病史采集題卡（第二站）試題編號(hào)B1基本情況張XX，50歲。因“腰痛”門診就診。生命體征：T36.5℃P72次/分R18次/分BP130/80mmHg要求請(qǐng)您圍繞以上基本情況，詢問患者現(xiàn)病史及重要的相關(guān)內(nèi)容。時(shí)間10分鐘病史采集題卡（第二站）試題編號(hào)B2基本情況王xx，女，27歲。因“腹痛”門診就診。生命特征：T36.5℃P112次/分R20次/分BP110/63mmHg要求請(qǐng)您圍繞以上基本情況，詢問患者現(xiàn)病史及重要的相關(guān)內(nèi)容。時(shí)間10分鐘病史采集題卡（第二站）試題編號(hào)B3基本情況田xx，49歲。因“腹痛”門診就診。生命特征：T38.5℃P92次/分R22次/分BP124/72mmHg要求請(qǐng)您圍繞以上基本情況，詢問患者現(xiàn)病史及重要的相關(guān)內(nèi)容。時(shí)間10分鐘考官評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試題編號(hào)；B1）基本情況：陳xx，30歲。因“皮膚發(fā)黃”門診就診。要求：請(qǐng)您圍繞以上基本情況，詢問患者現(xiàn)病史及重要的相關(guān)內(nèi)容。時(shí)間：10分鐘 問診內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值問診內(nèi)容一、現(xiàn)病史（一）發(fā)病情況1.主要癥狀（腰痛)22.主要癥狀持續(xù)時(shí)間（1天)33.發(fā)病誘因（彎腰端水盆)3（二）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況1.腰痛部位（第4腰椎）32.腰痛性質(zhì)（酸脹）33.腰痛程度（劇烈、不敢活動(dòng)、不敢翻身)34.放射痛（向左下肢放射）35.下肢放射痛性質(zhì)（觸電樣）36.加重因素（直腰)37.加重因素（彎腰)38.緩解因素（平躺）3（三）伴隨癥狀1.下肢麻木（無）22.下肢無力（無）23.發(fā)熱（無)24.盜汗（無)25.其他關(guān)節(jié)痛（無)2（四）診治經(jīng)過及結(jié)果1.就診情況（無)12.治療情況（芬必得)23.療效情況(無效)1（五）一般情況1.精神、飲食、睡眠（正常）32.大小便情況（正常)2二、既往史（一）疾病史（無)1（二)手術(shù)、外傷史（無)2（三）藥物、食物過敏史（無)2三、個(gè)人史職業(yè)及工作方式（久坐）2四、婚育史（女性含月經(jīng)史）(28歲結(jié)婚，1個(gè)兒子，愛人和孩子體健)（若SP為女性則月經(jīng)正常)1五、家族史(父親患高血壓20年，母親體?。?綜合表現(xiàn)評(píng)分表（B1）綜合表現(xiàn)分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)5分標(biāo)準(zhǔn)4分3分標(biāo)準(zhǔn)2分1分標(biāo)準(zhǔn)綜合表現(xiàn)六、病史收集1.收集過程（5分）（1）框架完整（2）順序清晰合理介于兩者之間框架基本完整順序基本合理介于兩者之間框架缺失嚴(yán)重順序顛倒無序2.問診技巧（5分）（1）合理應(yīng)用開放/封閉性問題（2）合理應(yīng)用澄清技巧（確認(rèn)和小結(jié)）有開放性問題簡(jiǎn)單應(yīng)用澄清技巧無開放性問題，或誘導(dǎo)性問題未應(yīng)用澄清技巧七、交流能力1.提問表達(dá)（5分）（1）表述清晰易懂，不使用復(fù)雜難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語（2）無連續(xù)提問表述可以理解，較少使用復(fù)雜難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語偶有連續(xù)提問表述難以理解，或多次使用復(fù)雜難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語多次連續(xù)提問2.溝通技巧（5分）（1）傾聽病人表述，不打斷病人（2）適當(dāng)停頓，給病人思考和提問機(jī)會(huì)傾聽病人表述，偶爾打斷病人有停頓，病人有提問機(jī)會(huì)頻繁打斷病人不給病人提問機(jī)會(huì)八、人文素質(zhì)1.文明禮儀（5分）（1）儀表、舉止得體（2）語速語調(diào)合適著裝整潔語速語調(diào)讓人輕度不適著裝臟亂語速語調(diào)讓人明顯不適2.人文關(guān)懷（5分）（1）恰當(dāng)回應(yīng)和安慰（2）恰當(dāng)應(yīng)用非語言技巧（目光交流、肢體語言）有回應(yīng)和安慰有非語言技巧無回應(yīng)和安慰，或傷害性回應(yīng)非語言技巧應(yīng)用不當(dāng)考官評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試題編號(hào)：B2）基本情況：王xx，27歲。因“下腹痛5小時(shí)”門診就診。要求：請(qǐng)您圍繞以上基本情況，詢問患者現(xiàn)病史及重要的相關(guān)內(nèi)容。時(shí)間：10分鐘 問診內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值問診內(nèi)容一、現(xiàn)病史（一）發(fā)病情況1.主要癥狀（腹痛）22.主要癥狀出現(xiàn)時(shí)間（5小時(shí)）23.誘因（無）2（二）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況1.腹痛的部位（左下腹)32.腹痛的特征（撕裂樣疼痛，持續(xù)性)33.放射痛（無）34.加重或緩解因素（無）3（三）伴隨癥狀1.陰道流血時(shí)間（15天前）32.陰道流血量（量少33.陰道流血顏色（暗紅色）34.惡心、嘔吐(有）25.心慌、頭暈(有）26.肛門墜脹感（有)27.發(fā)熱（無）28.尿頻、尿急（無）29.腹瀉（無)2（四）診治經(jīng)過及結(jié)果診治情況（未就診）1（五）一般情況1.精神狀況（近1周差）12.飲食情況（近1周差）13.大便情況（正常）14.小便情況（正常）15.睡眠情況（正常）16.體重變化（無）1二、既往史(一)疾病史（無）1（二)外傷、手術(shù)史（無)1（三）傳染病史（無)1（四）預(yù)防接種史（按計(jì)劃接種）1（五）過敏史（無)1三、個(gè)人史煙酒嗜好（無)1四、婚育史月經(jīng)史（平素規(guī)律，周期30天，經(jīng)期5~6天，量正常，無痛經(jīng)）2有無避孕（安全期避孕)2末次月經(jīng)（45天前）1婚姻史（已婚），生育史（曾行2次人流)2五、家族史(無遺傳病家族史)1綜合表現(xiàn)評(píng)分表（B2）綜合表現(xiàn)分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)5分標(biāo)準(zhǔn)4分3分標(biāo)準(zhǔn)2分1分標(biāo)準(zhǔn)綜合表現(xiàn)六、病史收集1.收集過程（5分）（1）框架完整（2）順序清晰合理介于兩者之間框架基本完整順序基本合理介于兩者之間框架缺失嚴(yán)重順序顛倒無序2.問診技巧（5分）（1）合理應(yīng)用開放/封閉性問題（2）合理應(yīng)用澄清技巧（確認(rèn)和小結(jié)）有開放性問題簡(jiǎn)單應(yīng)用澄清技巧無開放性問題，或誘導(dǎo)性問題未應(yīng)用澄清技巧七、交流能力1.提問表達(dá)（5分）（1）表述清晰易懂，不使用復(fù)雜難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語（2）無連續(xù)提問表述可以理解，較少使用復(fù)雜難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語偶有連續(xù)提問表述難以理解，或多次使用復(fù)雜難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語多次連續(xù)提問2.溝通技巧（5分）（1）傾聽病人表述，不打斷病人（2）適當(dāng)停頓，給病人思考和提問機(jī)會(huì)傾聽病人表述，偶爾打斷病人有停頓，病人有提問機(jī)會(huì)頻繁打斷病人不給病人提問機(jī)會(huì)八、人文素質(zhì)1.文明禮儀（5分）（1）儀表、舉止得體（2）語速語調(diào)合適著裝整潔語速語調(diào)讓人輕度不適著裝臟亂語速語調(diào)讓人明顯不適2.人文關(guān)懷（5分）（1）恰當(dāng)回應(yīng)和安慰（2）恰當(dāng)應(yīng)用非語言技巧（目光交流、肢體語言）有回應(yīng)和安慰有非語言技巧無回應(yīng)和安慰，或傷害性回應(yīng)非語言技巧應(yīng)用不當(dāng)考官評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試題編號(hào)；B3）基本情況：吳xx，女，30歲。反復(fù)肉眼血尿2個(gè)月門診就診。要求：請(qǐng)您圍繞以上基本情況，詢問患者現(xiàn)病史及重要的相關(guān)內(nèi)容。時(shí)間：10分鐘 問診內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值問診內(nèi)容一、現(xiàn)病史（一）發(fā)病情況1.主要癥狀（腹痛）22.本次發(fā)作時(shí)間（8小時(shí)）33.本次發(fā)病誘因（無）2（二）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況1.起始腹痛部位（起始于臍周）22起始腹痛性質(zhì)（隱痛）23.轉(zhuǎn)移性腹痛時(shí)間（3小時(shí)前)34.轉(zhuǎn)移后腹痛部位（右下腹）35.轉(zhuǎn)移后腹痛性質(zhì)（鈍痛）36.轉(zhuǎn)移后腹痛程度（嚴(yán)重）37.轉(zhuǎn)移后腹痛規(guī)律（持續(xù)性）38.放射痛（無）29.腹痛加重、緩解因素（無)2（三）伴隨癥狀1.惡心（有)22.嘔吐（無)13.腹瀉（無）24.腹脹（無)15.發(fā)熱(有)26.畏寒、寒戰(zhàn)（無）27.肛門排氣(有）28.排便（無)1（四）診治經(jīng)過及結(jié)果1.診療情況（無)12.用藥情況（頭孢類“消炎藥”）13.療效情況（效果不佳）1（五）一般情況1.精神狀況（不好）12.飲食情況（食欲差）13.小便情況（正常)14.近期體重變化（無)2二、既往史（一）高血壓、糖尿病病史（無）1（二）消化系統(tǒng)慢性疾病史（無）1（三）結(jié)核及肝炎等傳染病史（無）1（四）手術(shù)、外傷史（無)1（五）藥物食物過敏史（無)1（六）預(yù)防接種史（不清楚）1三、個(gè)人史煙酒嗜好（無)1四、婚育史（女性含月經(jīng)史）（已婚已育，育有一女）（若SP為女性則月經(jīng)正常)1五、家族史(無遺傳病家族史）1綜合表現(xiàn)評(píng)分表（B3）綜合表現(xiàn)分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)5分標(biāo)準(zhǔn)4分3分標(biāo)準(zhǔn)2分1分標(biāo)準(zhǔn)綜合表現(xiàn)六、病史收集1.收集過程（5分）（1）框架完整（2）順序清晰合理介于兩者之間框架基本完整順序基本合理介于兩者之間框架缺失嚴(yán)重順序顛倒無序2.問診技巧（5分）（1）合理應(yīng)用開放/封閉性問題（2）合理應(yīng)用澄清技巧（確認(rèn)和小結(jié)）有開放性問題簡(jiǎn)單應(yīng)用澄清技巧無開放性問題，或誘導(dǎo)性問題未應(yīng)用澄清技巧七、交流能力1.提問表達(dá)（5分）（1）表述清晰易懂，不使用復(fù)雜難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語（2）無連續(xù)提問表述可以理解，較少使用復(fù)雜難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語偶有連續(xù)提問表述難以理解，或多次使用復(fù)雜難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語多次連續(xù)提問2.溝通技巧（5分）（1）傾聽病人表述，不打斷病人（2）適當(dāng)停頓，給病人