2024年國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能練習(xí)題及參考答案第一考站：病史采集與病例分析一、病史采集（15分鐘）簡要病史：男性，45歲，反復(fù)上腹痛2個(gè)月，加重3天，黑便1次。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等進(jìn)行詳細(xì)詢問。參考答案（問診要點(diǎn)）：1.現(xiàn)病史（10分）（1）誘因與起病：發(fā)病前有無飲食不當(dāng)（如飲酒、辛辣食物）、勞累、精神緊張？腹痛首次發(fā)作的具體時(shí)間、緩急？（2）腹痛特點(diǎn)：部位（上腹正中/偏左/偏右）、性質(zhì)（鈍痛/脹痛/燒灼樣痛/刀割樣痛）、持續(xù)時(shí)間（陣發(fā)性/持續(xù)性）、加重或緩解因素（與進(jìn)食關(guān)系：餐前/餐后痛，抑酸藥是否緩解）？（3）伴隨癥狀：有無反酸、燒心、惡心、嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，是否含咖啡渣樣物）？有無頭暈、乏力、心悸（提示失血）？有無發(fā)熱、黃疸（排除肝膽疾病）？（4）黑便情況：黑便的量（如“成形黑便約100g”或“糊狀黑便約200ml”）、次數(shù)（僅1次或多次）、性狀（是否油亮、柏油樣）？有無暗紅色血便（提示上消化道大量出血）？（5）診療經(jīng)過：是否就診過？做過哪些檢查（如胃鏡、糞便隱血）？用過何種藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂）？效果如何？2.其他相關(guān)病史（5分）（1）既往史：有無消化性潰瘍、慢性胃炎、肝炎、肝硬化病史？有無手術(shù)史（如胃大部切除術(shù)）？（2）個(gè)人史：是否長期吸煙、飲酒（量及年限）？飲食是否規(guī)律？有無長期服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林、布洛芬）？（3）家族史：家族中有無消化性潰瘍、胃癌病史？二、病例分析（20分鐘）病歷摘要：女性，32歲，已婚，因“反復(fù)乏力、納差3個(gè)月，皮膚黃染1周”入院。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退，伴厭油、惡心，未予重視。1周前發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿色深如濃茶，無皮膚瘙癢，無白陶土樣便。既往體健，無手術(shù)史。否認(rèn)肝炎接觸史，無輸血史。月經(jīng)正常，未孕。查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。皮膚、鞏膜中度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。心肺未見異常。腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛，脾肋下未觸及，移動性濁音（）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，WBC6.2×10?/L，N0.65，PLT180×10?/L。肝功能：ALT850U/L（正常040），AST680U/L（正常035），TBil85μmol/L（正常3.417.1），DBil52μmol/L（正常06.8），ALB40g/L（正常3555），GLO28g/L（正常2030）。乙肝五項(xiàng)：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBs（），抗HBe（）。要求：根據(jù)以上資料，回答診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。參考答案：1.診斷（4分）：慢性乙型病毒性肝炎（中度）。2.診斷依據(jù)（6分）：（1）青年女性，慢性病程（乏力、納差3個(gè)月，黃疸1周）；（2）體征：肝大、質(zhì)軟、輕壓痛，皮膚鞏膜黃染；（3）肝功能：ALT、AST顯著升高（>5倍正常上限），TBil、DBil升高（以結(jié)合膽紅素為主）；（4）乙肝五項(xiàng)：“大三陽”（HBsAg、HBeAg、抗HBc陽性），提示乙肝病毒復(fù)制活躍。3.鑒別診斷（4分）：（1）急性病毒性肝炎：病程<6個(gè)月，但需結(jié)合乙肝病毒感染時(shí)間（需追問既往是否有HBsAg陽性史）；（2）藥物性肝損傷：患者無明確服藥史，但需進(jìn)一步詢問近期用藥（如中藥、保健品）；（3）自身免疫性肝炎：多有自身抗體（如抗核抗體）陽性，需檢測免疫指標(biāo)；（4）梗阻性黃疸：多有皮膚瘙癢、白陶土樣便，B超可發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，本例無相關(guān)表現(xiàn)，DBil/TBil≈61%（<80%），支持肝細(xì)胞性黃疸。4.進(jìn)一步檢查（4分）：（1）乙肝病毒載量（HBVDNA）：評估病毒復(fù)制水平；（2）肝臟B超或CT：了解肝臟形態(tài)，排除肝硬化、占位；（3）凝血功能（PT、APTT）：評估肝臟合成功能；（4）自身免疫抗體（如ANA、抗平滑肌抗體）：排除自身免疫性肝病；（5）甲、丙、丁、戊型肝炎病毒標(biāo)志物：排除其他嗜肝病毒感染。5.治療原則（2分）：（1）一般治療：休息，清淡飲食，避免飲酒及肝損藥物；（2）抗病毒治療：首選核苷（酸）類似物（如恩替卡韋、替諾福韋），抑制HBV復(fù)制；（3）保肝治療：應(yīng)用甘草酸制劑（如異甘草酸鎂）、還原型谷胱甘肽等降酶、退黃；（4）定期隨訪：監(jiān)測肝功能、HBVDNA、肝臟影像學(xué)。第二考站：體格檢查與基本操作一、體格檢查（15分鐘）項(xiàng)目：心臟觸診（包括心尖搏動、震顫、心包摩擦感）。操作步驟與評分要點(diǎn)（總分20分）：1.準(zhǔn)備（2分）：（1）告知患者檢查目的，取得配合；（2）患者取仰臥位，暴露胸部，檢查者立于右側(cè)。2.心尖搏動觸診（6分）：（1）手法：右手全手掌置于心前區(qū)，感知心尖搏動大致位置；（2）定位：用示指、中指指腹觸診，確定心尖搏動的位置（正常位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm）、范圍（直徑2.02.5cm）、強(qiáng)度；（3）異常情況描述：如向左下移位（提示左心室增大）、抬舉樣搏動（左室肥厚）。3.震顫觸診（6分）：（1）手法：手掌小魚際或示指、中指指腹置于各瓣膜聽診區(qū)（二尖瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)）；（2）注意事項(xiàng)：觸診時(shí)需區(qū)分收縮期、舒張期震顫（如二尖瓣狹窄為舒張期震顫，室間隔缺損為收縮期震顫）；（3）意義：震顫提示心臟器質(zhì)性病變（如瓣膜狹窄、先天性心臟?。?。4.心包摩擦感觸診（4分）：（1）手法：手掌小魚際置于心前區(qū)（胸骨左緣3、4肋間）；（2）特點(diǎn)：收縮期、舒張期雙相粗糙摩擦感，前傾坐位或呼氣末更明顯；（3）注意：與胸膜摩擦感鑒別（屏氣時(shí)消失者為胸膜摩擦感）。5.報(bào)告結(jié)果（2分）：“心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無增強(qiáng)或減弱；各瓣膜區(qū)未觸及震顫；心前區(qū)未觸及心包摩擦感?！保ɑ蚋鶕?jù)實(shí)際情況描述異常）。考官提問（2分）：“心尖搏動向左下移位常見于何種疾??？”答案：左心室增大（如高血壓性心臟病、擴(kuò)張型心肌病）。二、基本操作（10分鐘）項(xiàng)目：無菌操作（手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾）。操作步驟與評分要點(diǎn)（總分20分）：1.準(zhǔn)備（4分）：（1）戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）；（2）檢查消毒用品（如碘伏、消毒鉗）、鋪巾（治療巾、中單、孔巾）；（3）患者取仰臥位，暴露手術(shù)區(qū)域（如腹部手術(shù)暴露至劍突下至大腿上1/3）。2.手術(shù)區(qū)消毒（8分）：（1）持鉗：右手持消毒鉗，前端夾取棉球（碘伏），蘸取適量消毒液；（2）順序：以手術(shù)切口為中心，由內(nèi)向外環(huán)形消毒（感染傷口或肛門手術(shù)則由外向內(nèi)）；（3）范圍：至少15cm（如腹部手術(shù)上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線）；（4）次數(shù)：消毒23遍，每遍范圍逐漸縮小，避免重復(fù)涂擦。3.鋪巾（6分）：（1）鋪治療巾：4塊治療巾分別鋪于切口上下左右（助手接巾，檢查者鋪巾時(shí)手不跨越無菌區(qū)）；（2）固定：用巾鉗固定治療巾四角；（3）鋪中單：2塊中單分別鋪于頭側(cè)、足側(cè)（超過手術(shù)臺邊緣30cm）；（4）鋪孔巾：孔巾中心對準(zhǔn)切口，展開后覆蓋整個(gè)術(shù)區(qū)。4.注意事項(xiàng)（2分）：（1）消毒過程中避免消毒液流至患者其他部位；（2）鋪巾后檢查者手臂不可接觸未消毒區(qū)域?？脊偬釂枺?分）：“腹部手術(shù)消毒時(shí)，臍部如何處理？”答案：先消毒外周，最后消毒臍部（或用碘伏棉簽深入臍窩內(nèi)消毒）。第三考站：輔助檢查結(jié)果判讀一、心電圖（5分鐘）心電圖描述：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率75次/分；V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，T波倒置；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。參考答案：急性前壁心肌梗死（ST段抬高型）。依據(jù)：V1V3導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)前壁心肌，ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死的特征性表現(xiàn)；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示可能存在對應(yīng)性改變。二、X線片（5分鐘）X線表現(xiàn)：右肺中下野可見大片狀致密影，邊緣模糊，密度均勻，未見空洞；側(cè)位片示陰影位于右肺中葉。參考答案：右肺中葉肺炎（大葉性肺炎）。依據(jù)：肺葉或肺段分布的大片致密影是大葉性肺炎的典型表現(xiàn)，結(jié)合側(cè)位片定位中葉，無空洞排除肺膿腫、肺結(jié)核。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（5分鐘）檢查結(jié)果：Hb90g/L，MCV75fl（正常80100fl），MCH22pg（正常2734pg），MCHC2