眼瞼盤形紅斑狼瘡性皮炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，42歲，職員，因“雙側(cè)眼瞼紅斑、鱗屑伴瘙癢3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)家族性自身免疫性疾病史。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量及經(jīng)期無(wú)異常。（二）主訴雙側(cè)眼瞼出現(xiàn)紅斑、鱗屑伴瘙癢3月余，近1周皮損范圍擴(kuò)大，瘙癢明顯加重，影響睡眠。（三）現(xiàn)病史患者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)上眼瞼內(nèi)側(cè)紅斑，呈淡紅色，邊界較清，伴少量白色鱗屑，自覺(jué)輕微瘙癢，未予重視。自行外用“紅霉素軟膏”涂抹后，癥狀無(wú)明顯改善。1月前皮損逐漸擴(kuò)展至雙側(cè)下眼瞼，紅斑顏色加深為暗紅色，鱗屑增多，瘙癢加劇，夜間明顯。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“眼瞼濕疹”，給予“地奈德乳膏”外用，每日2次，用藥1周后瘙癢稍緩解，但紅斑未消退。停藥后癥狀再次加重，近1周雙側(cè)眼瞼紅斑進(jìn)一步擴(kuò)大，累及眉弓部，出現(xiàn)輕度腫脹，鱗屑增厚，部分區(qū)域出現(xiàn)輕度糜爛、滲液，瘙癢劇烈，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，遂來(lái)我院就診。門診以“眼瞼盤形紅斑狼瘡性皮炎？”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（四）既往史否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（五）體格檢查T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，體重62kg，身高163-，BMI23.3kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹（除眼瞼外），無(wú)蜘蛛痣及肝掌。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，雙側(cè)眉弓部可見(jiàn)暗紅色紅斑，邊界清，上覆少量鱗屑。雙側(cè)眼瞼紅腫明顯，上、下眼瞼均可見(jiàn)暗紅色盤狀紅斑，邊界清晰，紅斑上覆粘著性鱗屑，剝離鱗屑后可見(jiàn)其下方有角質(zhì)栓嵌入毛囊口，部分區(qū)域可見(jiàn)輕度糜爛、滲液，觸之稍硬，壓痛（-），眼瞼活動(dòng)自如，無(wú)下垂。結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白128g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿紅細(xì)胞（-），尿白細(xì)胞（-）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素7.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L；血沉（ESR）：25mm/h（正常參考值0-20mm/h）；C反應(yīng)蛋白（CRP）：8.5mg/L（正常參考值0-10mg/L）；抗核抗體（ANA）：1:80（顆粒型），抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）：陰性，抗Sm抗體：陰性，抗核小體抗體（AnuA）：陰性，抗干燥綜合征A抗原（抗SSA）：陰性，抗干燥綜合征B抗原（抗SSB）：陰性；補(bǔ)體C3：0.95g/L（正常參考值0.9-1.8g/L），補(bǔ)體C4：0.25g/L（正常參考值0.1-0.4g/L）；免疫球蛋白IgG：12.5g/L（正常參考值7-16g/L），IgA：2.3g/L（正常參考值0.7-4.0g/L），IgM：1.8g/L（正常參考值0.5-2.2g/L）。2.影像學(xué)檢查：胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利；腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。3.皮膚組織病理檢查：取右側(cè)上眼瞼皮損組織進(jìn)行病理檢查，結(jié)果示：表皮角化過(guò)度，毛囊口見(jiàn)角質(zhì)栓，棘層萎縮，基底細(xì)胞液化變性；真皮淺層及深層血管周圍見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，膠原纖維輕度增生。符合盤形紅斑狼瘡病理改變。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與眼瞼盤形紅斑狼瘡性皮炎導(dǎo)致的紅斑、鱗屑、糜爛有關(guān)。2.睡眠形態(tài)紊亂：與眼瞼皮損瘙癢劇烈有關(guān)。3.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及影響外觀有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)眼瞼盤形紅斑狼瘡性皮炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚糜爛、機(jī)體抵抗力下降及使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）（1）患者眼瞼皮損處瘙癢癥狀明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)。（2）患者眼瞼紅斑顏色變淺，鱗屑減少，糜爛面逐漸愈合，皮膚完整性得到保護(hù)。（3）患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。（4）患者掌握眼瞼盤形紅斑狼瘡性皮炎的基本護(hù)理知識(shí)及用藥注意事項(xiàng)。（5）患者住院期間無(wú)皮膚感染等并發(fā)癥發(fā)生。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3個(gè)月內(nèi)）（1）患者眼瞼皮損基本消退，皮膚恢復(fù)正?；蜻z留輕微色素沉著。（2）患者能正確執(zhí)行自我護(hù)理措施，掌握疾病預(yù)防復(fù)發(fā)的方法，疾病無(wú)復(fù)發(fā)。（3）患者心理狀態(tài)良好，能正常工作和生活。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察密切觀察患者眼瞼皮損的變化，包括紅斑的范圍、顏色、鱗屑的多少、糜爛面的愈合情況，每日用直尺測(cè)量紅斑直徑并記錄，拍照存檔以便對(duì)比。觀察患者瘙癢的程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）讓患者每日評(píng)估瘙癢程度（0分為無(wú)瘙癢，10分為最劇烈瘙癢）并記錄。監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染及病情活動(dòng)跡象。觀察患者睡眠情況，包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠質(zhì)量，記錄睡眠日志。同時(shí)關(guān)注患者的精神狀態(tài)、情緒變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。（二）皮膚護(hù)理1.清潔護(hù)理：指導(dǎo)患者用溫水輕輕清潔眼瞼皮膚，避免使用肥皂、洗面奶等刺激性清潔用品。清潔時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力揉搓皮損處，防止加重皮膚損傷。清潔后用無(wú)菌紗布或柔軟的毛巾輕輕吸干水分，避免摩擦。對(duì)于糜爛滲液處，采用生理鹽水浸濕無(wú)菌紗布進(jìn)行濕敷，每次15-20分鐘，每日2-3次，濕敷后用無(wú)菌棉簽輕輕拭干，保持創(chuàng)面干燥。2.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予外用藥物治療，患者入院后給予0.1%他克莫司軟膏外涂眼瞼皮損處，每日2次，涂抹時(shí)取少量藥膏用無(wú)菌棉簽輕輕均勻涂抹于皮損表面，避免接觸角膜及結(jié)膜。對(duì)于糜爛滲液明顯處，先外用莫匹羅星軟膏預(yù)防感染，每日2次，待滲液減少后再改用他克莫司軟膏。告知患者外用藥物的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如*局部燒灼感、紅斑、瘙癢等，若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)遵醫(yī)囑給予口服藥物治療，如羥氯喹0.2g，每日2次，飯后服用，告知患者羥氯喹可能引起的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、視網(wǎng)膜病變等，定期復(fù)查眼底。3.防曬護(hù)理：眼瞼盤形紅斑狼瘡性皮炎患者對(duì)日光敏感，日光照射可加重病情。指導(dǎo)患者外出時(shí)做好防曬措施，佩戴寬邊帽子、太陽(yáng)鏡，避免陽(yáng)光直接照射眼瞼皮膚。室內(nèi)避免長(zhǎng)時(shí)間暴露在紫外線燈下，如需使用紫外線消毒，應(yīng)告知患者避開(kāi)。4.避免刺激：告知患者避免搔抓、摩擦眼瞼皮損處，防止皮膚破損加重感染。避免使用化妝品、染發(fā)劑等刺激性物品，以免誘發(fā)或加重皮膚損傷。選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免衣物摩擦眼瞼皮膚。（三）睡眠護(hù)理1.環(huán)境調(diào)整：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、光線適宜的睡眠環(huán)境，保持病房溫度在22-24℃，濕度在50%-60%。夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少噪音干擾。2.瘙癢干預(yù)：睡前給予溫水泡腳，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疲勞。遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物，如氯雷他定10mg，每晚睡前口服，減輕瘙癢癥狀。指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法緩解瘙癢，如聽(tīng)輕音樂(lè)、閱讀等，避免搔抓。3.睡眠習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定入睡和起床時(shí)間，避免白天長(zhǎng)時(shí)間臥床睡覺(jué)。睡前避免飲用咖啡、濃茶等興奮性飲品，避免吸煙、飲酒。睡前可進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，幫助入睡。（四）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解患者的心理需求和擔(dān)憂。對(duì)患者的感受表示理解和同情，給予關(guān)心和支持，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。2.疾病知識(shí)宣教：向患者詳細(xì)講解眼瞼盤形紅斑狼瘡性皮炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，消除患者對(duì)疾病的恐懼和誤解。展示疾病治療成功的案例，增強(qiáng)患者治療的信心。3.情緒疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的不良情緒，對(duì)患者的焦慮情緒進(jìn)行針對(duì)性的疏導(dǎo)。指導(dǎo)患者采用積極的應(yīng)對(duì)方式，如向家人、朋友傾訴，參加社交活動(dòng)等，緩解心理壓力。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。（五）飲食護(hù)理指導(dǎo)患者合理飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)皮膚損傷的愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，避免食用海鮮、羊肉等易過(guò)敏食物。戒煙戒酒，避免飲用濃茶、咖啡等興奮性飲品。告知患者飲食與疾病的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性。（六）休息與活動(dòng)指導(dǎo)指導(dǎo)患者保證充足的休息，避免過(guò)度勞累。急性期應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)量，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。根據(jù)患者的體力情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。避免劇烈運(yùn)動(dòng)和長(zhǎng)時(shí)間戶外活動(dòng)，防止過(guò)度勞累和日光照射。（七）健康教育1.疾病知識(shí)：向患者及家屬詳細(xì)講解眼瞼盤形紅斑狼瘡性皮炎的相關(guān)知識(shí)，包括病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素等，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。2.用藥指導(dǎo)：告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或停藥。詳細(xì)介紹口服及外用藥物的用法、用量、作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如羥氯喹可能引起視網(wǎng)膜病變，應(yīng)定期復(fù)查眼底；他克莫司軟膏可能引起*局部燒灼感等，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者正確儲(chǔ)存藥物，避免藥物變質(zhì)。3.皮膚護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)做好皮膚清潔、防曬、避免刺激等護(hù)理措施。告知患者正確的皮膚清潔方法，避免使用刺激性清潔用品；外出時(shí)做好防曬措施，避免日光照射；避免搔抓、摩擦皮膚，避免使用化妝品等刺激性物品。4.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免過(guò)度勞累；合理飲食，避免食用辛辣、刺激性及易過(guò)敏食物；戒煙戒酒；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。5.定期復(fù)查：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、眼底檢查等，復(fù)查時(shí)間為出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，以后每3-6個(gè)月復(fù)查一次，如有不適及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者經(jīng)過(guò)2周的住院治療和護(hù)理，病情得到明顯改善。眼瞼皮損處瘙癢癥狀顯著緩解，NRS評(píng)分從入院時(shí)的8分降至2分，睡眠質(zhì)量明顯提高，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)。雙側(cè)眼瞼紅斑顏色變淺，范圍縮小，紅斑直徑較入院時(shí)縮小約50%，鱗屑明顯減少，糜爛面基本愈合?；颊呓箲]情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療和護(hù)理?；颊呒凹覍僬莆樟搜鄄€盤形紅斑狼瘡性皮炎的基本護(hù)理知識(shí)及用藥注意事項(xiàng)，能正確執(zhí)行自我護(hù)理措施。住院期間患者無(wú)皮膚感染等并發(fā)癥發(fā)生，于2025年3月24日好轉(zhuǎn)出院。出院后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪，患者眼瞼皮損基本消退，僅遺留輕微色素沉著，能堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥和自我護(hù)理，疾病無(wú)復(fù)發(fā)，心理狀態(tài)良好，已恢復(fù)正常工作和生活。（二）護(hù)理不足1.病情觀察的細(xì)致度有待提高：在住院初期，對(duì)患者眼瞼皮損的細(xì)微變化觀察不夠及時(shí)，如角質(zhì)栓的變化情況記錄不夠詳細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者早期輕微的糜爛滲液增多跡象。2.健康教育的針對(duì)性不夠強(qiáng)：在健康教育過(guò)程中，雖然向患者及家屬講解了疾病的相關(guān)知識(shí)，但對(duì)患者個(gè)體差異考慮不足，如患者作為職員，對(duì)疾病是否影響工作及如何在工作中做好防護(hù)等問(wèn)題的需求未能充分滿足，健康教育內(nèi)容缺乏個(gè)性化。3.心理護(hù)理的深度不夠：在心理護(hù)理過(guò)程中，主要采用了傾聽(tīng)和疏導(dǎo)的方法，但對(duì)患者焦慮情緒的根源挖掘不夠深入，未能根據(jù)患者的性格特點(diǎn)和心理狀態(tài)采取更具針對(duì)性的心理干預(yù)措施。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)病情觀察培訓(xùn)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)眼瞼盤形紅斑狼瘡性皮炎的臨床表現(xiàn)和病情觀察要點(diǎn)，提高護(hù)士對(duì)疾病細(xì)微變化的觀察能力。制定詳細(xì)的病情觀察記錄表，包括紅斑直徑、顏色、鱗屑、糜爛、角質(zhì)栓等變化情況，要求護(hù)士每日定時(shí)觀察并詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.制定個(gè)性化的健康教育方案：在患者入院時(shí)，通過(guò)與患者及家屬溝通交流，了解患者的職業(yè)、文化程度、心理需求等情況，根據(jù)患者的個(gè)體差異制定個(gè)性化的健康教育方案。針對(duì)患者的職業(yè)特點(diǎn)，增加在工作中如何做好防曬、避免勞累等方面的內(nèi)容，提高健康教育的針對(duì)性和有效性。3.深化心理護(hù)理內(nèi)