臂叢神經(jīng)損傷診療技術(shù)要點

臂叢由C5?Cg神經(jīng)前支和T,神經(jīng)前支所組成，C5?

Co組成臂叢上干、C,獨立形成臂叢中干，Cg-Ti組成臂

叢下干。每干又分前后2股，上千與中干前股合成外側(cè)束，

下干前股單獨形成內(nèi)側(cè)束，3個干的后股共同組成后束。外

側(cè)束分出胸前外側(cè)神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)外側(cè)頭。內(nèi)側(cè)

束分出胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，后束分出

胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)和槎神經(jīng)。此外，臂叢可發(fā)生多種變異,

如C4或丁2神經(jīng)根的參與，需在臨床診療中注意。

臂叢損傷多由暴力外傷導(dǎo)致，最常見的原因為對撞傷和

牽拉傷。高速運動中的頭肩撞擊及重物墜肩產(chǎn)生的頭肩分離

暴力常致上干損傷，而運輸皮帶對上肢水平位的持續(xù)牽拉常

使C8?1神經(jīng)根或下干損傷。

臨床上，有下列情況之一的應(yīng)考慮臂叢損傷的存在：①

上肢五大神經(jīng)（腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、梯

神經(jīng)）中任何兩大神經(jīng)支配肌功能的聯(lián)合損傷（非同一平面

的切割傷）；②手部三大神經(jīng)（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、槎神經(jīng)）

中任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）；③手部

三大神經(jīng)（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、槐神經(jīng)）中任何一根合尹肩

關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動活動正常）。

一、損傷類型

（一）臂叢神經(jīng)根損傷

1.上臂叢神經(jīng)損傷

上臂叢（C5?C7）神經(jīng)根受傷時，腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、

肩胛上下神經(jīng)，以及肩胛背神經(jīng)發(fā)生麻痹、楮神經(jīng)與正中神

經(jīng)發(fā)生部分麻痹。因此，下述肌肉如三角肌、肱二頭肌、肱

肌、肩胛下肌、大圓肌、岡上下肌、胸大?。ㄦi骨頭部）、

梯側(cè)腕屈肌、旋前圓肌、肱槐肌和旋后肌出現(xiàn)癱瘓，以及上

述神經(jīng)支配的某些肌肉如背闊肌、伸指總肌有部分癱瘓現(xiàn)象。

臨床上主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能

屈曲而能伸，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減弱。上肢伸面感覺大

部分缺失，拇指感覺有減退，2?5手指、手部及前臂內(nèi)側(cè)感

覺完全正常。檢查時可發(fā)現(xiàn)肩部肌肉萎縮，以三角肌為著，

上臂肌肉萎縮以肱二頭肌為著。另外，前臂旋轉(zhuǎn)也有障礙，

手指活動尚屬正常。

2.下臂叢神經(jīng)根損傷

下臂叢（Cg~Ti）神經(jīng)根受傷時，尺神經(jīng)、前臂及臂

內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根出現(xiàn)麻痹，正中神經(jīng)外側(cè)根與

梯神經(jīng)出現(xiàn)部分麻痹，因此，下述肌肉如尺側(cè)腕屈肌、1?5

指屈肌、大小魚際肌群、全部蚓狀肌與骨間肌出現(xiàn)癱瘓，而

肱三頭肌與指伸肌出現(xiàn)部分麻痹現(xiàn)象。

臨床主要表現(xiàn)為手的功能喪失或發(fā)生嚴重障礙，肩、肘、

腕關(guān)節(jié)活動尚好，患側(cè)常出現(xiàn)Horner征。檢查時可發(fā)現(xiàn)手

內(nèi)部肌全部萎縮，其中以骨間肌顯著，有爪形手及扁平手畸

形，手指不能屈伸或有嚴重障礙，但掌指關(guān)節(jié)存在伸直動作

（伸指總肌的功能），拇指不能掌側(cè)外展。前臂及手部尺側(cè)

皮膚感覺缺失，臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺也可能缺失。

（二）臂叢神經(jīng)干損傷

1,臂叢神經(jīng)上干損傷

C5和C6神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成臂叢神經(jīng)上干。當上干受傷時，

腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)即出現(xiàn)麻痹，槎神經(jīng)與正中

神經(jīng)出現(xiàn)部分麻痹，其臨床癥狀與體征同上臂叢損傷相似。

2.臂叢神經(jīng)中干損傷

臂叢神經(jīng)中干由C,神經(jīng)單獨構(gòu)成，臨床上極少見其獨

立損傷，單獨損傷除短暫時期內(nèi)（一般為2周）伸肌群肌力

有影響外，無明顯臨床癥狀與體征。

3.臂叢神經(jīng)下干損傷

C8神經(jīng)與h神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成下干，當其受傷時，尺神經(jīng)、

正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)發(fā)生麻痹,

正中神經(jīng)外側(cè)根與槎神經(jīng)發(fā)生部分麻痹，其臨床癥狀及體征

與下臂叢損傷類同。手的功能（屈伸與內(nèi)收外展）全部喪失，

不能執(zhí)捏任何物件。

（三）臂叢神經(jīng)束損傷

臂叢神經(jīng)束受傷后所產(chǎn)生的體征十分規(guī)則，根據(jù)臂叢結(jié)

構(gòu)，即可明確診斷。

3.臂叢神經(jīng)后束損傷

臂叢神經(jīng)后束損傷后，下述神經(jīng)及其支配的主要肌肉，

如肩胛下神經(jīng)支配的肩胛下肌和大圓肌、胸背神經(jīng)支配的背

闊肌、腋神經(jīng)支配的三角肌和小圓肌、梯神經(jīng)支配的上臂與

前臂背面的伸肌群發(fā)生癱瘓。

臨床主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)不能外展，上臂不能內(nèi)旋，肘與

腕關(guān)節(jié)不能背伸，掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直和梯側(cè)

外展，肩外側(cè)、前臂背面和手背梯側(cè)半的感覺障礙或喪失。

檢查時可發(fā)現(xiàn)三角肌、背闊肌、肱三頭肌與前臂伸肌群萎縮，

無收縮功能，其他的關(guān)節(jié)活動正常。

（四）全臂叢神經(jīng)損傷

全臂叢神經(jīng)損傷早期時，整個上肢呈緩慢性麻痹，各關(guān)

節(jié)不能主動運動，但被動運動正常。由于斜方肌功能存在，

聳肩運動依然存在。上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外,

其余全部喪失。上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺由臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與肋間臂

叢神經(jīng)共同分布，后者來自第2肋間神經(jīng)，因此，在全臂叢

神經(jīng)損傷時臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺依然存在。上肢腱反射全部消失,

溫度略低，肢體遠端腫脹，并出現(xiàn)Horner征。在晚期，上

肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動運動受限,

尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴重。

二、診斷

（一）臨床診斷

在對患肢每個關(guān)節(jié)、每根神經(jīng)、每塊肌肉進行全面檢查,

得出正確判斷后，進行下述綜合分析。

L有無臂叢神經(jīng)損傷

有下列情況之一的，應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷的存在。

（1）上肢五大神經(jīng)（腋、肌皮、正中、棱、尺）中任

何兩組的聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷）。

（2）手部三大神經(jīng)（正中、槎、尺）中任何一根合并

肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動活動正常）。

（3）手部三大神經(jīng)（正中、楮、尺）中任何一根合并

前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）。

2?確定臂叢損傷的部位

（1）目的：便于手術(shù)切口及進路的選擇。

（2）方法：臨床應(yīng)檢查胸大肌鎖骨部代表C5、C。神

經(jīng)根，胸肋部代表Cg?T,神經(jīng)根，及背闊肌代表C,神經(jīng)

根的功能。

當胸大肌鎖骨部功能存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處前屈45。

位上臂做抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢外側(cè)束起始部發(fā)出的胸

前外側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在外側(cè)束以下（即

鎖骨下部）。

當背闊肌功能存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂

做抗阻力內(nèi)收，檢查者用手扣及肩胛骨下角以下部位有無肌

肉收縮活動。肩胛骨下角以上的肌肉收縮常被大圓肌內(nèi)收功

能所干擾），則表示后側(cè)束中段發(fā)出的胸背神經(jīng)功能良好,

若有臂叢損傷，其部位應(yīng)在后側(cè)束以下（即鎖骨下部）。

背闊肌萎縮提示中干損傷或C,神經(jīng)根損傷。

3.臂叢神經(jīng)根干束支的定位診斷

術(shù)前對臂叢損傷部位的定位，除了區(qū)分鎖骨上下?lián)p傷外,

應(yīng)進一步明確鎖骨上的根或干損傷，以及鎖骨下的束或支損

傷，具體方法應(yīng)將臨床檢查所得的陽性體征，按上肢五大神

經(jīng)分類后進行組合診斷。具體方法如下：

（1）腋神經(jīng)損傷

①臨床表現(xiàn)為三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展受限。

②單純腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下。

③腋神經(jīng)合并槎神經(jīng)損傷，其損傷平面在后束。

④腋神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干。

⑤腋神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C；神經(jīng)根。

（2）肌皮神經(jīng)損傷

①臨床表現(xiàn)為肱二頭肌萎縮，肘關(guān)節(jié)屈曲受限。

②單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下。

③肌皮神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干；肌皮

神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在外側(cè)束。

④肌皮神經(jīng)合并槐神經(jīng)損傷，其損傷平面在C。神經(jīng)根。

（3）槎神經(jīng)損傷

①臨床表現(xiàn)為肱三頭肌、肱梯肌及伸腕、伸拇、伸指肌

萎縮及功能受限。

②單純槎神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下。

③梯神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；梯神

經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根。

④稅神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C。神經(jīng)根。

(4)正中神經(jīng)損傷

①臨床表現(xiàn)為屈腕及屈指肌、大魚際肌萎縮，拇指及手

指屈曲及拇指對掌功能受限，1?3指感覺障礙。

②單純正中神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下。

③正中神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，損傷平面在外側(cè)束。

④正中神經(jīng)合并稅神經(jīng)損傷，損傷平面在C；神經(jīng)根。

⑤正中神經(jīng)合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束。

(5)尺神經(jīng)損傷

①臨床表現(xiàn)為尺側(cè)屈腕肌萎縮，小魚際肌、手內(nèi)部肌、

骨間肌及蚓狀肌及拇內(nèi)收肌萎縮，手指內(nèi)收外展受限，指間

關(guān)節(jié)伸直受限，手精細功能受限，4?5指感覺障礙。

②單純尺神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；尺神經(jīng)合井正

中神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束。

③尺神經(jīng)合并梯神經(jīng)損傷，損傷平面在T,神經(jīng)根。

4.臂叢神經(jīng)根部損傷時，節(jié)前與節(jié)后損傷的鑒別診斷

臂叢神經(jīng)根性損傷主要分兩大類：一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前

損傷；另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)后損傷的性質(zhì)與一般

周圍神經(jīng)相同，應(yīng)區(qū)分為神經(jīng)震蕩、神經(jīng)受壓、神經(jīng)部分斷

傷與完全斷傷。區(qū)分方法依據(jù)受傷性質(zhì)、時間、主要功能喪

失程度及肌電、神經(jīng)傳導(dǎo)速度的不同變化而確定。治療方法

依據(jù)不同病理狀態(tài)而定，可保守觀察治療或進行手術(shù)治療

（包括減壓縫接及移植）。節(jié)前損傷均在椎管內(nèi)前后根絲狀

結(jié)構(gòu)處斷裂，不僅沒有自行愈合的能力，也沒有通過外科手

術(shù)修復(fù)的可能。因此一旦確定診斷，應(yīng)爭取及早進行神經(jīng)移

位術(shù)，因此，臨床上節(jié)前、節(jié)后損傷的鑒別診斷有重要意義。

5.臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷程度的判斷

臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷的部位包括根、干、股、束、支。各

部位的損傷都有其特有的癥狀與體征，因此定位診斷并不困

難，關(guān)鍵是如何判斷損傷的程度或性質(zhì)。不同的損傷程度有

不同的治療方法，如神經(jīng)震蕩或神經(jīng)軸突損傷均可經(jīng)保守治

療愈合，而神經(jīng)斷裂則均需手術(shù)治療方有愈合的機會。

在判斷神經(jīng)損傷的程度時應(yīng)注意3種情況。

（1）神經(jīng)損傷早期：一般在損傷后3周內(nèi)由于神經(jīng)震

蕩，臨床表現(xiàn)可類似完全性損傷，故早期的觀察是必要的。

（2）神經(jīng)損傷的程度：有時在不斷改變，如早期呈完

全性，（如神經(jīng)震蕩或神經(jīng)軸突損傷）隨時間推移逐漸變?yōu)?/p>

不完全性損傷或功能恢復(fù)。有些損傷早期呈不完全性，（如

神經(jīng)內(nèi)血腫或粘連壓迫）隨時間推移也可逐漸變?yōu)橥耆?

故對神經(jīng)損傷進行1?6個月的動態(tài)觀察也完全是必要的。

(3)判斷神經(jīng)損傷程度：必須依據(jù)臨床體征和肌電檢

測進行客觀的判斷，其中臨床體征為第一性，臨床體征中神

經(jīng)固有支配區(qū)的感覺消失及固有支配肌的肌力喪失為完全

性損傷的重要標志。

(二)電生理診斷

電生理診斷對臂叢損傷的范圍、部位、性質(zhì)與程度均有

重要價值，其檢查方法有以下幾種。

L肢體和肩胛帶肌群的肌電圖(EMG)及神經(jīng)傳導(dǎo)速度

(NCV)檢查

所測肌肉的失神經(jīng)肌電(靜止期的纖顫波、重收縮期無

動作電位)提示神經(jīng)損傷的存在。而神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定對

損傷程度的判斷有參考價值。一般來說，無法測出神經(jīng)傳導(dǎo)

速度提示神經(jīng)完全斷傷，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢在50%以上為神

經(jīng)大部損傷，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢在50%以下提示部分損傷，

神經(jīng)傳導(dǎo)速度在30%以下提示粘連壓迫，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常

提示為功能性障礙或運動神經(jīng)元性病變。上述肌電檢查，每

隔1?3個月重復(fù)1次，常可在臨床上恢復(fù)之前，肌電圖上

即可顯示，可作為監(jiān)測臂叢損傷神經(jīng)再生與功能恢復(fù)的重要

手段。

2.頸部椎旁肌群的肌電檢查

由于頸部椎旁肌群的神經(jīng)支配在頸脊神經(jīng)根離開椎間

孔出口后立即發(fā)生(稱后支，而脊神經(jīng)的前支分別組成頸叢

與臂叢），因此，肌肉檢查一旦出現(xiàn)異常，常提示為椎孔內(nèi)

節(jié)前損傷。但不少節(jié)前損傷的病例，相應(yīng)節(jié)段的頸后肌群檢

查無明顯異常，這是因為頸后肌群受不同部位的神經(jīng)共同支

配，如頸后肌群的最淺層為斜方肌，由副神經(jīng)共同支配；第

二層為頸長肌和提肩胛肌，由頸叢支配；第三層的頸棘肌也

由頸叢共同支配。只是最深層的橫棘肌和橫突間棘肌才由相

應(yīng)平面的脊神經(jīng)根后支支配，但由于其部位深、體積小，檢

測較困難，所以臨床使用價值受到限制。

3.感覺神經(jīng)活動電位和體感誘發(fā)電位測定

由于主管的第一級神經(jīng)元位于后根絲狀結(jié)構(gòu)遠端的脊

神經(jīng)節(jié)內(nèi)，當絲狀結(jié)構(gòu)斷裂后（節(jié)前損傷），脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)的

感覺神經(jīng)元仍然與周圍的感覺神經(jīng)纖維保持連續(xù)性，不斷地

為神經(jīng)纖維提供地漿流，保持周圍感覺神經(jīng)纖維髓鞘的正常

結(jié)構(gòu)與功能，因而仍然可以通過電生理儀器測到感覺神經(jīng)的

活動電位（SNAP）,但連接脊髓的通路（絲狀結(jié)構(gòu)）被中斷，

故這些感覺沖動不能傳到大腦皮質(zhì)，因而不能在頭皮處應(yīng)用

電生理儀器測到大腦皮質(zhì)的感覺誘發(fā)電位（SEP）o

（三）臂叢神經(jīng)節(jié)前與節(jié)后損傷的鑒別要點

在臂叢神經(jīng)損傷的診斷中最重要也是最困難的是區(qū)別

損傷部位是在節(jié)前還是在節(jié)后，對節(jié)前損傷的唯一方法是及

早神經(jīng)移位，而對節(jié)后損傷除證實為完全性斷傷外，均應(yīng)有

3個月左右的保守治療觀察期，過早與過晚都不利于神經(jīng)的

再生。

三、治療

（一）一般治療

對常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，觀察

時期一般為3個月。在觀察期間應(yīng)特別注意下列問題的處理。

1,感覺喪失的保護

對C5?C,根性損傷，雖然手的功能基本存在，但拇、

示指感覺存在障礙，對手的精細功能也有一定的影響。Cg、

T1根性損傷，雖拇、示指感覺功能基本存在，但手的切能

基本喪失，4、5指感覺也消失，易受進一步損傷如碰傷或燙

傷，在失神經(jīng)支配的皮膚損傷后修復(fù)較困難，因此，必須保

護失神經(jīng)支配的皮膚，可穿戴防護手套，訓(xùn)練用健手試探接

觸物體溫度的習(xí)慣，經(jīng)常涂用油脂性護膚霜。

2.疼痛的治療

雖然臂叢損傷患者較少發(fā)生嚴重的疼痛，但一旦發(fā)生疼

痛，治療也較困難。這種疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部

分根性撕脫傷患者中較多見，取出神經(jīng)中彈后，切斷部分損

傷的神經(jīng)及神經(jīng)瘤，重接神經(jīng)是緩解這類疼痛的主要方法,

臂叢神經(jīng)封閉、頸交感神經(jīng)節(jié)封閉及手術(shù)切除，以及針灸、

各類止痛藥物的應(yīng)用僅短暫緩解疼痛。

3.腫脹的防治

臂叢損傷的患者肢體肌肉失去運動功能后，同時失去對

肢體靜脈的擠壓回流作用，特別是肢體處于下垂位和關(guān)節(jié)極

度屈曲位，以及腋部有瘢痕攣縮者，肢體靜脈回流障礙加重,

因此用三角巾懸吊肢體，經(jīng)常進行肌肉被動活動及改變關(guān)節(jié)

位置，解除腋部瘢痕攣縮（理療或手術(shù)方法），是防治肢體

腫脹的主要方法。

4.信心的樹立

臂叢損傷尤其是對于大部分正處于青春活力追求理想

的年輕患者來說是極其痛苦的，因此，應(yīng)該給這類患者以高

度的同情心，鼓勵他們樹立戰(zhàn)勝病痛的決心。以高度的責(zé)任

心在治療上幫助他們樹立戰(zhàn)勝病痛的信心，以高度的進取心

去解決臂叢損傷后手功能恢復(fù)這一難題，使他們重返勞動崗

位，真正成為社會大家庭中幸福的成員。

5.肌肉及關(guān)節(jié)囊攣縮的防治

神經(jīng)損傷后肌肉失去神經(jīng)營養(yǎng)，發(fā)生肌肉萎縮，隨著時

間的推移，萎縮程度不斷加重，最終將發(fā)生不可逆的肌肉變

性，肌組織纖維化，即使神經(jīng)再生進入終板也無法支配纖維

化的肌肉，使其失去運動功能。因此，在神經(jīng)損傷后如何防

治肌萎縮是治療中的一個重要環(huán)節(jié)。目前應(yīng)用被動活動、電

刺激、理療措施雖有一定延緩作用，但無法阻止肌萎縮的進

程。由于動力肌的麻痹，相應(yīng)關(guān)節(jié)失去平衡而處于非功能位,

長期如此必然發(fā)生關(guān)節(jié)囊攣縮，給神經(jīng)再生后功能恢復(fù)造成

障礙，為此，應(yīng)注意肢體關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，在損傷未恢復(fù)前

關(guān)節(jié)功能位的維持十分重要。

6.神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用的長期性

神經(jīng)損傷后發(fā)生一系列的變性及再生過程，其中關(guān)鍵的

變化是神經(jīng)元細胞在神經(jīng)軸突再生過程中合成蛋白、磷脂及

能量供應(yīng)的增加，為此需要供應(yīng)大量的B族維生素（B］、

B8、B2等）及擴張神經(jīng)內(nèi)微血管的藥物（地巴嗖）。中藥

活血理氣方劑也有較好的作用。由于神經(jīng)再生是個緩慢過程,

再生速度約lmm/d,這些藥物均應(yīng)長期應(yīng)用。神經(jīng)生長因子

（NGF）類藥物雖在實驗中有一定的促進神經(jīng)再生作用，但

其制劑的生物性能的穩(wěn)定性，應(yīng)用方法的可靠性及臨床應(yīng)用

的有效性，均有待探討。

（二）臂叢神經(jīng)探查術(shù)

1.適應(yīng)證

（1）鄰近臂叢神經(jīng)的切割傷、穿刺傷，并有神經(jīng)損傷

癥狀者。

（2）臂叢神經(jīng)損傷，早期保守治療3個月后，沒有自

發(fā)恢復(fù)希望者或沒有繼續(xù)恢復(fù)希望者。

（3）已明確診斷完全性的臂叢神經(jīng)根性撕脫傷或神經(jīng)

斷裂傷者。

2.禁忌證

臂叢探查修復(fù)沒有絕對的禁忌證，相對禁忌證為以下幾

占O

八、、O

(1)對治療效果的期望值過高，不切實際者。

(2)損傷神經(jīng)處于自發(fā)恢復(fù)進展中者。

(3)年老且臂叢神經(jīng)損傷時間過長的患者，一般不建

議再行高位神經(jīng)探查術(shù)。

3.術(shù)前準備

(1)血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部X射線片、肝

腎功能及血糖檢查等。

(2)肌電圖、神經(jīng)B超或臂叢神經(jīng)磁共振檢查。

(3)膈神經(jīng)功能測定、肺功能檢查、斜方肌功能評化、

上肢肌力評估等。

(4)麻醉：全身麻醉。

4.手術(shù)要點

(1)體位與切口

①體位：患者取仰臥位，肩部墊高。頭斜向健側(cè)，患肢

消毒后置于胸腹旁側(cè)。

②切口：根據(jù)病情，包括鎖骨上入路、鎖骨下入路和鎖

骨上、下聯(lián)合人路。

(2)鎖骨上區(qū)探查：沿鎖骨上橫行切開皮膚、皮下和

頸闊肌，此時注意保護頸叢皮支。切斷或牽開頸外靜脈，將

胸鎖乳突肌牽向內(nèi)側(cè)。辨認肩胛舌骨肌并向近端牽開，必要

時可將其切斷。切開頸部深筋膜淺層和脂肪組織，必要時結(jié)

扎頸橫動脈，顯露臂叢上干。在切口內(nèi)側(cè)前斜角肌表面找到

膈神經(jīng)并加以保護，電刺激可幫助明確膈神經(jīng)。如需進一步

顯露神經(jīng)根，在保護好膈神經(jīng)的基礎(chǔ)上，可以小心地切斷前

斜角肌。沿上干向遠端分離，辨識上二前后股及肩胛上神經(jīng)。

將上干向外側(cè)牽開，可在前、中斜角肌之間找到頸7神經(jīng)根

（中干）。更靠后下側(cè)的是C8和T,神經(jīng)根及兩者組成的下

干，此處因與鎖骨下動脈毗鄰，分離時需特別小心。

（3）鎖骨下區(qū)探查：沿鎖骨下胸大肌三角肌間隙切開

皮膚，向外側(cè)牽開頭靜脈。于其間隙內(nèi)鈍性分離胸大肌和三

角肌，并將胸大肌和三角肌分別向兩側(cè)牽開，顯露其深面的

胸小肌。向遠端牽開胸小肌，切開胸鎖筋膜，則可顯露臂叢

神經(jīng)外側(cè)束。其深面是腋動脈，小心向內(nèi)側(cè)牽開腋動脈，顯

露其下方的臂叢神經(jīng)后束。內(nèi)側(cè)束位于腋動脈內(nèi)側(cè)深面。注

意保護該處支配胸大、小肌的胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)及胸外側(cè)神經(jīng)。向

近端牽開胸小肌，顯露形的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，自外側(cè)向內(nèi)識

別肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。梯神經(jīng)在腋動脈深層由內(nèi)

向外側(cè)走形，沿槐神經(jīng)向近端追蹤，可探及腋神經(jīng)。沿腋神

經(jīng)鈍性向遠端分離，可捫及四邊孔。如遇鎖骨下臂叢神經(jīng)損

傷伴嚴重瘢痕增生者，可再取腋部切口進一步探查。

（4）術(shù)中神經(jīng)損傷狀況的判斷和處理

①臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在，但被周圍組織粘連壓迫者需解

除壓迫因素，如血腫機化后的瘢痕、骨痂骨刺、纖維化的肌

肉組織等。如果神經(jīng)外膜明顯增粗變硬，還需進一步在手術(shù)

顯微鏡下進行外膜切開松解，松解后可在瘢痕段神經(jīng)外膜下

注射少量糖皮質(zhì)激素。對于難以判斷神經(jīng)連續(xù)性者，術(shù)中肌

電圖檢查可以輔助提示，包括體感誘發(fā)電位（SEP）、運動誘

發(fā)電位（MEP）和神經(jīng)干動作電位（NAP）等。

②臂叢神經(jīng)斷裂或判斷為瘢痕連接者，應(yīng)該將遠近端充

分顯露，切除斷端瘢痕組織，直至斷面神經(jīng)乳頭清晰可見。

再在無張力下進行神經(jīng)縫合，對于神經(jīng)有缺損者，需移植腓

腸神經(jīng)、楮淺神經(jīng)或臂、前臂皮神經(jīng)等予以橋接。神經(jīng)長段

缺損者，需謹慎評估術(shù)后恢復(fù)的效果，以便確定是否首選遠

端神經(jīng)移位或功能重建。

③臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，常造成神經(jīng)元不可逆損害。因

此，臂叢神經(jīng)的該類損傷需進行神經(jīng)移位術(shù)。常用的移位供

區(qū)神經(jīng)有副神經(jīng)、肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)等

的部分肌支等。后文將進一步詳述相關(guān)方法和注意點。

5.術(shù)后監(jiān)測與處理

神經(jīng)松解術(shù)后需固定1?2周，以減輕神經(jīng)組織的水腫。

神經(jīng)直接修復(fù)或神經(jīng)移位者，需將患肢固定于神經(jīng)無張力位

3?4周。常規(guī)應(yīng)月營養(yǎng)神經(jīng)藥物，并輔以神經(jīng)電刺激療法（低

頻）促進神經(jīng)再生。

6.并發(fā)癥的預(yù)防與處理

除出血、感染、損傷周圍重要組織等一般手術(shù)并發(fā)癥外,

神經(jīng)松解術(shù)和神經(jīng)修復(fù)術(shù)常見的并發(fā)癥還包括移植失敗、供

神經(jīng)區(qū)皮膚感覺障礙及神經(jīng)功能恢復(fù)不良等。預(yù)防上應(yīng)緊密

結(jié)合肌電圖、神經(jīng)B超及術(shù)中神經(jīng)質(zhì)地的判斷，明確神經(jīng)損

傷程度，避免誤將完全瘢痕化、失用的神經(jīng)束進行松解術(shù),

因而延誤病情。另外神經(jīng)移植區(qū)軟組織床條件很差時，移植

神經(jīng)應(yīng)另行選擇條件好的軟組織床，以利于移植神經(jīng)的成活

及防止術(shù)后嚴重的瘢痕卡壓而造成手術(shù)失敗。神經(jīng)移位術(shù)的

并發(fā)癥后文進一步描述。

(三)臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的顯微外科治療

1.術(shù)中臂叢根性撕脫傷的判斷

臂叢根性撕脫傷的診斷在術(shù)前主要依據(jù)臨床表現(xiàn)：C5、

Co神經(jīng)根性撕脫，臨床表現(xiàn)為斜方肌萎縮明顯，聳肩功能

嚴重受限。Cg、T1神經(jīng)根性撕脫，臨床表現(xiàn)為Horner征,

以及肌電測定(SEP消失而SNAP存在)。但臨床及肌電診斷

中均存在著假陽性及假陰性病例，占10%?15%,故術(shù)中仍然

需做仔細探查，以明確診斷。

術(shù)中根性撕脫傷的表現(xiàn)有如下類型：

(1)斜角肌間隙內(nèi)直到椎孔無神經(jīng)組織，可見由瘢痕

組織代替。

(2)鎖骨上窩處有巨大神經(jīng)呈團縮狀。

(3)神經(jīng)根雖有連續(xù)性，但椎孔處神經(jīng)根呈單辮型、

雙辮型或倒鉤型。

(4)神經(jīng)根形態(tài)完全正常，無論質(zhì)地、粗細、表面情

況均無異常發(fā)現(xiàn)，對這類病例無肌電診斷的幫助有時很容易

誤診為神經(jīng)震蕩、失功能或軸束中斷，通常僅做神經(jīng)松解而

結(jié)束手術(shù)，術(shù)后無任何功能恢復(fù)。

臂叢根性撕脫的解剖學(xué)基礎(chǔ)是神經(jīng)根在椎孔內(nèi)絲狀結(jié)

構(gòu)處斷裂，而神經(jīng)根、脊神經(jīng)節(jié)仍殘留在椎孔內(nèi)造成手術(shù)時

判斷錯誤。對這類損傷術(shù)中進行SEP及SNAP檢查最有價值。

2.神經(jīng)移位手術(shù)方式的選擇

（1）臂叢神經(jīng)C、C6根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移

位于肌皮神經(jīng)或上干前股，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢

運動支移位于上干后股或腋神經(jīng)（常需做神經(jīng)移植）。

（2）臂叢神經(jīng)Cs?C,根性撕脫移位方式：膈神經(jīng)移位

于上千前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運

動支移位于上干后股或腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或

梯神經(jīng)。

（3）臂叢神經(jīng)Cg、口根性撕脫傷移位方：膈神經(jīng)移位

于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，第3至第6肋間神經(jīng)感覺支移位于正中

神經(jīng)外側(cè)根，運動支移位于尺神經(jīng)，頸叢運動支、副神經(jīng)移

位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。

（4）臂叢神經(jīng)C、Cg及A根性撕脫傷移位方式：膈神

經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，頸叢運動支、副神經(jīng)移位于前臂

內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第3至第6肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外

側(cè)頭，運動支移位于尺神經(jīng)，第7和第8肋間神經(jīng)移位于胸

背神經(jīng)。

（5）全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于

肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運動支移位于腋

神經(jīng)，第3至第6肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)（感覺支一外側(cè)

頭、運動支一內(nèi)側(cè)頭），第7和第8肋間神經(jīng)移位于胸背神

經(jīng)或槐神經(jīng)，健側(cè)C,神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)（遠端I期），

II期將尺神經(jīng)（近端）移位于所需要重建的神經(jīng)。如膈、副、

頸叢運動支有損傷，均可用肋間神經(jīng)或健側(cè)C,神經(jīng)根替代。

3.各種神經(jīng)移位的手術(shù)方法

（1）膈神經(jīng)移位術(shù)

①應(yīng)用解剖：膈神經(jīng)為頸叢神經(jīng)中最粗大的運動支，由

C2?C4神經(jīng)根組成，Co神經(jīng)根常有神經(jīng)纖維參加。膈神

經(jīng)行走在前斜角肌表面，由外上斜向內(nèi)下于第1肋平面，在

鎖骨下靜脈內(nèi)側(cè)進入縱隔，有25%?50%的正常人有副膈神經(jīng)

存在，副膈神經(jīng)仍由C2?C4組成，但走在前斜角肌內(nèi)或后

側(cè)，常在縱隔內(nèi)與膈神經(jīng)主干合并。

②手術(shù)指征：臂叢神經(jīng)根性撕脫傷或近椎孔節(jié)后損傷,

病程在2年內(nèi)無法進行神經(jīng)移植或修補；肌肉萎縮不十分嚴

重，臨床檢查時尚可捫及萎縮肌腹；膈神經(jīng)功能健全。

③手術(shù)方法

a.臂叢神經(jīng)質(zhì)傷性質(zhì)的確定：通過鎖骨上探查切口，證

實臂叢神經(jīng)損傷為節(jié)前損傷或近椎孔處的節(jié)后損傷，無法進

行一般神經(jīng)手術(shù)。

b.膈神經(jīng)的游離：在鎖骨上切口內(nèi)于前斜角肌表面即可

分離出膈神經(jīng)，觀察膈神經(jīng)有無瘢痕粘連及神經(jīng)變性，以血

管鉗拔膈神經(jīng)可見膈肌活動，并可用神經(jīng)刺激器觀察膈肌活

動情況。證實膈神經(jīng)功能良好后，向頸根部充分游離膈神經(jīng)

直達斜角肌肋骨上點處，用2%普魯卡因封閉后直視下切斷膈

神經(jīng)。近年來開展的電視胸腔鏡游離胸段膈神經(jīng)技術(shù)，可以

大大增加移位膈神經(jīng)的長度，而且手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、

術(shù)后恢復(fù)快。

c.肌皮神經(jīng)的尋找方法及殘端的處理：在鎖骨上切口內(nèi),

自臂叢神經(jīng)團縮左鎖骨上的神經(jīng)瘤中，細致解剖尋找上干的

前支，一般由Cc神經(jīng)根參加到上千前支的神經(jīng)束為肌皮神

經(jīng)的主要神經(jīng)束；若鎖骨上切口神經(jīng)瘤巨大或位置較深解剖

有困難時，可做鎖骨下切口，自臂叢外側(cè)束肌皮神經(jīng)發(fā)出處

逆行向近端從外側(cè)束內(nèi)進行束間分離，游離出肌皮神經(jīng)束，

直達神經(jīng)瘤處。殘端的處理，分離出肌皮神經(jīng)殘端以便與膈

神經(jīng)吻合。

(2)副神經(jīng)移位術(shù)

①應(yīng)用解剖：副神經(jīng)纖維由腦與脊髓兩部分組成，腦神

經(jīng)纖維來自髓副神經(jīng)核，其纖維于延髓下橄欖體后外側(cè)溝出

腦。J-Co前角細胞發(fā)出副神經(jīng)脊髓神經(jīng)纖維，在脊髓前

后根之間上行入枕骨大孔后，與腦部神經(jīng)纖維合并組成副神

經(jīng)，經(jīng)頸靜脈孔出顱，在頸內(nèi)動靜脈之間及胸鎖乳突肌深面

下行，在該肌中點穿出向后外方潛入斜方肌深面，支配斜方

肌。副神經(jīng)移位后斜方肌尚可由頸叢運動支（由C1?C,神

經(jīng)根前支所組成）支配，而不產(chǎn)生肌肉萎縮及功能障礙。副

神經(jīng)與腓腸神經(jīng)周徑相仿含有髓纖維1500根，以運動為主，

游離長度可達10?12cm。

②手術(shù)指征：主要用于臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，病程在2

年以內(nèi)；若所支配的肌肉萎縮不嚴重及副神經(jīng)無損傷征象,

即斜方肌無明顯萎縮。

③手術(shù)方法

a.麻醉：高位頸脊髓硬膜外連續(xù)阻滯麻醉。

b.體位：肩下墊枕，頸后伸，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。

c.切口：乳突下2cm處起，沿胸鎖乳突肌后緣至鎖骨,

沿鎖骨上一橫指做平行切口到鎖骨中點，由該點沿胸大肌三

角肌間隙至腋部，必要時“Z”形通過腋部延伸到上臂內(nèi)側(cè)

縱形切口。

出臂叢神經(jīng)的顯露、損傷性質(zhì)的判斷：通過鎖骨上切口

顯露臂叢，證實為臂叢根性撕脫傷后采用神經(jīng)移位手術(shù)。

e.副神經(jīng)的顯露

順行顯露法：在胸鎖乳突肌中點上1?2cm,深層1cm處

即可發(fā)現(xiàn)副神經(jīng)，并可用電刺激該支出現(xiàn)聳肩活動。沿該支

向遠端游離，直達斜方肌肌腹。

逆行顯露法：在鎖骨外側(cè)端斜方肌附著處上2cm,深層

2cm處可見副神經(jīng)進入肌肉點，同樣用電刺激可有聳肩活動，

再沿該支向近端游離直達胸鎖乳突肌中點。

f.受區(qū)神經(jīng)的選擇：在Cs.Co節(jié)前損傷病例中一般將

副神經(jīng)移位于腋神經(jīng)或梯神經(jīng)。

g.神經(jīng)縫接方法：副神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)可直接束膜縫合,

副神經(jīng)與正中神經(jīng)、腋神經(jīng)、槎神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)一般

均需做神經(jīng)移植(可選用腓腸神經(jīng)、頸叢運動支、臂內(nèi)側(cè)皮

神經(jīng)等)。

h.術(shù)后處理：與膈神經(jīng)移位術(shù)后處理相同。

(3)頸叢神經(jīng)移位術(shù)：以移位于肌皮神經(jīng)療效較好。

優(yōu)點如下：提供運動、感覺纖維近7500根，且兩種纖維相

互獨立；運動神經(jīng)是隨意神經(jīng)；與肋間神經(jīng)相比，纖維多、

質(zhì)量好。手術(shù)時間短，出血少。但有學(xué)者認為頸叢運動支移

位療效不夠理想。

①應(yīng)用解剖：頸叢由J?C4神經(jīng)的前支所組成，在胸

鎖乳突肌的深面，頸部深層肌的淺面，頸叢在胸鎖乳突肌中

點附近發(fā)出4支皮神經(jīng)，其中枕小神經(jīng)與耳大神經(jīng)兩支經(jīng)該

肌中點的前緣折向耳部及枕部，頸皮神經(jīng)及鎖骨上神經(jīng)兩支

行走在頸外側(cè)三角及鎖骨上窩脂肪間，支配相應(yīng)的皮膚。頸

叢在發(fā)出皮支的同時向深面發(fā)出運動支。其中最粗大的運動

支即為膈神經(jīng)，行走在前斜角肌表層。在中、后斜角肌間有

斜方肌支，較細。在后斜角肌與肩膽提肌間有肩胛提肌支,

較粗大，在該支后方為菱形肌支，較細，常缺如。胸鎖乳突

肌支及頸前肌群支很細，常缺如，有時隨皮支行走后再進入

肌腹。頸叢發(fā)出的皮支既粗又長，平均每支有感覺纖維600

根，長度可達5?10cm。頸叢發(fā)出的運動支既細又短（除膈

神經(jīng)外），平均每支有運動纖維750根，長度僅2?3cm。因

此用頸叢運動支治療臂叢神經(jīng)根性撕脫傷常需移植神經(jīng)與

受區(qū)神經(jīng)橋接。

②手術(shù)指征：主要用于病程在2年以內(nèi)的臂叢神經(jīng)根性

撕脫傷，受區(qū)神經(jīng)支配的肌肉萎縮不嚴重及頸叢運動支無損

傷征象者。

③手術(shù)方法

a.頸叢神經(jīng)運動支識別：在胸鎖乳突肌中點后緣先找到

頸叢淺支，識別感覺支牽開后在其深層，在斜角肌表面，及

前、中、后斜角肌間隙內(nèi)即可找到運動支。用電刺激或血管

鉗鉗夾做鑒定可見頸部有肌肉收縮，一般可找到2?3cm長

的運動支。

b.頸叢運動支：較短，一般長2?3cm；常需做神經(jīng)移植

與相應(yīng)受區(qū)神經(jīng)縫接。

c.受區(qū)神經(jīng)的選擇：C；、C；節(jié)前損傷時移位于腋神經(jīng)

或肩胛上神經(jīng)（當副神經(jīng)損傷時）或肌皮神經(jīng)（當膈神經(jīng)損

傷時）。Cg、Ti節(jié)前損傷時移位于正中神經(jīng)（常與副神經(jīng)、

膈神經(jīng)同時移位）或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。全臂叢根性撕脫時移

位于腋神經(jīng)或槎神經(jīng)。

d.術(shù)后處理：與膈神經(jīng)移位術(shù)后處理相同。

（4）肋間神經(jīng)移位術(shù)：Seddon首先采用肋間神經(jīng)移位，

恢復(fù)了1例全臂叢根性撕脫傷患者的部分屈肘功能。Nagano

總結(jié)159例患者190次肋間神經(jīng)移位的手術(shù)結(jié)果，該組患者

均經(jīng)1.5年以上的隨訪，平均隨訪期為4.5年。手術(shù)方式均

采用2根肋間神經(jīng)與1根受區(qū)神經(jīng)直接縫接，為保證肋間神

經(jīng)有足夠的長度，其切斷平面均在鎖骨中線。其中移位于肌

皮神經(jīng)156例，肱二頭肌肌力恢復(fù)m級以上者1H例，有效

率達71%,但移位于槎神經(jīng)的30例，僅1例梯側(cè)腕伸肌肌力

恢復(fù)為HI級。在移位于正中神經(jīng)的4例中，2例梯側(cè)腕后肌

及指深屈肌的肌力恢復(fù)為n?in級。其余2例未恢復(fù)。

①應(yīng)用解剖：第2、第11胸神經(jīng)前支離開后支后，沿各

肋下緣向前外方向行走稱為肋間神經(jīng)，最初肋間神經(jīng)位于肋

骨神經(jīng)血管溝中逐漸下移，接近前方時，則幾乎位于上下兩

肋之間。所有肋間神經(jīng)全在肋間內(nèi)外肌之間。上方6條肋間

神經(jīng)均到達胸骨緣，但下方6條肋間神經(jīng)在肋骨前方進入腹

前壁行于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間進入腹直肌鞘內(nèi)，穿腹直肌

經(jīng)腹直肌鞘前壁走出而到皮膚。每根肋間神經(jīng)于腋中線附近

發(fā)出外側(cè)皮支，于胸前發(fā)出前支。

②手術(shù)指征：臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷或近椎孔的節(jié)后損

傷，病程在2年以內(nèi)無法進行神經(jīng)修補或移植；被移位的神

經(jīng)所支配的肌肉萎縮程度不十分嚴重，臨床檢查尚可捫及肌

腹；肋骨無骨折，肋間神經(jīng)無損傷征象。

③手術(shù)方法

a.于頸肩胸臂切口內(nèi)暴露出受區(qū)神經(jīng)的遠斷端：一般選

用肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)及胸背神經(jīng)。

b.于腋下腋中線處做10?15cm縱形切口切開皮膚、皮

下、深筋膜及前鋸肌，顯露肋骨及肋間隙。

c.肋間神經(jīng)的尋找與游離：在腋中線肋間肌的表面可識

別肋間神經(jīng)外側(cè)友支。沿外側(cè)皮支向后游離到肋緣下，并繼

續(xù)劈開肋間肌游離皮支，直到皮支與肋間神經(jīng)主干匯合處，

再沿肋間神經(jīng)主干向胸骨方向游離，游離長度根據(jù)腋窩部被

移接的神經(jīng)進行無張力縫合而定，一般需將肋間神經(jīng)游離到

腋前線，但不宜過前，因運動纖維越前越少。當肋間神經(jīng)外

側(cè)皮支不易被找到時，可在肋緣下尋找腱性部分的肋間外肌,

沿肋間外肌腱性附著部分分離肌肉，即為肋間內(nèi)肌，再劈分

肋間內(nèi)肌，位于肋緣下的肋間神經(jīng)即可找到。根據(jù)需要可游

離2?6根肋間神經(jīng)。

d.受區(qū)神經(jīng)的選擇：C5、Co根性撕脫傷時一般不選用

肋間神經(jīng)，以頸部3組神經(jīng)（膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢運動支）

移位即可，當頸部移位神經(jīng)也遭受損傷時，則肋間神經(jīng)移位

于肌皮神經(jīng)是理想的手術(shù)方法。當C5、C；合并C,同時撕

脫傷時，胸背神經(jīng)也無功能，則可將兩根肋間神經(jīng)移位于胸

背神經(jīng)。當Cg、T1撕脫傷后，通常利用第3至第6肋間神

經(jīng)4根外側(cè)皮支修復(fù)正中神經(jīng)外側(cè)根，4根肋間神經(jīng)主干修

復(fù)正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根。當Cg、Ti合并C,同時撕脫傷時，可

同時再增加兩根肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神

經(jīng)。當全臂叢根性撕脫傷時，可用4根肋間神經(jīng)移位于正中

神經(jīng)（感覺支移位于外側(cè)根、運動支移位于內(nèi)側(cè)根），再用

兩根肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。

e.神經(jīng)縫合方法：為了滿足肋間神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)的直接

縫合，可適當增加肋間神經(jīng)游離的長度，但也不宜過前，因

為運動纖維越向前越少。同時可適當延長受區(qū)神經(jīng)的長度

（盡量在近心處切斷），最終肋間神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)在腋胡無

張力條件下，于手術(shù)顯微鏡下用9-0或10-0尼龍單絲進行

束膜縫合，每根2針。若受區(qū)神經(jīng)無法延長，或長段病變需

切除，無法與肋間神經(jīng)進行直接縫合者，可切取腓腸神經(jīng)移

植或犧牲肋間神經(jīng)感覺支為移植神經(jīng)。

f.術(shù)后處理：同膈神經(jīng)移位術(shù)。

（5）健側(cè)頸神經(jīng)移位術(shù)

①應(yīng)用解剖：由于C,神經(jīng)根在臂叢中位置居中，尹獨

立形成中干，上肢5根主要神經(jīng)中（即腋、肌皮、槐、正中、

尺）任何一根都不是由C,單一形成，故切斷C,神經(jīng)根或

中干將不影響上肢功能。

②手術(shù)指征

a.臂叢根性撕脫傷，患側(cè)頸部、胸部外傷嚴重，膈神經(jīng)、

副神經(jīng)、頸叢運動支及肋間神經(jīng)無法利用。

b.臂叢根性撕脫傷，已進行多組神經(jīng)移位（膈神經(jīng)、副

神經(jīng)、肋間神經(jīng)、頸叢運動支），術(shù)后經(jīng)2年以上隨訪無任

何功能恢復(fù)。

c.臂叢根性撕脫傷，在進行患側(cè)多組神經(jīng)移位的同時,

加做患側(cè)尺神經(jīng)帶蒂與健側(cè)C,神經(jīng)根縫接，一旦上述多組

神經(jīng)移位，任何一組失敗，則利用已有神經(jīng)再生的尺神經(jīng)進

行重新移位，重建患肢功能。

③手術(shù)方法

a.健側(cè)頸神經(jīng)根的切?。呵腥》椒樽鼋?cè)頸部鎖骨上

橫形臂叢探查切口，在切口中保留頸外靜脈1.5?2.5mm的

小分支，充分游離頸橫動靜脈以備用，充分暴露臂叢神經(jīng)根。

C,神經(jīng)根的確認方法有兩種。

識別C5?T］神經(jīng)根其中間無合根