聲門型喉鱗狀細胞癌的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，58歲，退休工人，因“聲音嘶啞進行性加重3月余”于2025年3月10日入院。患者既往有吸煙史30年，平均每日20支，飲酒史25年，平均每日飲用白酒約100ml。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認手術外傷史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，呈持續(xù)性，起初程度較輕，未予重視，自行服用“潤喉片”后癥狀無明顯緩解。近1個月來聲音嘶啞逐漸加重，出現(xiàn)發(fā)音費力，偶伴咳嗽，無咳痰、咯血，無呼吸困難、吞咽困難，無發(fā)熱、乏力、體重減輕等癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診行電子喉鏡檢查提示：聲門區(qū)左側(cè)可見一菜花樣新生物，累及前聯(lián)合，右側(cè)聲帶未受累，聲帶活動尚可。取病理活檢示：（聲門區(qū)）鱗狀細胞癌。門診以“聲門型喉癌（T2N0M0）”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便通暢，體重無明顯變化。（三）身體評估體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，身高175-，體重70kg。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉部：外耳道清潔，乳突區(qū)無壓痛；鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，各鼻竇區(qū)無壓痛；口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，牙齦無紅腫出血，伸舌居中。頸部對稱，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.電子喉鏡檢查（2025年3月8日，門診）：鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管咽口及咽隱窩未見異常；口咽部軟腭、扁桃體無腫大，咽后壁無淋巴濾泡增生；喉咽部會厭無充血、水腫，抬舉良好，梨狀窩黏膜光滑；聲門區(qū)左側(cè)可見一約1.5-×1.0-菜花樣新生物，表面不光滑，質(zhì)脆，觸之易出血，累及前聯(lián)合，右側(cè)聲帶黏膜光滑，雙側(cè)聲帶活動尚可，聲門閉合欠佳。2.病理檢查（2025年3月9日，門診）：（聲門區(qū)）鱗狀細胞癌，中分化。3.頸部增強CT（2025年3月10日，入院后）：喉部結(jié)構(gòu)清晰，左側(cè)聲門區(qū)可見軟組織密度腫塊影，大小約1.6-×1.1-，邊界欠清，增強掃描可見輕度強化，前聯(lián)合受侵，右側(cè)聲帶未見明顯異常；雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)；甲狀腺未見異常；所示胸廓諸骨及軟組織未見明顯異常，雙肺野清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。4.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。5.生化檢查（2025年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，電解質(zhì)正常。6.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16秒。7.心電圖（2025年3月10日）：竇性心律，大致正常心電圖。8.胸部X線片（2025年3月10日）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）心理社會評估患者得知自己患有喉癌后，情緒較為焦慮，擔心手術效果及術后發(fā)音功能，害怕影響日后生活質(zhì)量?；颊吲渑技白优畬ζ洳∏檩^為關心，經(jīng)濟狀況尚可，能夠承擔治療費用。患者平時社交活動較少，主要社交對象為家人及少數(shù)朋友。（六）護理診斷1.焦慮：與擔心手術效果、術后發(fā)音功能及疾病預后有關。2.知識缺乏：與對聲門型喉鱗狀細胞癌的疾病知識、治療方案及術后護理知識不了解有關。3.有窒息的風險：與手術創(chuàng)傷、喉部水腫、痰液堵塞氣道有關。4.疼痛：與手術創(chuàng)傷有關。5.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與手術創(chuàng)傷、進食困難有關。7.語言溝通障礙：與術后聲帶切除或喉部結(jié)構(gòu)改變有關。8.自我形象紊亂：與術后發(fā)音功能改變、頸部瘢痕有關。二、護理計劃與目標（一）護理計劃1.針對焦慮：加強與患者的溝通交流，向患者介紹疾病相關知識、手術治療的必要性及成功案例，緩解患者的焦慮情緒；鼓勵患者家屬給予情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.針對知識缺乏：制定詳細的健康教育計劃，通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹聲門型喉鱗狀細胞癌的疾病知識、治療方案、術前準備內(nèi)容、術后護理要點及康復訓練方法。3.針對有窒息的風險：術前評估患者的呼吸功能，指導患者進行有效咳嗽咳痰訓練；術后密切觀察患者的呼吸情況，保持呼吸道通暢，及時吸痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入；準備好急救物品，如氣管切開包、吸引器等，以備不時之需。4.針對疼痛：評估患者的疼痛程度，根據(jù)疼痛評分給予相應的鎮(zhèn)痛措施，如遵醫(yī)囑使用止痛藥；采取非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓練、聽音樂等，緩解患者的疼痛。5.針對有感染的風險：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持手術切口清潔干燥；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；密切觀察患者的體溫、血常規(guī)及手術切口情況，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象并處理。6.針對營養(yǎng)失調(diào)：根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃；術前給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，增強患者的機體抵抗力；術后根據(jù)患者的進食情況，逐漸過渡飲食，從流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食，再到軟食，最后到普通飲食，保證患者營養(yǎng)攝入充足。7.針對語言溝通障礙：術前指導患者學習簡單的溝通方法，如手勢、寫字板等；術后根據(jù)患者的發(fā)音恢復情況，指導患者進行發(fā)音訓練，必要時請語言治療師進行指導。8.針對自我形象紊亂：與患者進行溝通交流，引導患者正確認識疾病及術后身體形象的改變；鼓勵患者家屬給予患者更多的關心和支持，幫助患者接受自己的身體形象；指導患者通過適當?shù)姆绞叫揎椬约海纳谱晕倚蜗?。（二）護理目標1.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。2.患者及家屬能夠掌握聲門型喉鱗狀細胞癌的相關知識、治療方案及術后護理要點。3.患者術后未發(fā)生窒息。4.患者疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下。5.患者術后未發(fā)生感染。6.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍，白蛋白水平正常。7.患者能夠通過適當?shù)姆绞竭M行有效溝通。8.患者能夠接受術后身體形象的改變，自我形象紊亂得到改善。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.心理護理：患者入院后，責任護士主動與患者進行溝通交流，耐心傾聽患者的訴求，了解患者的焦慮原因。向患者詳細介紹聲門型喉鱗狀細胞癌的治療x及手術成功案例，讓患者了解手術的安全性和有效性。同時，鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和安慰。通過一系列的心理干預，患者的焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合醫(yī)護人員的工作。2.健康教育：責任護士根據(jù)制定的健康教育計劃，向患者及家屬進行系統(tǒng)的健康教育。向患者介紹聲門型喉鱗狀細胞癌的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療方案，讓患者對疾病有一個全面的認識。詳細講解術前準備的內(nèi)容，如術前禁食禁水時間、皮膚準備、胃腸道準備等，告知患者術前準備的重要性。同時，向患者及家屬介紹術后護理要點，如呼吸道護理、切口護理、飲食護理等，讓患者及家屬做好充分的心理準備。通過發(fā)放宣傳資料和觀看視頻，患者及家屬對疾病相關知識和護理要點有了更深入的了解。3.術前準備：①完善各項術前檢查，如血常規(guī)、生化檢查、凝血功能、心電圖、胸部X線片等，確保患者身體狀況符合手術要求。②皮膚準備：術前1天為患者進行頸部皮膚清潔，剃除頸部毛發(fā)，范圍包括上至下頜緣，下至胸骨上窩，兩側(cè)至耳后。③胃腸道準備：術前12小時禁食，4小時禁水，術前晚給予肥皂水灌腸，以排空腸道，防止術中嘔吐和術后腹脹。④呼吸道準備：指導患者進行有效咳嗽咳痰訓練，方法為深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。術前遵醫(yī)囑給予抗生素霧化吸入，每日2次，以預防呼吸道感染。⑤物品準備：準備好術后所需的物品，如氣管切開包、吸引器、霧化吸入器、監(jiān)護儀等。（二）術后護理1.病情觀察：患者術后返回病房，給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次。密切觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生。觀察手術切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。觀察患者的引流情況，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，若引流液出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。2.呼吸道護理：保持呼吸道通暢是術后護理的重點。①及時吸痰：當患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰困難或血氧飽和度下降時，及時給予吸痰。吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。吸痰時間每次不超過15秒，吸痰前后給予高濃度吸氧。②霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+慶大霉素8萬U+地塞米松5mg霧化吸入，每日4次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，減輕喉部水腫。③鼓勵患者有效咳嗽咳痰：術后第1天，指導患者進行有效咳嗽咳痰訓練，協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。拍背時由下往上，由外向內(nèi)，力度適中。3.疼痛護理：術后患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛，責任護士采用數(shù)字評分法（NRS）評估患者的疼痛程度，每4小時評估1次。當患者疼痛評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予止痛藥，如鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，或地佐辛5mg肌內(nèi)注射。同時，采取非藥物鎮(zhèn)痛方法，如為患者播放舒緩的音樂，指導患者進行放松訓練，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解疼痛。通過有效的鎮(zhèn)痛措施，患者的疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下。4.切口護理：保持手術切口清潔干燥，每日更換切口敷料1次，若敷料被滲血、滲液浸濕，及時更換。觀察切口有無紅腫、熱痛等感染跡象，若發(fā)現(xiàn)切口感染，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗生素治療。指導患者避免劇烈咳嗽和頸部過度活動，防止切口裂開。5.飲食護理：術后患者的飲食恢復需要循序漸進。①術后6小時：給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，每次50-100ml，觀察患者有無嗆咳、嘔吐等不適。②術后1-2天：若患者無不適，可逐漸增加流質(zhì)飲食的量和種類，如豆?jié){、果汁等。③術后3-4天：改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等。④術后1周：若患者進食半流質(zhì)飲食無不適，可過渡到軟食，如軟飯、魚肉等。⑤術后2周：逐漸過渡到普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含高熱量、高蛋白、高維生素，避免辛辣、刺激性食物。指導患者細嚼慢咽，少食多餐，避免進食過快過多。6.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強手衛(wèi)生管理。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，按時按量給藥，觀察藥物的療效和不良反應。密切觀察患者的體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，并給予物理降溫或藥物降溫。保持口腔清潔，每日給予口腔護理2次，指導患者飯后漱口。7.語言溝通護理：術后患者因喉部手術暫時出現(xiàn)語言溝通障礙，責任護士術前已指導患者學習使用寫字板進行溝通。術后，為患者準備好寫字板和筆，鼓勵患者通過寫字板表達自己的需求。同時，護士耐心觀察患者的表情和手勢，及時了解患者的意圖。術后1周，患者喉部水腫逐漸消退，指導患者進行簡單的發(fā)音訓練，如發(fā)“啊”“哦”等音，逐漸恢復發(fā)音功能。8.自我形象護理：術后患者頸部有手術瘢痕，擔心影響自我形象，出現(xiàn)情緒低落。責任護士與患者進行溝通交流，向患者解釋手術瘢痕是暫時的，隨著時間的推移會逐漸淡化。鼓勵患者家屬給予患者更多的關心和支持，幫助患者接受自己的身體形象。指導患者選擇合適的衣物修飾頸部，如穿高領衣服或佩戴圍巾等，改善自我形象。通過心理疏導和護理干預，患者逐漸接受了術后身體形象的改變，情緒恢復穩(wěn)定。（三）康復期護理1.發(fā)音訓練：術后2周，患者開始進行系統(tǒng)的發(fā)音訓練。在語言治療師的指導下，患者先進行呼吸訓練，掌握正確的呼吸方法，然后進行聲帶振動訓練、發(fā)音器官協(xié)調(diào)訓練等。訓練過程中，護士給予患者鼓勵和支持，幫助患者克服困難，逐漸提高發(fā)音質(zhì)量。經(jīng)過1個月的訓練，患者能夠進行簡單的對話交流。2.生活方式指導：指導患者戒煙戒酒，避免接觸粉塵、煙霧等刺激性物質(zhì)，減少喉部刺激。保持規(guī)律的作息時間，避免過度勞累。適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強機體抵抗力。3.飲食指導：繼續(xù)保持清淡、易消化的飲食原則，多吃新鮮的蔬菜水果，保證營養(yǎng)均衡。避免進食過冷、過熱、過硬的食物，防止損傷喉部黏膜。4.定期復查：告知患者定期復查的重要性，指導患者出院后1個月、3個月、6個月、1年各復查1次，復查項目包括電子喉鏡、頸部CT等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理到位：在患者入院后，及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，并采取了有效的心理干預措施，通過與患者溝通交流、介紹成功案例、鼓勵家屬支持等方式，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療和護理。2.呼吸道護理規(guī)范：術后嚴格按照呼吸道護理要點進行護理，及時吸痰、給予霧化吸入、鼓勵患者有效咳嗽咳痰等，保持了呼吸道通暢，防止了窒息的發(fā)生。3.健康教育全面：制定了詳細的健康教育計劃，通過多種方式向患者及家屬介紹疾病相關知識和護理要點，使患者及家屬對疾病有了全面的認識，提高了患者的自我護理能力。（二）護理不足1.術后疼痛評估不夠及時：在術后初期，由于患者生命體征監(jiān)測任務較重，對患者疼痛評估的間隔時間有時超過了4小時，未能及時發(fā)現(xiàn)患者的疼痛變化。2.