第十三章急性腹膜炎與

腹部損傷病人的護(hù)理第一節(jié)急性腹膜炎病人的護(hù)理第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握急性腹膜炎與腹部損傷病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施及熟練進(jìn)行胃腸減壓護(hù)理操作。2.熟悉急性腹膜炎與腹部損傷病人的護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)。3.了解急性腹膜炎與腹部損傷病人的護(hù)理評(píng)價(jià)。第一節(jié)急性腹膜炎病人的護(hù)理

急性腹膜炎是由細(xì)菌感染、化學(xué)刺激或物理?yè)p傷等引起的腹膜急性炎癥。急性腹膜炎按病因分類，可分為細(xì)菌性（化膿性）和非細(xì)菌性兩類；按發(fā)病機(jī)制分類，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類；按炎癥范圍分類，分為彌漫性與局限性兩類。其中繼發(fā)性的化膿性腹膜炎病情急、變化快，是一種常見(jiàn)的外科急腹癥。一、護(hù)理評(píng)估（一）健康史1.繼發(fā)性腹膜炎是急性化膿性腹膜炎中最常見(jiàn)的一種，占98%。由腹腔內(nèi)臟破裂、穿孔、炎癥或手術(shù)污染所引起的腹膜炎。致病菌多為大腸桿菌，其次為厭氧類桿菌、變形桿菌和鏈球菌等，常為混合感染。好發(fā)于急性闌尾炎穿孔，胃、十二指腸潰瘍病急性穿孔，絞窄性腸梗阻和腹腔內(nèi)臟損傷等。2.原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶，多是溶血性鏈球菌或肺炎雙球菌經(jīng)血行、淋巴途徑或女性生殖道進(jìn)入腹腔而引起的腹膜炎。臨床上較少見(jiàn)，常發(fā)生于兒童，尤其是10歲以下的女孩，絕大多數(shù)患兒體弱多病，常于上呼吸道感染后發(fā)病。

（二）身體狀況1.局部表現(xiàn)（1）腹痛：是腹膜炎最主要的癥狀。呈持續(xù)性劇烈疼痛，難以忍受。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)都可加劇疼痛，故病人不愿變動(dòng)體位。疼痛多自原發(fā)灶開(kāi)始，隨炎癥擴(kuò)散波及全腹，但仍以原發(fā)病變部位最為顯著。（2）惡心、嘔吐：為早期出現(xiàn)的常見(jiàn)癥狀。開(kāi)始時(shí)因腹膜受刺激引起反射性的惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐物常為糞樣腸內(nèi)容物。

（3）腹部體征：①腹部視診：表現(xiàn)為腹式呼吸減弱或消失，并伴有明顯腹脹。腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志。②腹部觸診：腹膜刺激征（腹部壓痛、反跳痛和肌緊張）是腹膜炎的主要體征。腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一，老年人、幼兒或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微從而被忽視。③腹部叩診：可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道穿孔時(shí)，因腹腔內(nèi)有大量游離氣體平臥位叩診時(shí)常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時(shí)，可以叩出移動(dòng)性性濁音。④腹部聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失。⑤直腸指診：直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在。

2.全身表現(xiàn)（1）體溫和脈搏的變化：突然發(fā)病的腹膜炎，體溫由正常逐漸升高。老年衰弱的病人，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快，若脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象。（2）感染中毒癥狀：常出現(xiàn)高熱、大汗、口干、脈速、呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。后期由于大量毒素吸收，病人表情淡漠，面容憔悴，眼窩凹陷，口唇發(fā)紺，肢體冰冷，舌黃干裂，皮膚干燥、呼吸急促、脈搏細(xì)弱，體溫劇升或下降，血壓下降、休克，酸中毒。若病情繼續(xù)惡化，會(huì)終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

3.腹腔膿腫（1）膈下膿腫：位于膈肌之下，橫結(jié)腸及其系膜以上的間隙。出現(xiàn)高熱等全身中毒癥狀重，患側(cè)上腹部持續(xù)性鈍痛，并向肩背部放射，可出現(xiàn)頑固性呃逆，局部有叩痛。X線檢查患側(cè)膈肌抬高，活動(dòng)受限，肋膈角模糊或有少量積液。（2）盆腔膿腫：最常見(jiàn)，病人常有腹部手術(shù)、損傷及腹腔感染等病史。全身中毒癥狀輕，主要表現(xiàn)為直腸或膀胱刺激癥狀。直腸指診可見(jiàn)肛門(mén)括約肌松弛，直腸前壁處飽滿，有觸痛。（3）腸間膿腫：膿液積聚在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間，多有腹痛或腸梗阻的表現(xiàn)，可觸及境界不清的壓痛包塊。Ｘ線檢查可見(jiàn)腸壁間距增寬及部分腸脹氣。

（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，但病情嚴(yán)重或機(jī)體反應(yīng)低下時(shí)，僅有中性粒細(xì)胞比例升高。2.影像學(xué)檢查腹部X線檢查可見(jiàn)腸腔普遍脹氣并有多個(gè)小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時(shí)，立位透視多數(shù)可見(jiàn)膈下游離氣體。B超、CT檢查對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器病變有診斷價(jià)值，并能明確膿腫位置及大小。3.診斷性腹腔穿刺準(zhǔn)確率較高。病人側(cè)臥，在臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處穿刺（圖13-1）。根據(jù)抽出液的性狀、涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)等可判斷原發(fā)病變，明確病因。如胃、十二指腸潰瘍穿孔時(shí)，穿刺液呈黃色渾濁液，無(wú)臭味，有時(shí)可有食物殘?jiān)?；急性化膿性闌尾炎，腹穿液呈膿性，有臭味；絞窄性腸梗阻可抽出血性膿液，臭味重；如果是血性滲出液，且胰淀粉酶含量高，提示出血壞死性胰腺炎的可能；若抽出液是不凝固血液，說(shuō)明有腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)器官破裂。

4.腹腔灌洗對(duì)于腹腔穿刺無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，為了早期診斷可行腹腔灌洗（圖13-2）。對(duì)灌洗液進(jìn)行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時(shí)涂片、培養(yǎng)或檢測(cè)淀粉酶含量。符合以下任何一項(xiàng)者，為陽(yáng)性檢查結(jié)果：①肉眼可見(jiàn)血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或尿液；②顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大于100×109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于05×109/L；③淀粉酶大于100索氏單位；④涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。（四）治療原則對(duì)原發(fā)性腹膜炎實(shí)行非手術(shù)治療。若非手術(shù)治療無(wú)效或不能排除繼發(fā)性腹膜炎時(shí)，即行剖腹探察術(shù)。繼發(fā)性腹膜炎，需據(jù)病情考慮非手術(shù)或手術(shù)處理。1.非手術(shù)治療也是手術(shù)治療的術(shù)前準(zhǔn)備。具體措施包括禁食、胃腸減壓、輸液、抗生素的應(yīng)用及采取半臥位。2.手術(shù)治療是主要的治療手段，手術(shù)方式為剖腹探查術(shù)。手術(shù)原則是正確處理原發(fā)病灶，徹底清理腹腔，必要時(shí)進(jìn)行腹腔引流。（五）心理-社會(huì)狀況由于急性腹膜炎病因多、病情重，病人除疼痛等痛苦折磨外，可有焦慮、煩躁，甚至精神癥狀。當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效而中轉(zhuǎn)手術(shù)或因病變嚴(yán)重而決定急診手術(shù)時(shí)，更易產(chǎn)生恐懼、不信任或不安全感。二、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.焦慮與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。2.體液不足與嘔吐、禁飲食、胃腸減壓、腹膜廣泛滲出等有關(guān)。3.體溫過(guò)高與腹腔感染有關(guān)。4.腹痛與腹腔炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥感染性休克、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等。三、護(hù)理目標(biāo)1.病人的焦慮減輕。2.液體得到充分補(bǔ)充，體液平衡得到維持。3.體溫恢復(fù)正常。4.腹痛減輕或可耐受。5.并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。四、護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理（1）體位：無(wú)休克的病人宜取半臥位，因其能減輕腹痛，有利于炎性滲出并向盆腔局限，減輕中毒癥狀。休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位。（2）禁飲食：一般病人入院后均暫禁飲食，對(duì)胃腸道穿孔或腸梗阻等病人應(yīng)及時(shí)行胃腸減壓。胃腸道穿孔者必須禁食。（3）靜脈輸液：建立通暢的靜脈輸液通道，根據(jù)出入量及應(yīng)補(bǔ)量計(jì)算液體總量，糾正水、電解質(zhì)紊亂，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸全血或血漿等。

2.病情觀察（1）定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、詢問(wèn)腹痛和檢查腹部體征，以判斷病情的發(fā)展變化；注意輔助檢查結(jié)果提示的有關(guān)情況；監(jiān)測(cè)尿量，記錄液體出入量；觀察有無(wú)體液平衡紊亂、休克、腹腔膿腫或粘連性腸梗阻的發(fā)生。（2）病情觀察中，發(fā)現(xiàn)下列情況說(shuō)明病情惡化，應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系，考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)：①腹膜炎病因不明，無(wú)局限趨勢(shì)；②腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重，起病迅猛；③經(jīng)8～12小時(shí)嚴(yán)格的非手術(shù)治療，病情不緩解反而加重；④全身情況差，腹腔積液多，尤其有休克表現(xiàn)。3.胃腸減壓的護(hù)理（1）向病人解釋胃腸減壓的意義，取得合作。（2）檢查減壓裝置是否通暢，有無(wú)漏氣等故障。臨床一般應(yīng)用一次性胃腸減壓器（圖13-3）。（3）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停止口服藥物。如需胃內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)注藥后夾管并暫停減壓1小時(shí)。注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。（4）保持胃腸減壓持續(xù)通暢，防止內(nèi)容物阻塞。每天應(yīng)以生理鹽水沖洗胃管，每次約30～40ml。（5）觀察并記錄引流液的量和性質(zhì)，如有鮮血等異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。（6）引流裝置每日應(yīng)更換1次。（7）加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染和呼吸道感染。（8）胃管通常在術(shù)后48～72小時(shí)，腸鳴音恢復(fù)，肛門(mén)排氣后可拔除胃管。拔胃管時(shí)，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤吸。

4.控制感染按醫(yī)囑使用抗生素，注意給藥的途徑及配伍禁忌等。5.疼痛護(hù)理采用暗示、松弛療法或針灸緩解疼痛，一般慎用止痛劑。對(duì)診斷不明仍需觀察或治療方案未確定的病人，禁用嗎啡、哌替啶等強(qiáng)力鎮(zhèn)痛劑；診斷明確、手術(shù)治療者用哌替啶止痛。6.心理護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心、體貼病人痛苦，盡量滿足病人的需求，幫助其樹(shù)立治愈疾病的信心；注意觀察病人的心理及情緒的變化，有針對(duì)性地做好解釋，消除病人的緊張、焦慮或恐懼情緒。（二）手術(shù)后護(hù)理1.一般護(hù)理（1）體位：病人血壓平穩(wěn)后取半臥位。（2）飲食：繼續(xù)禁食和胃腸減壓，腸蠕動(dòng)恢復(fù)出現(xiàn)肛門(mén)排氣后停止胃腸減壓，飲食情況要根據(jù)病情、手術(shù)性質(zhì)等酌定。禁食期間繼續(xù)補(bǔ)液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。（3）活動(dòng)：病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人及早翻身或下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連。2.病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征的變化。對(duì)危重病人應(yīng)特別注意呼吸、循環(huán)及腎功能的監(jiān)測(cè)。3.腹腔引流護(hù)理及時(shí)接通并妥善固定腹腔引流管，保持引流通暢有效，觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量。如一般情況好轉(zhuǎn)，腹部癥狀體征緩解，引流液明顯減少、色清淡，即可考慮拔管。如為多條引流管，護(hù)理時(shí)應(yīng)掌握每條引流管的引流部位和作用，并做好標(biāo)記。4.傷口護(hù)理預(yù)防傷口污染或感染