神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路顱咽管瘤切除術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，48歲，因“雙眼視力進(jìn)行性下降6個(gè)月，伴頭痛3個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重58kg，體重x22.1kg/m2。（二）病史采集患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力下降，以右眼為著，起初未予重視，自行佩戴眼鏡后視力改善不明顯。3個(gè)月前出現(xiàn)雙側(cè)額部脹痛，呈持續(xù)性，程度中等，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈耳鳴，無(wú)肢體活動(dòng)障礙。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查提示“鞍區(qū)占位性病變”，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。門(mén)診以“鞍區(qū)占位：顱咽管瘤？”收入神經(jīng)外科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲稍減退，睡眠質(zhì)量一般，大小便正常，體重近3個(gè)月下降約3kg。（三）體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，定向力、記憶力、計(jì)算力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。右眼視力0.3，左眼視力0.5；右眼視野顳側(cè)偏盲，左眼視野鼻側(cè)偏盲。眼球各方向運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)復(fù)視。額紋對(duì)稱，鼻唇溝無(wú)變淺，口角無(wú)歪斜，伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常，腱反射對(duì)稱引出，病理征未引出。頸軟，克尼格征陰性。（四）輔助檢查1.頭顱MRI（2025年3月8日，外院）：鞍區(qū)可見(jiàn)一大小約2.3-×1.8-×1.5-的類圓形占位性病變，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，病灶向上突入第三腦室，壓迫視交叉，垂體受壓變扁，鞍底骨質(zhì)*局部變薄。2.頭顱CT（2025年3月8日，外院）：鞍區(qū)見(jiàn)低密度灶，邊界清晰，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化影，鞍底骨質(zhì)吸收。3.視力視野檢查（2025年3月11日，我院）：右眼視力0.3，左眼視力0.5；右眼視野顳側(cè)缺損范圍約30°，左眼視野鼻側(cè)缺損范圍約25°。4.內(nèi)分泌功能檢查（2025年3月11日，我院）：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）12.5pg/ml（正常范圍7.2-63.3pg/ml），皮質(zhì)醇（8:00）16.8μg/dl（正常范圍6.2-19.4μg/dl），促甲狀腺激素（TSH）1.25mIU/L（正常范圍0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.5pmol/L（正常范圍3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）12.3pmol/L（正常范圍12-22pmol/L），生長(zhǎng)激素（GH）0.8ng/ml（正常范圍0.06-5ng/ml），胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）185ng/ml（正常范圍110-300ng/ml），性激素六項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。5.血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年3月11日，我院）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白128g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血酶原時(shí)間11.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02；谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血糖5.2mmol/L。（五）術(shù)前評(píng)估1.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：患者近3個(gè)月體重下降3kg，食欲稍減退，白蛋白38g/L（正常范圍35-50g/L），營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）評(píng)分為1分，存在輕度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。2.心理狀況評(píng)估：患者因擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后視力恢復(fù)情況，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分為58分（輕度焦慮）。3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅱ級(jí)，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提示主要風(fēng)險(xiǎn)為術(shù)后尿崩癥、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)壓增高、感染等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃1.心理護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，詳細(xì)講解手術(shù)的目的、方法、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，介紹成功案例，緩解患者焦慮情緒。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持。2.營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3.術(shù)前準(zhǔn)備：①完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，協(xié)助患者完成心電圖、胸片等檢查；②術(shù)前1日剃鼻毛、清潔鼻腔，遵醫(yī)囑給予鼻腔沖洗液沖洗鼻腔；③術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲6小時(shí)；④術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，保證患者睡眠；⑤術(shù)晨測(cè)量生命體征，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如抗生素、止血藥等；⑥準(zhǔn)備好術(shù)后所需物品，如吸痰用物、監(jiān)護(hù)儀等。4.視力視野護(hù)理：術(shù)前每日監(jiān)測(cè)患者視力視野變化，做好記錄，為術(shù)后對(duì)比提供依據(jù)。避免患者單獨(dú)外出，防止因視野缺損發(fā)生意外。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃1.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是體溫、血壓、脈搏、呼吸的變化，每1小時(shí)測(cè)量1次，平穩(wěn)后改為每2-4小時(shí)測(cè)量1次。觀察患者意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況，每2小時(shí)評(píng)估1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦疝等并發(fā)癥。2.并發(fā)癥護(hù)理：①尿崩癥護(hù)理：密切觀察患者尿量、尿色變化，記錄24小時(shí)出入量，每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，若尿量＞200ml/h，尿比重＜1.005，提示可能發(fā)生尿崩癥，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予垂體后葉素或彌凝等藥物治療，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化；②電解質(zhì)紊亂護(hù)理：每日監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血氯等電解質(zhì)水平，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案，防止低鉀血癥、高鈉血癥或低鈉血癥的發(fā)生；③顱內(nèi)壓增高護(hù)理：觀察患者有無(wú)頭痛、惡心嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予甘露醇等脫水藥物治療，保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加顱內(nèi)壓的因素；④感染護(hù)理：觀察患者體溫變化，保持鼻腔清潔，避免鼻腔填塞物脫落，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染；⑤視力視野變化護(hù)理：術(shù)后每日監(jiān)測(cè)患者視力視野變化，與術(shù)前對(duì)比，評(píng)估手術(shù)效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)視神經(jīng)損傷。3.基礎(chǔ)護(hù)理：①體位護(hù)理：術(shù)后患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時(shí)后改為半坐臥位，抬高床頭30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；②呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時(shí)翻身拍背，必要時(shí)給予霧化吸入，保持呼吸道通暢；③口腔護(hù)理：每日給予口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染；④皮膚護(hù)理：定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身1次，避免壓瘡發(fā)生；⑤飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)禁食禁飲，6小時(shí)后若患者無(wú)惡心嘔吐，可給予流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、高蛋白、高維生素的食物，避免辛辣刺激性食物。4.康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床上活動(dòng)、下床站立、行走等，逐漸增加活動(dòng)量。指導(dǎo)患者進(jìn)行視力視野訓(xùn)練，如眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、視物聚焦訓(xùn)練等，促進(jìn)視力視野恢復(fù)。（三）總體護(hù)理目標(biāo)1.患者術(shù)前焦慮情緒得到緩解，積極配合手術(shù)治療。2.患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，能夠耐受手術(shù)。3.患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。4.患者術(shù)后視力視野較術(shù)前有所改善或保持穩(wěn)定。5.患者術(shù)后能夠掌握正確的康復(fù)方法，順利康復(fù)出院。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過(guò)程患者于2025年3月10日入院后，責(zé)任護(hù)士立即對(duì)其進(jìn)行入院評(píng)估，建立護(hù)理病歷。針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，詳細(xì)講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平和成功案例，并邀請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)良好的患者與其交流經(jīng)驗(yàn)，患者焦慮情緒逐漸緩解，3月12日SAS評(píng)分降至45分。在營(yíng)養(yǎng)支持方面，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的飲食喜好，為其制定了個(gè)性化的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者每日進(jìn)食雞蛋2個(gè)、牛奶500ml、瘦肉100g、新鮮蔬菜水果500g等，患者食欲逐漸改善，體重?zé)o進(jìn)一步下降。3月13日，協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，結(jié)果均無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前1日，責(zé)任護(hù)士為患者剃鼻毛、清潔鼻腔，并用鼻腔沖洗液沖洗鼻腔2次，告知患者沖洗時(shí)的注意事項(xiàng)。術(shù)前晚20:00開(kāi)始禁食，24:00開(kāi)始禁飲，遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，患者睡眠良好。3月14日術(shù)晨，測(cè)量患者生命體征：體溫36.4℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注、止血敏3.0g靜脈滴注，術(shù)前30分鐘給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射。準(zhǔn)備好術(shù)后所需物品，護(hù)送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理過(guò)程患者于2025年3月14日10:00在全麻下行“神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路顱咽管瘤切除術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，于13:00返回神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房。返回病房時(shí)，患者意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，右眼視力0.2，左眼視力0.4，生命體征：體溫36.6℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg。立即給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入（3L/min），建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、止血、抗感染等治療。術(shù)后1-6小時(shí)，每1小時(shí)測(cè)量生命體征1次，患者生命體征平穩(wěn)。每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況，均無(wú)異常。術(shù)后4小時(shí)，患者尿量開(kāi)始增多，達(dá)250ml/h，尿比重1.004，立即報(bào)告醫(yī)生，考慮為尿崩癥，遵醫(yī)囑給予垂體后葉素5U肌內(nèi)注射，30分鐘后尿量逐漸減少至150ml/h。術(shù)后6小時(shí)，患者無(wú)惡心嘔吐，改為半坐臥位，抬高床頭30°。術(shù)后第1天（3月15日），患者體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。右眼視力0.3，左眼視力0.5，視力較術(shù)后返回時(shí)有所改善。尿量波動(dòng)在100-150ml/h，尿比重1.008-1.010。電解質(zhì)檢查：血鉀3.7mmol/L，血鈉136mmol/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予垂體后葉素治療，調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，給予霧化吸入2次。每日給予口腔護(hù)理2次，皮膚護(hù)理2次，定時(shí)翻身拍背?；颊唛_(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，無(wú)不適反應(yīng)。術(shù)后第2天（3月16日），患者體溫37.2℃，生命體征平穩(wěn)。意識(shí)清楚，視力同前。尿量80-120ml/h，尿比重1.012。電解質(zhì)檢查：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L。遵醫(yī)囑減少垂體后葉素用量?；颊吒臑榘肓髻|(zhì)飲食，進(jìn)食順利。協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如四肢屈伸、翻身等。術(shù)后第3天（3月17日），患者體溫36.8℃，生命體征平穩(wěn)。意識(shí)清楚，右眼視力0.4，左眼視力0.6，視力較前進(jìn)一步改善。尿量60-100ml/h，尿比重1.015。遵醫(yī)囑停用垂體后葉素。電解質(zhì)檢查正常?；颊吒臑檐浭?，食欲良好。指導(dǎo)患者下床站立、行走，活動(dòng)量逐漸增加。術(shù)后第5天（3月19日），患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)頭痛、惡心嘔吐等不適癥狀。視力視野檢查：右眼視力0.5，左眼視力0.7；右眼視野顳側(cè)缺損范圍縮小至15°，左眼視野鼻側(cè)缺損范圍縮小至10°。復(fù)查頭顱MRI提示腫瘤切除徹底，無(wú)明顯殘余。內(nèi)分泌功能檢查：ACTH10.8pg/ml，皮質(zhì)醇（8:00）15.2μg/dl，TSH1.18mIU/L，F(xiàn)T33.4pmol/L，F(xiàn)T412.1pmol/L，均在正常范圍。患者已能自主活動(dòng)，飲食睡眠良好，大小便正常。術(shù)后第7天（3月21日），患者傷口愈合良好，無(wú)感染跡象。遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、用藥、復(fù)查時(shí)間等，并給予康復(fù)指導(dǎo)，告知患者繼續(xù)進(jìn)行視力視野訓(xùn)練，定期復(fù)查頭顱MRI和內(nèi)分泌功能。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：通過(guò)與患者溝通交流、介紹成功案例、邀請(qǐng)術(shù)后患者分享經(jīng)驗(yàn)等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合手術(shù)治療。2.術(shù)后并發(fā)癥觀察及時(shí)：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者尿量、尿色、尿比重及電解質(zhì)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿崩癥并給予有效治療，防止了電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。同時(shí)，密切觀察患者視力視野變化，及時(shí)評(píng)估手術(shù)效果，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。3.基礎(chǔ)護(hù)理到位：術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行體位護(hù)理、呼吸道護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理措施，保持了患者呼吸道通暢，預(yù)防了口腔感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。4.康復(fù)指導(dǎo)個(gè)性化：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定了個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和視力視野訓(xùn)練，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后早期血糖監(jiān)測(cè)不足：雖然患者術(shù)前血糖正常，但術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)可能導(dǎo)致血糖升高，本次護(hù)理中未常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，存在一定的護(hù)理漏洞。2.康復(fù)指導(dǎo)的深度和廣度不夠：術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)主要集中在活動(dòng)和視力視野訓(xùn)練方面，對(duì)患者的心理康復(fù)、社會(huì)功能康復(fù)等方面的指導(dǎo)不夠全面。3.與患者家屬的溝通有待加強(qiáng)：在護(hù)理過(guò)程中，雖然與患者溝通較多，但與家屬的溝通不夠及時(shí)、全面，家屬對(duì)患者的病情變化和護(hù)理措施了解不夠深入。（三）改進(jìn)措施1.完善術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)制度：對(duì)于行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路顱咽管瘤切除術(shù)的患者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，每日至少監(jiān)測(cè)2次，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。2.豐富康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容：制定全面的康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃，除了活動(dòng)和視力視野訓(xùn)練外，增加心理康復(fù)