急診科急性腦卒中搶救規(guī)范演講人：日期:06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與培訓(xùn)目錄01初步評(píng)估與識(shí)別02快速診斷流程03緊急治療方案04并發(fā)癥管理05監(jiān)測(cè)與后續(xù)處理01初步評(píng)估與識(shí)別突發(fā)神經(jīng)功能缺損重點(diǎn)關(guān)注單側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)含糊或理解障礙、面部不對(duì)稱等典型表現(xiàn)，需在極短時(shí)間內(nèi)完成初步判斷。意識(shí)狀態(tài)改變?cè)u(píng)估患者是否出現(xiàn)嗜睡、昏迷或定向力障礙，需排除其他代謝性或中毒性病因。視覺(jué)或平衡障礙觀察是否存在突發(fā)視野缺損、復(fù)視或共濟(jì)失調(diào)，此類癥狀可能提示后循環(huán)卒中。頭痛與嘔吐若伴隨劇烈頭痛、噴射性嘔吐，需警惕蛛網(wǎng)膜下腔出血或大面積腦梗死。癥狀快速篩查標(biāo)準(zhǔn)生命體征監(jiān)測(cè)要點(diǎn)血壓動(dòng)態(tài)管理避免血壓驟降導(dǎo)致腦灌注不足，維持目標(biāo)血壓范圍（如缺血性卒中患者收縮壓控制在特定閾值）。01020304心率與心律監(jiān)測(cè)識(shí)別房顫等心律失常，因其可能為心源性卒中的主要誘因。血氧飽和度維持通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩供氧，確保氧飽和度高于特定閾值，減少繼發(fā)性腦損傷。體溫控制監(jiān)測(cè)并處理發(fā)熱，高溫可能加重腦代謝需求，需及時(shí)采取物理或藥物降溫措施。FAST識(shí)別工具應(yīng)用要求患者雙上肢平舉，檢測(cè)是否有一側(cè)肢體無(wú)力或下垂。上肢（Arm）功能測(cè)試言語(yǔ)（Speech）檢查時(shí)間（Time）記錄指令患者微笑或示齒，觀察是否存在單側(cè)面部下垂或不對(duì)稱現(xiàn)象。通過(guò)簡(jiǎn)單對(duì)話或復(fù)述短語(yǔ)，判斷有無(wú)構(gòu)音障礙或表達(dá)性失語(yǔ)。雖不涉及具體時(shí)間點(diǎn)，但需強(qiáng)調(diào)癥狀出現(xiàn)后的緊迫性，確?？焖賳?dòng)救治流程。面部（Face）評(píng)估02快速診斷流程神經(jīng)系統(tǒng)檢查規(guī)范意識(shí)狀態(tài)評(píng)估采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）量化患者意識(shí)水平，重點(diǎn)觀察瞳孔對(duì)光反射、肢體活動(dòng)及言語(yǔ)反應(yīng)，以判斷腦功能受損程度。顱神經(jīng)功能篩查系統(tǒng)檢查12對(duì)顱神經(jīng)，重點(diǎn)關(guān)注面癱、眼肌麻痹、吞咽障礙等體征，協(xié)助定位卒中病灶。運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能測(cè)試通過(guò)肌力分級(jí)（0-5級(jí)）評(píng)估肢體癱瘓程度，結(jié)合針刺覺(jué)、溫度覺(jué)檢查，明確感覺(jué)傳導(dǎo)通路是否受累。共濟(jì)失調(diào)與小腦功能進(jìn)行指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)及Romberg征檢查，鑒別后循環(huán)缺血導(dǎo)致的平衡障礙。影像學(xué)檢查優(yōu)先級(jí)非增強(qiáng)CT（NECT）首選快速排除腦出血，識(shí)別早期缺血性卒中征象（如大腦中動(dòng)脈高密度征），為溶栓決策提供依據(jù)。02040301超聲輔助診斷頸動(dòng)脈超聲篩查顱外段動(dòng)脈狹窄，經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測(cè)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化。多模態(tài)CT/MRI進(jìn)階評(píng)估CTA檢查血管閉塞部位，CTP或DWI/PWI明確缺血半暗帶范圍，指導(dǎo)血管內(nèi)治療適應(yīng)癥選擇。急診MRI特殊場(chǎng)景對(duì)后循環(huán)卒中或超時(shí)間窗患者，DWI序列可敏感檢出急性梗死灶。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目清單凝血功能全套心肌標(biāo)志物與血?dú)夥治鲅c電解質(zhì)毒理學(xué)篩查包括PT、APTT、INR及纖維蛋白原，排除凝血障礙并確保溶栓安全性。檢測(cè)血糖、腎功能及電解質(zhì)（尤其血鈉、血鉀），糾正代謝紊亂對(duì)神經(jīng)功能的干擾。肌鈣蛋白、BNP評(píng)估心源性卒中風(fēng)險(xiǎn)，血?dú)夥治鲎R(shí)別缺氧或酸中毒。對(duì)不明原因意識(shí)障礙患者，檢測(cè)酒精、藥物及毒物水平以鑒別非卒中病因。03緊急治療方案患者發(fā)病后需在特定時(shí)間范圍內(nèi)接受治療，超窗患者可能因再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)增加而禁用溶栓藥物。時(shí)間窗限制需評(píng)估患者是否存在活動(dòng)性出血、近期重大手術(shù)史、嚴(yán)重高血壓或凝血功能障礙等禁忌癥，確保治療安全性。排除禁忌癥01020304患者需經(jīng)影像學(xué)檢查（如CT或MRI）確認(rèn)無(wú)顱內(nèi)出血，且符合急性缺血性卒中臨床標(biāo)準(zhǔn)，方可考慮溶栓治療。明確缺血性腦卒中診斷結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病及卒中嚴(yán)重程度（如NIHSS評(píng)分）綜合判斷溶栓獲益與風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化評(píng)估血栓溶解治療指征血管內(nèi)介入操作流程通過(guò)CTA或MRA明確責(zé)任血管閉塞位置及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，篩選適合機(jī)械取栓的患者。術(shù)前影像評(píng)估確保介入團(tuán)隊(duì)、麻醉支持及設(shè)備（如DSA機(jī)、取栓支架或抽吸導(dǎo)管）就位，縮短門(mén)-穿刺時(shí)間。密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化，預(yù)防再灌注損傷（如腦水腫或出血轉(zhuǎn)化），并啟動(dòng)抗血小板或抗凝治療。導(dǎo)管室準(zhǔn)備采用微導(dǎo)管超選至閉塞部位，根據(jù)血栓性質(zhì)選擇支架取栓、抽吸或聯(lián)合技術(shù)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血流再通情況（如mTICI分級(jí)）。術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)01020403術(shù)后管理支持性治療策略血壓調(diào)控根據(jù)卒中類型（缺血性或出血性）制定個(gè)體化血壓目標(biāo)，避免過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注不足或繼發(fā)出血。維持血糖在穩(wěn)定范圍，避免高血糖加重腦損傷或低血糖誘發(fā)神經(jīng)功能惡化。對(duì)意識(shí)障礙或延髓受累患者提供氧療或無(wú)創(chuàng)通氣，必要時(shí)行氣管插管保護(hù)氣道。早期識(shí)別并處理吞咽困難（防誤吸）、深靜脈血栓（加壓治療）及癲癇發(fā)作（抗癲癇藥物干預(yù)）。血糖管理氧合與通氣支持并發(fā)癥預(yù)防04并發(fā)癥管理出血風(fēng)險(xiǎn)控制方法嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)，評(píng)估抗凝或抗血小板治療的安全性，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量。01控制血壓目標(biāo)值將收縮壓維持在合理范圍，避免血壓過(guò)高導(dǎo)致血腫擴(kuò)大或再出血，同時(shí)防止低血壓引發(fā)腦灌注不足。避免侵入性操作盡量減少不必要的穿刺、置管等操作，降低醫(yī)源性出血風(fēng)險(xiǎn)，操作時(shí)需嚴(yán)格無(wú)菌并輕柔操作。藥物干預(yù)策略對(duì)于高?；颊?，可酌情使用止血藥物或逆轉(zhuǎn)抗凝劑（如維生素K、凝血因子制劑），但需權(quán)衡血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。020304根據(jù)卒中類型（缺血性或出血性）制定個(gè)體化降壓方案，缺血性卒中需謹(jǐn)慎降壓，出血性卒中需快速控制至目標(biāo)范圍。采用持續(xù)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，實(shí)時(shí)調(diào)整降壓藥物輸注速度，避免血壓驟升或驟降加重腦損傷。優(yōu)先選用短效可控的靜脈降壓藥（如尼卡地平、烏拉地爾），避免口服藥物吸收不穩(wěn)定導(dǎo)致的血壓波動(dòng)。針對(duì)合并心腎功能不全患者，選擇對(duì)靶器官影響小的降壓藥物，并聯(lián)合專科調(diào)整治療方案。血壓波動(dòng)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)高血壓分級(jí)處理動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)藥物選擇原則合并癥協(xié)同管理感染預(yù)防措施呼吸道管理對(duì)吞咽困難或意識(shí)障礙患者早期評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)留置鼻胃管，定期翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎。嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則進(jìn)行導(dǎo)尿、深靜脈置管等操作，定期更換敷料，盡早拔除不必要的導(dǎo)管。根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果針對(duì)性使用抗生素，避免經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素濫用，減少耐藥菌產(chǎn)生。加強(qiáng)病房環(huán)境消毒，落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，對(duì)多重耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離措施。導(dǎo)管相關(guān)感染防控抗生素使用規(guī)范環(huán)境與手衛(wèi)生05監(jiān)測(cè)與后續(xù)處理神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)頻率神經(jīng)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化采用國(guó)際通用的NIHSS評(píng)分量表，每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、肢體活動(dòng)、語(yǔ)言功能等核心指標(biāo)，動(dòng)態(tài)追蹤病情變化趨勢(shì)。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用自主神經(jīng)功能觀察對(duì)疑似腦水腫或出血轉(zhuǎn)化患者，需持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓波形及腦灌注壓，結(jié)合影像學(xué)調(diào)整脫水劑使用策略。密切監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)、心率變異性及呼吸節(jié)律，警惕神經(jīng)源性肺水腫或心臟事件等并發(fā)癥。在排除活動(dòng)性出血及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定前提下，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)床邊康復(fù)，包括體位管理、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及吞咽功能篩查。生命體征穩(wěn)定后即刻介入康復(fù)早期介入時(shí)機(jī)聯(lián)合物理治療師、言語(yǔ)治療師定制階梯式訓(xùn)練計(jì)劃，優(yōu)先恢復(fù)坐位平衡、構(gòu)音清晰度等基礎(chǔ)功能。多模態(tài)康復(fù)方案制定通過(guò)經(jīng)顱磁刺激、鏡像神經(jīng)元訓(xùn)練等神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，強(qiáng)化受損腦區(qū)功能重組進(jìn)程。神經(jīng)可塑性窗口期利用患者轉(zhuǎn)移協(xié)作機(jī)制建立標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)清單，包含溶栓時(shí)間窗、影像學(xué)原始數(shù)據(jù)、抗凝用藥史等關(guān)鍵信息，通過(guò)云端平臺(tái)實(shí)時(shí)共享。院前-院內(nèi)無(wú)縫銜接神經(jīng)內(nèi)科、介入科、ICU三方聯(lián)合評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，明確氣管插管指征、血壓控制目標(biāo)等過(guò)渡期管理要點(diǎn)。多學(xué)科交接流程對(duì)大面積梗死或血管內(nèi)治療候選者，啟用直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道，配備移動(dòng)CT及體外膜肺氧合（ECMO）團(tuán)隊(duì)護(hù)航。?？浦行姆旨?jí)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與培訓(xùn)急診醫(yī)師職責(zé)負(fù)責(zé)快速評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，啟動(dòng)卒中綠色通道，制定溶栓或取栓決策，并全程監(jiān)控生命體征變化。護(hù)士團(tuán)隊(duì)分工分為靜脈通路建立組（確保藥物輸注）、生命體征監(jiān)測(cè)組（實(shí)時(shí)記錄血壓、血氧等）、家屬溝通組（解釋病情及治療風(fēng)險(xiǎn)）。影像科協(xié)作CT/MRI技師需優(yōu)先安排卒中患者檢查，確保影像學(xué)評(píng)估在最短時(shí)間內(nèi)完成，并即時(shí)上傳結(jié)果至急診系統(tǒng)。介入團(tuán)隊(duì)待命血管內(nèi)治療組需提前備好器械，在確認(rèn)大血管閉塞后15分鐘內(nèi)到達(dá)導(dǎo)管室，縮短血管再通時(shí)間。角色分工明確化模擬演練實(shí)施步驟標(biāo)準(zhǔn)化病例設(shè)計(jì)采用NIHSS評(píng)分模擬不同嚴(yán)重程度的卒中場(chǎng)景，包括基底動(dòng)脈閉塞、大面積腦梗死等典型病例。01時(shí)間節(jié)點(diǎn)考核設(shè)定“門(mén)-針時(shí)間”（入院至溶栓）≤60分鐘、“影像-穿刺時(shí)間”≤30分鐘等關(guān)鍵指標(biāo)，通過(guò)演練優(yōu)化流程瓶頸。02多學(xué)科聯(lián)合演練每月組織急診科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科、介入科參與跨部門(mén)協(xié)作演練，強(qiáng)化緊急情況下信息傳遞效率。03突發(fā)情況處置模擬溶栓后出血轉(zhuǎn)化、血壓驟升等并發(fā)癥，訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)快速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案的能力。04質(zhì)量改進(jìn)反饋循環(huán)對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪，評(píng)估m(xù)RS評(píng)分等長(zhǎng)期結(jié)局，反饋至搶救團(tuán)隊(duì)以驗(yàn)證治療策略