然，左眼內直肌肌腹略增粗，未見明顯占位性病變。3.神經電生理檢查：視覺誘發(fā)電位（VEP）：雙眼P100波潛伏期及振幅均在正常范圍。（六）護理評估1.生理功能評估：患者存在左眼視物重影，左眼內轉受限，導致日常生活活動如行走、進食、閱讀等受到影響。血壓、血糖控制尚可，但仍需密切監(jiān)測。睡眠質量欠佳，與視物重影導致的不適有關。2.心理狀態(tài)評估：患者因突發(fā)視物重影且癥狀加重，擔心病情預后及影響生活質量，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分58分，屬于輕度焦慮。3.社會支持評估：患者家屬對其關心照顧周到，子女能定期前來探望，家庭支持系統(tǒng)良好。患者有一定的醫(yī)療保健知識，能配合治療護理，但對眼內直肌麻痹的疾病知識及康復訓練了解不足。4.營養(yǎng)狀況評估：患者食欲稍差，但體重無明顯變化，BMI24.2kg/m2，屬于超重，結合糖尿病病史，需注意飲食指導。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.感知覺紊亂：視物重影與左眼內直肌麻痹導致眼位異常、眼球運動受限有關。2.焦慮與擔心病情預后及日常生活受影響有關。3.知識缺乏：缺乏眼內直肌麻痹的疾病知識、治療配合及康復訓練方法。4.有受傷的風險與視物重影導致視覺定位不準有關。5.睡眠形態(tài)紊亂與視物重影引起的身體不適及焦慮情緒有關。6.營養(yǎng)失調：潛在高于機體需要量與超重、糖尿病病史及飲食控制不佳有關。（二）護理目標1.患者視物重影癥狀得到緩解，日常生活活動能力逐步恢復。2.患者焦慮情緒減輕，SAS評分降至50分以下。3.患者能掌握眼內直肌麻痹的疾病知識、治療配合要點及康復訓練方法。4.患者住院期間無跌倒、碰撞等意外傷害發(fā)生。5.患者睡眠質量改善，每晚睡眠時間達到6-8小時，睡眠評分（PSQI）降至7分以下。6.患者能掌握糖尿病、高血壓飲食要點，體重及血糖、血脂水平控制在合理范圍。（三）護理措施1.感知覺紊亂的護理措施：（1）指導患者正確佩戴棱鏡：遵醫(yī)囑為患者佩戴臨時三棱鏡，矯正眼位偏差，減輕復視癥狀。向患者講解棱鏡佩戴的方法及注意事項，告知患者避免隨意取下或調整棱鏡位置。（2）眼部休息與保護：指導患者避免長時間用眼，每用眼30分鐘休息5-10分鐘，可閉目養(yǎng)神或遠眺。避免強光刺激，外出時佩戴太陽鏡。保持眼部清潔，避免用手揉眼，防止眼部感染。（3）病情觀察：密切觀察患者視物重影的程度、眼位及眼球運動情況，每日進行眼位檢查及眼球運動評估，記錄病情變化。觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。2.焦慮的護理措施：（1）心理溝通與支持：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔憂，給予情感支持和安慰。向患者詳細講解眼內直肌麻痹的病因、治療方案及預后情況，用成功案例鼓勵患者，增強其治療信心。（2）放松訓練指導：指導患者進行深呼吸放松訓練、漸進式肌肉放松訓練等，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。鼓勵患者適當進行聽音樂、閱讀等休閑活動，轉移注意力。（3）家屬配合：與家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予患者精神支持，共同幫助患者緩解焦慮。3.知識缺乏的護理措施：（1）疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者講解眼內直肌麻痹的定義、病因（如高血壓、糖尿病等基礎疾病對眼部神經肌肉的影響）、臨床表現(xiàn)、治療方法（藥物治療、康復訓練等）及預后。發(fā)放疾病知識宣傳手冊，供患者及家屬閱讀。（2）治療配合指導：向患者講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，如遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經藥物（甲鈷胺片0.5mgtid）、改善微循環(huán)藥物（銀杏葉提取物片40mgtid）等，告知患者按時服藥的重要性，觀察藥物不良反應并及時報告。（3）康復訓練指導：指導患者進行眼部功能康復訓練，如眼球運動訓練（左右轉動、上下轉動、順時針及逆時針旋轉），每日3次，每次10-15分鐘，訓練時動作要緩慢、平穩(wěn)，避免過度用力。指導患者進行融合功能訓練，如交替遮蓋法、同視機訓練等，具體訓練方法根據患者病情由醫(yī)生制定后，護士負責指導患者正確操作。4.有受傷風險的護理措施：（1）環(huán)境安全管理：保持病房環(huán)境整潔、寬敞，物品擺放整齊，通道無障礙物。病房地面保持干燥，防止滑倒。床頭呼叫器放在患者隨手可及的位置，告知患者有需要及時呼叫護士。（2）安全指導：告知患者行走時放慢速度，避免突然轉身或改變方向，必要時使用助行器或由家屬陪伴。進食時放慢進食速度，避免快速進食導致食物嗆咳或誤吸。閱讀、書寫時保持良好的姿勢，避免長時間低頭。（3）跌倒風險評估：入院時及住院期間定期對患者進行跌倒風險評估，根據評估結果采取相應的預防措施，如佩戴跌倒標識、加強巡視等。5.睡眠形態(tài)紊亂的護理措施：（1）睡眠環(huán)境改善：保持病房安靜、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。減少夜間不必要的操作，避免影響患者睡眠。（2）睡眠習慣指導：指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，每天固定作息時間，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動及過度興奮的活動。睡前可溫水泡腳、聽輕柔音樂，促進睡眠。（3）癥狀緩解：積極緩解患者視物重影癥狀，減輕身體不適，如遵醫(yī)囑使用藥物及佩戴棱鏡，幫助患者改善睡眠質量。6.營養(yǎng)失調的護理措施：（1）飲食指導：根據患者高血壓、糖尿病病史，為患者制定個性化飲食方案。指導患者控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例，碳水化合物占50%-60%，蛋白質占15%-20%，脂肪占20%-30%。減少鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在5g以下。避免食用高糖、高脂肪、高膽固醇食物，如糖果、油炸食品、動物內臟等。增加膳食纖維攝入，如新鮮蔬菜、水果、粗糧等。（2）飲食監(jiān)測：記錄患者每日飲食情況，觀察患者體重變化，每周測量體重1-2次。監(jiān)測患者血糖、血脂水平，根據檢查結果及時調整飲食方案。（3）運動指導：結合患者身體狀況，指導患者適當進行運動，如散步、太極拳等，每日運動30分鐘左右，每周運動3-5次，有助于控制體重及血糖、血脂水平。三、護理過程與干預措施（一）入院當天護理患者于2025年3月10日10:00入院，責任護士熱情接待患者，引導患者至病房，協(xié)助患者上床休息。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士、作息時間及相關規(guī)章制度。為患者測量生命體征，血壓135/82mmHg，脈搏78次/分，呼吸18次/分，體溫36.5℃，記錄于護理記錄單。協(xié)助患者完成入院護理評估，包括一般資料、既往史、現(xiàn)病史、身體評估、心理評估等，填寫護理入院評估表。告知患者入院后需進行的檢查項目（如血液檢查、頭顱MRI+MRA、眼眶CT等），指導患者做好檢查前準備，如空腹血糖檢查需空腹8小時以上。為患者佩戴腕帶，進行跌倒風險評估，評分為3分（中風險），佩戴跌倒標識，告知患者及家屬跌倒預防注意事項。向患者講解眼內直肌麻痹的相關知識，發(fā)放宣傳手冊，初步緩解患者的焦慮情緒。（二）住院期間護理1.3月11日（入院第2天）：（1）病情觀察：患者訴左眼視物重影無明顯變化，左眼酸脹感稍減輕。眼部檢查：左眼內轉仍受限，眼位外斜約15△，眼球運動情況同入院時。生命體征平穩(wěn)，血壓132/80mmHg，空腹血糖7.0mmol/L。（2）治療配合：遵醫(yī)囑為患者靜脈輸注銀杏葉提取物注射液20ml+0.9%氯化鈉注射液250mlivgttqd，口服甲鈷胺片0.5mgtid。向患者講解藥物的作用及注意事項，指導患者按時服藥，觀察藥物不良反應，患者無明顯不適。（3）康復訓練：開始指導患者進行眼球運動訓練，包括左右轉動、上下轉動，每次10分鐘，每日3次。訓練時護士在旁指導，糾正患者不正確的動作，告知患者訓練時動作要緩慢、輕柔，避免過度用力。（4）心理護理：與患者溝通，患者仍有焦慮情緒，擔心病情恢復情況。向患者詳細介紹治療方案及康復訓練的重要性，用同病種康復患者的案例鼓勵患者，患者焦慮情緒有所緩解。（5）飲食指導：根據患者血糖情況，為患者制定詳細的飲食計劃，告知患者每餐主食量控制在100g左右，多吃新鮮蔬菜，如菠菜、芹菜等，適量攝入優(yōu)質蛋白質，如雞蛋、瘦肉等?；颊弑硎纠斫獠⒃敢馀浜?。2.3月13日（入院第4天）：（1）病情觀察：患者訴左眼視物重影較前略有減輕，向右側注視時復視距離縮短。眼部檢查：左眼內轉功能較前改善，可超過中線約5mm，眼位外斜約10△。血壓130/78mmHg，餐后2小時血糖8.5mmol/L。（2）治療配合：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予藥物治療，患者無藥物不良反應。醫(yī)生根據患者病情調整康復訓練方案，增加眼球順時針及逆時針旋轉訓練，每次訓練時間延長至15分鐘。（3）康復訓練：護士指導患者進行調整后的眼球運動訓練，患者能較好地掌握訓練方法。同時指導患者進行交替遮蓋法訓練，遮蓋右眼5秒后揭開，再遮蓋左眼5秒后揭開，反復進行，每次5分鐘，每日2次，以提高患者的融合功能。（4）睡眠護理：患者訴睡眠質量較前改善，每晚睡眠時間約6小時。繼續(xù)為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，指導患者睡前溫水泡腳，聽輕柔音樂。（5）安全護理：患者在病房內行走自如，未發(fā)生跌倒、碰撞等意外。護士定期巡視病房，檢查病房環(huán)境安全，確保通道無障礙物。3.3月16日（入院第7天）：（1）病情觀察：患者訴左眼視物重影明顯減輕，日常生活基本不受影響。眼部檢查：左眼內轉功能明顯改善，可接近正常位置，眼位外斜約5△。眼球各方向運動較前協(xié)調。血壓128/76mmHg，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖8.0mmol/L。（2）輔助檢查結果反饋：頭顱MRI+MRA示腦內散在少許陳舊性腔隙性腦梗死灶，左側大腦后動脈輕度狹窄；眼眶CT示左眼內直肌肌腹略增粗。醫(yī)生分析患者眼內直肌麻痹可能與高血壓、糖尿病導致的微循環(huán)障礙有關，繼續(xù)目前治療方案。（3）康復訓練：患者能獨立完成眼球運動訓練及交替遮蓋法訓練，訓練效果良好。護士指導患者增加訓練強度，如眼球運動訓練時加快轉動速度（仍保持平穩(wěn)），每次訓練時間延長至20分鐘。（4）知識宣教：向患者及家屬再次強調高血壓、糖尿病控制的重要性，告知患者按時服藥，定期監(jiān)測血壓、血糖，避免血壓、血糖波動導致病情反復。指導患者出院后的康復訓練計劃及注意事項。（5）心理狀態(tài)評估：患者焦慮情緒明顯減輕，SAS評分降至45分，對病情恢復充滿信心。4.3月19日（入院第10天）：（1）病情觀察：患者訴左眼視物重影基本消失，僅在長時間用眼后偶有輕微重影。眼部檢查：左眼內轉功能基本恢復正常，眼位基本正位（外斜約2△），眼球各方向運動協(xié)調。血壓126/75mmHg，空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小時血糖7.8mmol/L。（2）治療調整：遵醫(yī)囑停用靜脈輸注藥物，繼續(xù)口服甲鈷胺片、銀杏葉提取物片鞏固治療。（3）康復訓練：患者康復訓練效果顯著，能熟練完成各項康復訓練動作。護士指導患者出院后繼續(xù)堅持康復訓練，逐漸減少訓練次數，由每日3次減至每日2次，每次20分鐘，1個月后根據情況再調整。（4）出院指導：向患者及家屬詳細交代出院后的注意事項，包括：①按時服藥，不可自行停藥或調整藥物劑量；②繼續(xù)堅持眼部康復訓練，注意眼部休息，避免過度用眼；③控制高血壓、糖尿病，定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂，每3個月復查一次；④飲食清淡，低鹽、低脂、低糖飲食，適量運動；⑤如出現(xiàn)視物重影加重、眼部疼痛、頭痛等不適癥狀，及時來院就診。（三）出院當天護理患者于3月20日出院，責任護士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院帶藥，再次核對藥物名稱、劑量及用法。向患者及家屬道別，告知患者出院后有任何問題可隨時聯(lián)系科室護士。對患者住院期間的護理情況進行總結，記錄于護理病歷中。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案：針對患者的具體病情、基礎疾病及心理狀態(tài)，制定了個性化的護理方案，如根據患者高血壓、糖尿病病史制定飲食計劃，根據患者焦慮情緒采取針對性的心理護理措施，提高了護理效果。2.全程病情觀察與動態(tài)評估：在患者住院期間，密切觀察患者視物重影、眼位、眼球運動情況及生命體征、血糖、血脂等指標變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為醫(yī)生調整治療方案提供了依據。同時定期對患者的心理狀態(tài)、睡眠質量、營養(yǎng)狀況等進行評估，根據評估結果調整護理措施，確保護理的連續(xù)性和有效性。3.多維度康復指導：不僅指導患者進行眼部功能康復訓練，還注重患者基礎疾病的管理及生活方式的指導，如飲食、運動指導等，促進患者全面康復，減少疾病復發(fā)的風險。4.良好的護患溝通：在護理過程中，主動與患者及家屬溝通交流，及時了解患者的需求和感受，給予情感支持和安慰，建立了良好的護患關系，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.康復訓練的細化程度有待提高：雖然為患者制定了康復訓練計劃，但在訓練過程中，對患者訓練動作的精準度評估不夠細致，如眼球運動訓練時轉動的角度、速度等量化指標監(jiān)測不足，可能影響康復訓練的效果。2.對患者遠期康復指導的關注度不夠：在出院指導中，雖然告知了患者出院后的康復訓練計劃及注意事項，