2025年外科護(hù)理學(xué)試題及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.患者男性，56歲，因“胃癌根治術(shù)后第3天”主訴“切口疼痛，咳嗽時(shí)加重”。查體：體溫37.8℃，切口敷料干燥無滲液，局部無紅腫。此時(shí)最主要的護(hù)理措施是（）A.應(yīng)用抗生素預(yù)防感染B.指導(dǎo)患者有效咳嗽時(shí)按壓切口C.增加蛋白質(zhì)攝入促進(jìn)愈合D.給予鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛答案：B解析：術(shù)后3天體溫37.8℃屬于外科吸收熱（＜38.5℃），切口無感染跡象（無紅腫滲液），疼痛主要因咳嗽時(shí)腹壓增高牽拉切口。此時(shí)首要措施是指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓切口（降低切口張力），而非盲目使用抗生素或鎮(zhèn)痛藥物。鎮(zhèn)痛藥物需評估疼痛程度后按階梯使用，本題未提示疼痛無法耐受，故優(yōu)先非藥物干預(yù)。2.患者女性，42歲，因“急性化膿性闌尾炎”行闌尾切除術(shù)，術(shù)后第2天肛門未排氣，腹脹明顯。此時(shí)錯(cuò)誤的護(hù)理措施是（）A.鼓勵(lì)患者床上翻身、四肢活動(dòng)B.腹部順時(shí)針按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)C.予肛管排氣緩解腹脹D.指導(dǎo)患者少量飲用溫開水答案：D解析：急性闌尾炎術(shù)后未排氣提示腸蠕動(dòng)未完全恢復(fù)，此時(shí)應(yīng)禁食禁飲（包括溫開水），避免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)活動(dòng)、腹部按摩、肛管排氣均為促進(jìn)排氣的正確措施。3.患者男性，30歲，因“左小腿開放性骨折”急診入院，傷口可見活動(dòng)性出血，骨端外露?，F(xiàn)場急救首要措施是（）A.用清潔布料加壓包扎傷口B.復(fù)位外露骨端避免污染C.立即建立靜脈通道補(bǔ)液D.用止血帶在大腿中上1/3處結(jié)扎答案：A解析：開放性骨折現(xiàn)場急救原則為“止血、包扎、固定、轉(zhuǎn)運(yùn)”。活動(dòng)性出血需優(yōu)先止血，加壓包扎是最常用且有效的方法（避免止血帶使用不當(dāng)導(dǎo)致組織缺血）。外露骨端不可自行復(fù)位（可能加重污染或損傷），補(bǔ)液為后續(xù)措施。4.患者女性，55歲，因“乳腺癌改良根治術(shù)”術(shù)后第1天，護(hù)士指導(dǎo)其進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉。正確的起始動(dòng)作是（）A.手指爬墻運(yùn)動(dòng)B.患側(cè)手對側(cè)肩部觸摸C.握拳-伸指-腕關(guān)節(jié)背伸D.患側(cè)上肢外展90°答案：C解析：乳腺癌術(shù)后功能鍛煉需循序漸進(jìn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（第1天）可做手指、腕部的主動(dòng)活動(dòng)（如握拳、伸指、腕背伸）；術(shù)后3-5天可練習(xí)肘部屈伸；術(shù)后1周可做肩部活動(dòng)（如摸對側(cè)肩）；術(shù)后2周可進(jìn)行手指爬墻、外展等。過早進(jìn)行大范圍活動(dòng)可能影響皮瓣愈合。5.患者男性，68歲，因“直腸癌根治術(shù)后”留置骶前引流管，術(shù)后第3天引流量為150ml/日，顏色為淡血性。此時(shí)正確的護(hù)理觀察重點(diǎn)是（）A.引流液是否轉(zhuǎn)為膿性B.引流液中是否有糞便樣物質(zhì)C.引流量是否突然減少D.引流管是否堵塞答案：B解析：直腸癌根治術(shù)可能損傷腸管導(dǎo)致腸瘺，若引流液出現(xiàn)糞便樣物質(zhì)（或渾濁、有糞臭味），提示腸瘺發(fā)生。淡血性引流液在術(shù)后3天屬正常（一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量＜300ml，之后逐漸減少），需警惕的是腸瘺、吻合口瘺等并發(fā)癥。6.患者男性，45歲，因“右上腹劇痛6小時(shí)”診斷為“急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）”，血壓85/50mmHg，脈搏120次/分。此時(shí)最關(guān)鍵的護(hù)理措施是（）A.快速靜脈補(bǔ)液糾正休克B.遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素C.準(zhǔn)備急診行膽總管切開減壓術(shù)D.監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）答案：C解析：AOSC的治療原則是“緊急解除膽道梗阻并引流”，否則會(huì)因膽道高壓導(dǎo)致感染性休克、多器官功能衰竭?；颊咭殉霈F(xiàn)休克（血壓低、脈速），需在抗休克的同時(shí)緊急手術(shù)，故最關(guān)鍵措施是準(zhǔn)備急診手術(shù)。補(bǔ)液、抗生素、CVP監(jiān)測均為術(shù)前支持措施。7.患者女性，28歲，因“雙下肢燒傷（淺Ⅱ度）面積30%”入院，傷后3小時(shí)。此時(shí)最主要的護(hù)理問題是（）A.疼痛B.體液不足C.有感染的危險(xiǎn)D.皮膚完整性受損答案：B解析：燒傷后48小時(shí)內(nèi)為急性滲出期（休克期），體液滲出達(dá)高峰（傷后6-8小時(shí)最快），患者傷后3小時(shí)處于休克期早期，最主要的護(hù)理問題是體液不足（低血容量性休克）。疼痛、感染、皮膚受損雖存在，但休克是威脅生命的首要問題。8.患者男性，70歲，因“股骨頸骨折”行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后第2天。護(hù)士指導(dǎo)其預(yù)防深靜脈血栓（DVT）的措施中，錯(cuò)誤的是（）A.穿彈力襪B.被動(dòng)按摩下肢肌肉C.盡早進(jìn)行下肢主動(dòng)屈伸活動(dòng)D.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用低分子肝素答案：B解析：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防包括：機(jī)械預(yù)防（彈力襪、間歇性氣壓泵）、藥物預(yù)防（術(shù)后12-24小時(shí)使用低分子肝素）、早期活動(dòng)（主動(dòng)屈伸下肢）。被動(dòng)按摩可能導(dǎo)致血栓脫落（若已形成血栓），故急性期（術(shù)后早期）應(yīng)避免暴力按摩，以主動(dòng)活動(dòng)為主。9.患者女性，35歲，因“甲狀腺次全切除術(shù)”術(shù)后2小時(shí)主訴“呼吸困難、頸部緊迫感”。查體：頸部腫脹，切口敷料少量滲血。此時(shí)首要處理措施是（）A.立即報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)備拆線止血B.給予氧氣吸入C.靜脈注射地塞米松減輕水腫D.檢查切口引流是否通暢答案：A解析：甲狀腺術(shù)后呼吸困難最常見原因是切口內(nèi)出血（血腫壓迫氣管），患者有頸部腫脹、緊迫感，提示血腫形成。此時(shí)需立即拆除縫線、清除血腫（時(shí)間就是生命，否則可能窒息），其他措施（吸氧、激素）為輔助。10.患者男性，50歲，因“胃潰瘍穿孔”行胃大部切除術(shù)，術(shù)后第5天出現(xiàn)“體溫38.9℃，切口紅腫、有波動(dòng)感”。最可能的診斷是（）A.腹腔膿腫B.切口感染C.肺部感染D.尿路感染答案：B解析：術(shù)后切口感染多發(fā)生在術(shù)后3-7天，表現(xiàn)為局部紅腫、熱痛、波動(dòng)感（提示膿腫形成）、體溫升高。腹腔膿腫多有腹痛、腹脹、里急后重等癥狀；肺部感染有咳嗽、咳痰；尿路感染有尿頻、尿急，故本題選B。11.患者女性，60歲，因“膽總管結(jié)石”行T管引流術(shù)后第5天，每日引流量約800ml，色澄清、呈黃綠色。此時(shí)正確的護(hù)理觀察是（）A.提示膽道梗阻未解除，需保持引流通暢B.引流量正常，繼續(xù)觀察C.可能發(fā)生膽瘺，需警惕腹膜炎D.提示肝功能異常，需檢測膽紅素答案：A解析：T管術(shù)后正常引流量為300-500ml/日，＞500ml提示膽道下端梗阻（如結(jié)石殘留、Oddi括約肌痙攣）。黃綠色澄清膽汁為正常顏色，若引流量突然減少可能為堵塞或肝功能衰竭。本題引流量800ml，應(yīng)考慮梗阻未解除，需保持引流通暢并報(bào)告醫(yī)生。12.患者男性，25歲，因“左胸刀刺傷”急診入院，查體：血壓70/40mmHg，呼吸30次/分，左胸第4肋間可見3cm傷口，隨呼吸有“嘶嘶”聲，氣管向右側(cè)移位。此時(shí)首要的急救措施是（）A.立即封閉傷口為閉合性氣胸B.胸腔穿刺抽氣C.快速補(bǔ)液抗休克D.放置胸腔閉式引流管答案：A解析：患者為開放性氣胸（傷口與外界相通，有吸吮樣呼吸音），首要處理是用無菌敷料（如凡士林紗布）封閉傷口（變開放為閉合），阻止縱隔撲動(dòng)（否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙）。之后再進(jìn)行胸腔穿刺或閉式引流、抗休克等。13.患者女性，40歲，因“急性胰腺炎”入院，醫(yī)囑予禁食、胃腸減壓。胃腸減壓的主要目的是（）A.減少胃酸分泌B.防止嘔吐誤吸C.減少胰液分泌D.減輕腹脹答案：C解析：急性胰腺炎時(shí)，禁食可減少食物刺激胃酸分泌（胃酸刺激胰液分泌），胃腸減壓可吸出胃內(nèi)容物，降低胃內(nèi)壓，從而減少促胰液素、縮膽囊素的分泌，最終減少胰液分泌（關(guān)鍵目的）。減輕腹脹、防止誤吸是次要目的。14.患者男性，65歲，因“前列腺增生”行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)“煩躁、惡心、嘔吐、血壓升高”，此時(shí)最可能的并發(fā)癥是（）A.出血B.TUR綜合征（稀釋性低鈉血癥）C.膀胱痙攣D.尿失禁答案：B解析：TURP術(shù)中大量沖洗液（通常為5%葡萄糖）吸收入血，可導(dǎo)致血容量過多、稀釋性低鈉血癥（TUR綜合征），表現(xiàn)為煩躁、惡心、嘔吐、血壓升高、抽搐甚至昏迷。出血多表現(xiàn)為血尿加重；膀胱痙攣為下腹痛、尿意頻繁；尿失禁為術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。15.患者女性，5歲，因“右肱骨髁上骨折”手法復(fù)位后石膏固定，主訴“右手麻木、發(fā)涼”。查體：右手皮膚蒼白，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。此時(shí)最可能的并發(fā)癥是（）A.骨筋膜室綜合征B.缺血性肌攣縮C.神經(jīng)損傷D.石膏過緊答案：D解析：肱骨髁上骨折易損傷肱動(dòng)脈，石膏固定后出現(xiàn)手部麻木、發(fā)涼、蒼白、橈動(dòng)脈弱，首先考慮石膏過緊壓迫血管（早期表現(xiàn)）。骨筋膜室綜合征多因骨折出血、組織水腫導(dǎo)致筋膜室內(nèi)壓力增高，表現(xiàn)為劇烈疼痛（被動(dòng)牽拉痛）、感覺異常，與本題癥狀相似但需鑒別。本題為石膏固定后急性出現(xiàn)，優(yōu)先考慮外固定過緊。16.患者男性，75歲，因“腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”術(shù)后第1天，護(hù)士指導(dǎo)其避免過早下床活動(dòng)的主要目的是（）A.防止傷口裂開B.預(yù)防陰囊水腫C.降低腹內(nèi)壓D.促進(jìn)切口愈合答案：C解析：腹股溝疝術(shù)后過早下床活動(dòng)會(huì)增加腹內(nèi)壓（站立時(shí)），可能導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。老年患者腹肌薄弱，需延長臥床時(shí)間（一般術(shù)后3-5天），避免增加腹壓的動(dòng)作（如咳嗽、用力排便）。傷口裂開多見于營養(yǎng)不良或感染；陰囊水腫與術(shù)中止血不徹底有關(guān)。17.患者女性，30歲，因“腸梗阻”入院，查體：腹部膨隆，可見腸型，腸鳴音亢進(jìn)呈“氣過水聲”。立位腹平片顯示“多個(gè)階梯狀液氣平面”。此時(shí)最主要的護(hù)理診斷是（）A.疼痛：與腸管缺血、痙攣有關(guān)B.體液不足：與嘔吐、腸腔積液有關(guān)C.潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹膜炎D.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量答案：B解析：腸梗阻患者因嘔吐、腸腔內(nèi)大量積液（第三間隙丟失），易發(fā)生嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂，體液不足是威脅生命的首要問題。疼痛、營養(yǎng)失調(diào)、潛在并發(fā)癥雖存在，但體液不足需優(yōu)先處理。18.患者男性，40歲，因“肝癌”行肝葉切除術(shù)后第3天，出現(xiàn)“意識(shí)模糊、撲翼樣震顫”，血氨120μmol/L（正常＜55μmol/L）。此時(shí)錯(cuò)誤的護(hù)理措施是（）A.限制蛋白質(zhì)攝入B.肥皂水灌腸C.靜脈輸注支鏈氨基酸D.監(jiān)測血氨變化答案：B解析：肝葉切除術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙、血氨升高提示肝性腦病。肥皂水為堿性液體，灌腸會(huì)增加氨的吸收（NH?在堿性環(huán)境中易吸收），加重病情。應(yīng)使用弱酸性溶液（如乳果糖）灌腸。限制蛋白、支鏈氨基酸（減少芳香族氨基酸競爭）、監(jiān)測血氨均為正確措施。19.患者女性，22歲，因“右腰部撞擊傷”急診入院，查體：血壓90/60mmHg，右腰部腫脹、壓痛，尿常規(guī)示“紅細(xì)胞（+++）”。此時(shí)最可能的診斷是（）A.腎挫傷B.腎部分裂傷C.腎全層裂傷D.腎蒂損傷答案：B解析：腎挫傷表現(xiàn)為鏡下血尿，無腰部腫脹；腎部分裂傷有肉眼血尿（尿常規(guī)紅細(xì)胞+++）、腰部腫脹（腎周血腫）、血壓輕度下降（失血性休克早期）；腎全層裂傷血尿更嚴(yán)重，可伴腹膜刺激征；腎蒂損傷（血管斷裂）會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重休克（血壓驟降），血尿可能不明顯（血塊堵塞輸尿管）。20.患者男性，60歲，因“食管癌”行食管-胃吻合術(shù)后第5天，出現(xiàn)“發(fā)熱39.2℃，胸痛、呼吸困難”，胸腔引流液呈“渾濁、有食物殘?jiān)?。此時(shí)最可能的并發(fā)癥是（）A.肺部感染B.吻合口瘺C.乳糜胸D.胸腔感染答案：B解析：食管-胃吻合術(shù)后5-7天是吻合口瘺的高發(fā)期，表現(xiàn)為高熱、胸痛、呼吸困難，胸腔引流液渾濁（含消化液、食物殘?jiān)?，口服亞甲藍(lán)后引流液變藍(lán)可確診。肺部感染以咳嗽、咳痰為主；乳糜胸引流液為乳白色（淋巴液）；胸腔感染無食物殘?jiān)?。二、多?xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.關(guān)于術(shù)后早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，正確的有（）A.促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連B.減少深靜脈血栓形成C.改善肺通氣，預(yù)防肺部感染D.減輕切口疼痛E.促進(jìn)血液循環(huán)，利于切口愈合答案：ABCE解析：術(shù)后早期活動(dòng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)（防腸粘連）、增加下肢血流（防DVT）、擴(kuò)張肺泡（防肺不張、肺炎）、促進(jìn)血液循環(huán)（利于愈合）。但早期活動(dòng)可能因牽拉切口加重疼痛（需指導(dǎo)正確方法），故D錯(cuò)誤。2.休克患者的護(hù)理監(jiān)測指標(biāo)中，屬于反映組織灌注的有（）A.尿量B.皮膚溫度、色澤C.中心靜脈壓（CVP）D.動(dòng)脈血乳酸E.意識(shí)狀態(tài)答案：ABDE解析：尿量（腎灌注）、皮膚溫度色澤（外周灌注）、意識(shí)狀態(tài)（腦灌注）、動(dòng)脈血乳酸（組織缺氧程度）均反映組織灌注。CVP反映血容量（前負(fù)荷），不直接反映組織灌注。3.燒傷患者休克期補(bǔ)液的原則包括（）A.先晶后膠B.先鹽后糖C.先快后慢D.見尿補(bǔ)鉀E.晶膠比例2:1（雙下肢燒傷）答案：ABCDE解析：燒傷休克期補(bǔ)液遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢”，晶膠比例：Ⅱ-Ⅲ度燒傷面積＜50%時(shí)為2:1，＞50%時(shí)為1:1；見尿補(bǔ)鉀（尿量＞40ml/h后補(bǔ)鉀）。4.關(guān)于胃腸減壓的護(hù)理，正確的有（）A.保持負(fù)壓在-6.67~-13.3kPa（-50~-100mmHg）B.每日用生理鹽水20-30ml沖洗胃管1-2次C.記錄24小時(shí)引流量及性狀D.胃管堵塞時(shí)可用10ml注射器快速高壓沖洗E.拔管前需夾管24小時(shí)，無腹脹方可拔管答案：ABCE解析：胃腸減壓負(fù)壓不宜過高（避免損傷胃黏膜），一般-6.67~-13.3kPa；沖洗胃管需緩慢低壓（避免壓力過大導(dǎo)致胃穿孔）；拔管前夾管觀察胃腸功能恢復(fù)情況。5.乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的預(yù)防措施包括（）A.避免在患側(cè)上肢測血壓、抽血B.術(shù)后24小時(shí)開始患側(cè)上肢高舉訓(xùn)練C.指導(dǎo)患者避免提舉＞5kg重物D.睡眠時(shí)患側(cè)上肢墊軟枕抬高E.出現(xiàn)水腫時(shí)可按摩患側(cè)上肢促進(jìn)淋巴回流答案：ACDE解析：乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢需避免受壓（測血壓、抽血）、避免重體力勞動(dòng)（＞5kg）、抬高促進(jìn)回流；淋巴水腫時(shí)可輕柔向心按摩。術(shù)后24小時(shí)應(yīng)做手指、腕部活動(dòng)，高舉訓(xùn)練（如爬墻）需術(shù)后1-2周后進(jìn)行（過早可能影響皮瓣）。6.急性胰腺炎患者的飲食護(hù)理正確的有（）A.急性期嚴(yán)格禁食禁飲B.腹痛緩解、血淀粉酶正常后可進(jìn)流質(zhì)飲食C.恢復(fù)飲食時(shí)應(yīng)從低脂、低糖、低蛋白開始D.避免暴飲暴食及高脂飲食E.禁飲酒答案：ABDE解析：急性胰腺炎恢復(fù)飲食需循序漸進(jìn)：先少量無脂流質(zhì)（如米湯）→低脂流質(zhì)→低脂半流質(zhì)→軟食（忌油膩、高蛋白）。早期（血淀粉酶正常后）可進(jìn)流質(zhì)，但需避免高蛋白（刺激胰液分泌）。7.骨科患者牽引的護(hù)理要點(diǎn)包括（）A.保持牽引錘懸空，不可觸地B.牽引繩與患肢長軸平行C.每日檢查牽引針孔處有無滲血、感染D.皮牽引時(shí)觀察皮膚有無壓瘡、過敏E.骨牽引患者每日用75%酒精消毒針孔2次答案：ABCDE解析：牽引需保持有效牽引（錘懸空、繩與肢體平行）；骨牽引針孔護(hù)理（酒精消毒防感染）；皮牽引觀察皮膚反應(yīng)（防壓瘡）。8.腹部閉合性損傷患者的觀察要點(diǎn)包括（）A.生命體征變化（尤其是血壓、脈搏）B.腹痛的性質(zhì)、范圍及進(jìn)展C.有無嘔血、便血、血尿D.腹膜刺激征的程度E.動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)（血紅蛋白、白細(xì)胞）答案：ABCDE解析：腹部閉合傷需觀察生命體征（休克）、腹痛進(jìn)展（內(nèi)臟損傷）、出血表現(xiàn)（嘔血、便血、血尿）、腹膜刺激征（空腔臟器破裂）、血常規(guī)（貧血、感染）。9.甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）患者術(shù)前準(zhǔn)備的護(hù)理措施包括（）A.口服碘劑（復(fù)方碘化鉀溶液）B.應(yīng)用β受體阻滯劑（如普萘洛爾）控制心率C.測定基礎(chǔ)代謝率（BMR）＜+20%方可手術(shù)D.指導(dǎo)患者練習(xí)頭低肩高位適應(yīng)手術(shù)體位E.高熱量、高蛋白、高維生素飲食答案：ABCDE解析：甲亢術(shù)前需用碘劑（減少甲狀腺血供）、β受體阻滯劑（控制心率）；BMR需＜+20%；體位訓(xùn)練（防術(shù)后頭痛）；高營養(yǎng)飲食（糾正消耗）。10.多器官功能障礙綜合征（MODS）患者的護(hù)理措施包括（）A.早期識(shí)別高危因素（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷）B.維持有效循環(huán)（保證組織灌注）C.機(jī)械通氣時(shí)采用小潮氣量（6-8ml/kg）D.嚴(yán)格無菌操作預(yù)防感染E.營養(yǎng)支持（首選腸內(nèi)營養(yǎng)）答案：ABCDE解析：MODS護(hù)理需早期干預(yù)（識(shí)別高危因素）、維持循環(huán)（防缺血）、肺保護(hù)策略（小潮氣量）、控制感染（無菌操作）、營養(yǎng)支持（腸內(nèi)優(yōu)先）。三、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1患者男性，32歲，因“車禍致腹部疼痛3小時(shí)”急診入院。查體：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg；神志清楚，面色蒼白，四肢濕冷；全腹壓痛、反跳痛（+），腹肌緊張（++），以左上腹為著；移動(dòng)性濁音（+）；腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規(guī)示Hb90g/L，WBC12×10?/L；腹腔穿刺抽出不凝血5ml。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（5分）2.目前主要的護(hù)理診斷/問題有哪些？（5分）3.需立即采取的護(hù)理措施有哪些？（5分）答案及解析1.最可能的診斷：腹部閉合性損傷（脾破裂可能性大）伴失血性休克。依據(jù)：①外傷史（車禍）；②休克表現(xiàn)（BP90/60mmHg，P110次/分，面色蒼白、四肢濕冷）；③腹膜刺激征（全腹壓痛、反跳痛、肌緊張），左上腹為著（脾位于左上腹）；④腹腔穿刺抽出不凝血（提示實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血）；⑤Hb降低（90g/L，提示失血）。2.主要護(hù)理診斷/問題：①體液不足：與脾破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血有關(guān)；②疼痛：與腹部損傷、腹膜受刺激有關(guān)；③組織灌注量改變：與失血性休克有關(guān)；④潛在并發(fā)癥：失血性休克加重、多器官功能障礙；⑤焦慮/恐懼：與突發(fā)創(chuàng)傷、病情危重有關(guān)。3.立即采取的護(hù)理措施：①快速建立2條以上靜脈通道（首選上肢大靜脈），遵醫(yī)囑補(bǔ)液（先晶后膠）、輸血（糾正休克）；②嚴(yán)密監(jiān)測生命體征（每15-30分鐘一次）、意識(shí)、尿量（留置導(dǎo)尿，尿量＜30ml/h提示腎灌注不足）；③禁食禁飲，胃腸減壓（減少胃腸內(nèi)容物外漏，減輕腹脹）；④取中凹臥位（頭胸抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），增加回心血量；⑤做好術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、交叉配血、通知手術(shù)室）；⑥心理護(hù)理（安撫患者，減輕焦慮）。案例2患者女性，45歲，因“火焰燒傷軀干