CRRT置換液配置個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，52歲，因“雙下肢水腫伴少尿1周，呼吸困難2天”于202X年X月X日急診入院。既往有慢性腎臟病5期（CKD5期）病史3年，規(guī)律血液透析（HD）治療，每周3次，每次4小時，近1周因受涼感冒自行停用透析，隨后出現(xiàn)水腫加重、尿量減少，2天前出現(xiàn)活動后呼吸困難，夜間無法平臥，家屬遂送至我院就診。（二）入院查體體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓180/105mmHg。神志清楚，精神萎靡，呈端坐位，口唇輕度發(fā)紺；雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音；心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢呈重度凹陷性水腫，按壓3秒后凹陷未恢復(fù)。（三）實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，血紅蛋白85g/L，血小板計數(shù)210×10?/L，提示輕度貧血、細菌感染傾向。生化指標：血肌酐1126μmol/L，尿素氮35.6mmol/L，血鉀6.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣1.75mmol/L，血磷2.3mmol/L，碳酸氫根15mmol/L，葡萄糖5.8mmol/L，提示嚴重腎功能衰竭、高鉀血癥、代謝性酸中毒、低鈣血癥、高磷血癥。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35.2s，國際標準化比值1.1，凝血功能基本正常。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿潛血（+），尿比重1.010，尿沉渣鏡檢可見少量透明管型，符合慢性腎臟病表現(xiàn)。（四）影像學檢查胸部X線片示：雙肺肺門影增大，肺野透亮度降低，雙肺底可見片絮狀模糊影，心影橫徑增大，提示雙肺淤血、急性左心衰竭。腹部超聲示：雙腎體積縮小，右腎大小8.2cm×3.5cm，左腎大小7.8cm×3.2cm，腎實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界不清，符合慢性腎臟病5期影像學特征。（五）CRRT治療指征評估患者存在以下CRRT治療指征：一是高鉀血癥（血鉀6.8mmol/L），伴輕微四肢麻木、乏力，有發(fā)生心律失常風險；二是代謝性酸中毒（碳酸氫根15mmol/L），常規(guī)補堿效果不佳；三是急性左心衰竭，經(jīng)利尿、擴血管治療后呼吸困難無明顯緩解；四是少尿（24小時尿量300ml），腎功能衰竭急性加重，無法通過常規(guī)血液透析快速糾正容量負荷及內(nèi)環(huán)境紊亂。結(jié)合患者病情，醫(yī)師決定采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式進行CRRT治療，核心環(huán)節(jié)為精準配置置換液，以糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、清除體內(nèi)多余水分及毒素。二、護理問題與診斷（一）體液過多：與腎功能衰竭致腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)患者入院時24小時尿量僅300ml，雙下肢重度凹陷性水腫，體重78kg（平日規(guī)律透析后體重72kg），胸部X線片示雙肺淤血，端坐位呼吸，呼吸頻率24次/分，均提示體內(nèi)體液潴留明顯，若不及時清除，可能加重急性左心衰竭，甚至誘發(fā)呼吸衰竭。（二）電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥）：與腎臟排鉀、調(diào)節(jié)鈉鈣平衡功能障礙有關(guān)實驗室檢查示血鉀6.8mmol/L（正常范圍3.5-5.5mmol/L）、血鈉132mmol/L（正常范圍135-145mmol/L）、血鈣1.75mmol/L（正常范圍2.2-2.7mmol/L）。高鉀血癥可能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動等嚴重心律失常；低鈉血癥可加重腦水腫風險，患者已出現(xiàn)輕微精神萎靡；低鈣血癥可能誘發(fā)肌肉痙攣、手足抽搐，影響治療配合度。（三）有感染的風險：與CRRT治療需建立血管通路、患者免疫力低下有關(guān)患者血紅蛋白85g/L，存在腎性貧血，免疫力相對低下；CRRT治療需行中心靜脈置管（股靜脈雙腔導(dǎo)管），屬于有創(chuàng)操作，若置換液配置或管路護理不當，易發(fā)生穿刺部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染；此外，患者白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，存在潛在感染灶，進一步增加感染風險。（四）焦慮：與疾病急性加重、呼吸困難、對CRRT治療認知不足有關(guān)患者因突然出現(xiàn)呼吸困難、無法平臥，且對CRRT治療流程、效果及安全性不了解，入院時情緒緊張，反復(fù)向醫(yī)護人員詢問“會不會治不好”“透析過程會不會很痛苦”，焦慮自評量表（SAS）評分65分，屬于中度焦慮，可能影響治療配合度及睡眠質(zhì)量。（五）知識缺乏：與對CRRT治療目的、置換液配置重要性及飲食禁忌認知不足有關(guān)患者既往僅接受常規(guī)血液透析治療，對CRRT治療的原理、置換液的作用不了解；入院前因自行停用透析、未控制飲食（曾食用香蕉、土豆等高鉀食物）導(dǎo)致病情加重，且無法準確說出高鉀、高磷食物種類，提示其對疾病自我管理知識掌握不足。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院72小時內(nèi)）體液平衡改善：24小時出入量基本平衡，超濾量控制在2000-2500ml，體重降至74kg以下，雙下肢水腫減輕，呼吸困難緩解，呼吸頻率降至20次/分以下，雙肺濕性啰音減少或消失。內(nèi)環(huán)境糾正：血鉀降至3.5-5.5mmol/L，血鈉恢復(fù)至135-145mmol/L，血鈣升至2.0mmol/L以上，碳酸氫根升至22-27mmol/L，無電解質(zhì)紊亂相關(guān)癥狀（如四肢麻木、肌肉痙攣）。感染預(yù)防：中心靜脈置管穿刺部位無紅腫、滲液，體溫維持在36.0-37.2℃，血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例恢復(fù)正常，無導(dǎo)管相關(guān)感染跡象。心理狀態(tài)改善：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能主動與醫(yī)護人員溝通治療感受，配合CRRT治療及護理操作。知識掌握：患者及家屬能說出CRRT治療的主要目的、置換液配置需嚴格無菌的原因，準確列舉3種高鉀食物，知曉治療期間液體攝入限制。（二）長期目標（入院2周內(nèi)）腎功能穩(wěn)定：血肌酐、尿素氮逐漸下降，24小時尿量維持在500ml以上，無需依賴CRRT治療，順利過渡至規(guī)律血液透析。并發(fā)癥預(yù)防：無CRRT相關(guān)并發(fā)癥（如管路凝血、出血、感染），無急性左心衰竭、心律失常等嚴重病情變化。自我管理能力提升：患者及家屬掌握中心靜脈導(dǎo)管自我護理方法，能嚴格遵守飲食計劃，按時規(guī)律透析，避免自行停藥或調(diào)整治療方案。（三）護理計劃制定體液管理：密切監(jiān)測24小時出入量，包括靜脈輸液量、口服液體量、尿量、CRRT超濾量，每日晨空腹測量體重；根據(jù)患者體重變化及水腫情況，調(diào)整CRRT超濾率（初始設(shè)定100ml/h），確保每日體重下降不超過1kg，避免過度超濾導(dǎo)致低血壓。置換液配置管理：成立專項護理小組，由2名持有血液凈化?？谱o士證書的護士負責置換液配置，嚴格遵循無菌操作原則，根據(jù)患者實時生化指標調(diào)整配方，確保電解質(zhì)及酸堿平衡精準糾正。感染防控：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，配置置換液及護理管路前洗手、戴無菌手套、穿無菌衣；中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位每日更換無菌敷料，觀察有無感染跡象；CRRT治療環(huán)境每日紫外線消毒2次，定期監(jiān)測空氣菌落數(shù)。病情監(jiān)測：每小時測量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），記錄于護理記錄單；每4小時采集靜脈血復(fù)查生化指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整置換液配方；密切觀察患者意識、尿量、皮膚黏膜有無出血點，監(jiān)測凝血功能，避免抗凝過度導(dǎo)致出血。心理護理與健康教育：每日安排15-20分鐘與患者溝通，用通俗語言解釋治療過程，解答疑問；制作圖文并茂的健康手冊，發(fā)放給患者及家屬，定期開展飲食、透析相關(guān)知識講解，組織同病房康復(fù)患者分享經(jīng)驗。四、護理過程與干預(yù)措施（一）置換液配置前準備環(huán)境準備：選擇血液凈化中心符合《血液凈化標準操作規(guī)程（2020版）》的無菌操作間，操作前30分鐘開啟空氣凈化系統(tǒng)，關(guān)閉門窗，禁止人員隨意進出。用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭操作臺、治療車、地面，紫外線消毒60分鐘，消毒后通風30分鐘，監(jiān)測空氣菌落數(shù)為320cfu/m3（標準≤500cfu/m3），符合無菌配置要求。用物準備：核對置換液基礎(chǔ)液及電解質(zhì)制劑，基礎(chǔ)液選用復(fù)方氯化鈉注射液（5000ml/袋，生產(chǎn)廠家：XX藥業(yè)，批號：202X0X0X，有效期至202X年X月），電解質(zhì)制劑包括10%氯化鉀注射液（10ml/支，批號：202X0X0X）、5%碳酸氫鈉注射液（250ml/瓶，批號：202X0X0X）、10%葡萄糖酸鈣注射液（10ml/支，批號：202X0X0X）、注射用水（500ml/瓶，批號：202X0X0X），所有藥液包裝完好、無破損漏液、在有效期內(nèi)。準備無菌注射器（5ml、20ml、50ml）、無菌輸液器、無菌止血鉗、無菌紗布、碘伏、無菌手套、無菌衣，以及置換液配置記錄單（含患者信息、配方組成、加藥劑量、配置時間、操作者及核對者簽名欄）。人員準備：配置護士持有血液凈化?？谱o士證書，具備5年以上CRRT護理經(jīng)驗。操作前按七步洗手法徹底洗手（掌心、手背、指縫、指背、拇指、指尖、手腕，每個部位揉搓15秒以上），戴一次性醫(yī)用外科口罩、一次性工作帽，頭發(fā)、口鼻完全遮蓋；戴無菌手套前檢查手套包裝完整性及有效期，戴手套后穿無菌手術(shù)衣，確保衣擺扎入褲腰，袖口扣緊，無皮膚暴露。（二）置換液配方制定與調(diào)整根據(jù)患者入院時生化指標及CRRT治療目標（CVVH模式，置換液流量2000ml/h，血流量250ml/min），由腎內(nèi)科醫(yī)師開具處方，護士協(xié)同核對后確定初始配方?？紤]患者高鉀血癥（血鉀6.8mmol/L），需限制鉀攝入，故置換液鉀濃度設(shè)定為2.0mmol/L；低鈉血癥（血鈉132mmol/L）需適當補鈉，設(shè)定鈉濃度140mmol/L；代謝性酸中毒（碳酸氫根15mmol/L）需補充碳酸氫根，設(shè)定濃度25mmol/L；低鈣血癥（血鈣1.75mmol/L）需補鈣，設(shè)定離子鈣濃度1.25mmol/L；高磷血癥（血磷2.3mmol/L）暫不添加磷制劑，通過CRRT清除；血糖正常（5.8mmol/L），不添加葡萄糖。5000ml置換液初始配方為：復(fù)方氯化鈉注射液（含Na?147mmol/L、Cl?154mmol/L、Ca2?2.5mmol/L）4000ml，加入10%氯化鉀注射液6ml（提供K?8mmol/L，終濃度2.0mmol/L）、5%碳酸氫鈉注射液250ml（提供HCO??150mmol/L，終濃度25mmol/L）、10%葡萄糖酸鈣注射液10ml（提供Ca2?2.5mmol/L，調(diào)整終濃度1.25mmol/L），剩余體積用注射用水補足至5000ml。入院4小時后，患者復(fù)查血鉀5.2mmol/L、血鈉136mmol/L、碳酸氫根20mmol/L，電解質(zhì)較前改善，但碳酸氫根仍偏低，遂調(diào)整配方：5%碳酸氫鈉注射液增加至300ml，終濃度調(diào)整為28mmol/L，其余成分不變；8小時后復(fù)查血鉀4.8mmol/L、血鈉138mmol/L、碳酸氫根23mmol/L，內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，維持該配方至CRRT治療結(jié)束。（三）置換液配置操作流程雙人核對：配置前由2名護士共同核對患者姓名、住院號、CRRT模式、置換液總量（5000ml）、藥液種類及劑量，一人宣讀處方（如“復(fù)方氯化鈉注射液4000ml”），另一人核對藥液標簽并回應(yīng)“核對無誤”，確認無差錯后在配置記錄單“核對者”欄簽名。加藥操作：在無菌操作臺上進行配置，先將4000ml復(fù)方氯化鈉注射液緩慢倒入無菌置換液袋中，輕輕搖晃袋體，避免產(chǎn)生大量氣泡；用50ml無菌注射器抽取300ml5%碳酸氫鈉注射液，注射器針頭斜面向下刺入置換液袋加藥口，緩慢推注藥液，推注過程中保持針頭固定，避免觸碰加藥口邊緣，注畢后輕輕旋轉(zhuǎn)袋體搖勻；更換20ml無菌注射器，抽取10ml10%葡萄糖酸鈣注射液，按相同方法注入，搖勻；最后用5ml無菌注射器抽取6ml10%氯化鉀注射液，緩慢注入，再次充分搖勻，確保藥液混合均勻。每加一種藥液后更換新注射器，嚴禁重復(fù)使用，加藥過程中若不慎污染針頭，立即更換注射器重新抽取。質(zhì)量檢查：配置完畢后，將置換液袋直立放置，觀察藥液外觀澄清、透明，無渾濁、沉淀、絮狀物及氣泡；核對藥液總量為5000ml，在袋體標簽上用記號筆標注患者姓名、住院號、配置時間（精確到分鐘）、配方組成（如“5%碳酸氫鈉300ml+10%葡萄糖酸鈣10ml+10%氯化鉀6ml”）、配置者及核對者姓名。儲存與轉(zhuǎn)運：配置好的置換液需在4小時內(nèi)使用，若暫時未用，置于2-8℃冰箱冷藏保存，保存時間不超過24小時，冰箱內(nèi)嚴禁存放食物或其他藥品，避免交叉污染。使用前30分鐘從冰箱取出，置于室溫下自然復(fù)溫至20-25℃，禁止微波爐加熱或熱水浸泡，復(fù)溫后再次檢查藥液外觀，確認無異常后轉(zhuǎn)運至CRRT治療室。（四）CRRT治療中的護理干預(yù)置換液輸注護理：（1）管路連接：CRRT機器（型號：XX公司Prismaflex）預(yù)沖完畢后，由2名護士再次核對置換液信息（患者姓名、配方、配置時間），確認無誤后將置換液袋懸掛于機器輸液架上，打開袋口保護帽，消毒加藥口后連接置換液輸注管路，打開管路夾子，排盡管路內(nèi)空氣（觀察管路內(nèi)無氣泡后關(guān)閉夾子）。設(shè)置置換液輸注速度為2000ml/h，血流量250ml/min，確保置換液速度與血流量匹配（置換液速度≤血流量的1/2，避免血液過度稀釋），啟動CRRT治療。（2）壓力監(jiān)測：治療初期每15分鐘記錄一次靜脈壓（VP）、跨膜壓（TMP）、濾器前壓（PBF），穩(wěn)定后每30分鐘記錄一次。入院第1小時，患者TMP升至320mmHg（正常范圍0-300mmHg），護士立即檢查管路，發(fā)現(xiàn)置換液輸注管路靠近濾器端輕微扭曲，調(diào)整管路位置后TMP降至280mmHg；后續(xù)治療中，VP維持在80-120mmHg，TMP維持在200-280mmHg，PBF維持在250-300mmHg，壓力指標均在正常范圍。（3）置換液更換：當置換液剩余500ml時，準備好下一袋配置好的置換液，更換前關(guān)閉舊袋輸注夾子，斷開管路連接，用碘伏消毒新袋加藥口，連接管路后排盡空氣，打開夾子繼續(xù)輸注，更換過程中嚴格無菌操作，避免空氣進入血液循環(huán)。病情監(jiān)測：（1）生命體征監(jiān)測：每小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于護理記錄單。入院第2小時，患者脈搏降至90次/分，呼吸降至22次/分，血壓降至160/95mmHg；第6小時，體溫37.0℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg；24小時后，生命體征穩(wěn)定（體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓140/85mmHg），呼吸困難完全緩解，可平臥休息。（2）生化指標監(jiān)測：遵醫(yī)囑每4小時采集靜脈血復(fù)查生化，入院4小時血鉀5.2mmol/L、血鈉136mmol/L、碳酸氫根20mmol/L；8小時血鉀4.8mmol/L、血鈉138mmol/L、碳酸氫根23mmol/L；24小時血鉀4.5mmol/L、血鈉140mmol/L、碳酸氫根25mmol/L，電解質(zhì)及酸堿平衡恢復(fù)正常；48小時復(fù)查血肌酐860μmol/L、尿素氮28.5mmol/L，毒素水平較前下降。（3）出入量與體重監(jiān)測：使用精密尿量計記錄每小時尿量，CRRT機器自動記錄超濾量，準確統(tǒng)計靜脈輸液量、口服液體量（患者入院初期口服液體量控制在500ml/d以內(nèi)）。入院24小時內(nèi)，總?cè)肓?200ml（靜脈輸液2700ml+口服500ml），總出量2850ml（尿量450ml+超濾量2400ml），體重降至75kg；48小時后，尿量增至600ml/d，體重降至73kg，雙下肢水腫減輕至輕度凹陷性，雙肺濕性啰音消失。（4）出血監(jiān)測：患者CRRT治療中使用低分子肝素抗凝（首劑4000IU靜脈注射，維持劑量2000IU/h靜脈泵入），每6小時監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT），維持在基礎(chǔ)值的1.5-2.0倍（患者基礎(chǔ)APTT35.2s，目標范圍52.8-70.4s）。治療期間密切觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位有無滲血，嘔吐物、排泄物顏色（均為正常顏色），未出現(xiàn)出血跡象。血管通路護理：患者急診行右側(cè)股靜脈雙腔導(dǎo)管置管（型號：12Fr，長度19cm），置管后用無菌透明敷料覆蓋穿刺點，標注置管時間（202X年X月X日15:30）、置管深度（15cm）。每日更換敷料1次，更換前洗手、戴無菌手套，用碘伏以穿刺點為中心螺旋消毒（直徑≥10cm），消毒范圍包括敷料覆蓋區(qū)域及導(dǎo)管外露部分，待碘伏自然干燥后貼新的無菌透明敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液、壓痛（治療期間無異常）。每日用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管2次（治療前后各1次），確保導(dǎo)管通暢，避免血栓形成，治療期間導(dǎo)管血流量維持在250-300ml/min，滿足CRRT治療需求。感染預(yù)防護理：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，所有操作（配置置換液、更換敷料、調(diào)整管路）前后均洗手或用速干手消毒劑消毒；CRRT治療室每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭機器表面、操作臺、地面2次，每周進行1次空氣培養(yǎng)（菌落數(shù)≤500cfu/m3）；限制探視人員，每次探視不超過1人，探視者需戴口罩、帽子，穿隔離衣，避免觸摸治療設(shè)備；置換液配置過程中，無菌操作臺上方禁止放置無關(guān)物品，避免人員在操作臺附近走動，減少空氣流動帶來的污染風險?；颊咧委熎陂g血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例逐漸恢復(fù)正常（入院48小時復(fù)查白細胞8.5×10?/L，中性粒細胞比例65.2%），無發(fā)熱、穿刺部位感染等情況。心理護理與健康教育：（1）心理護理：每日安排3次溝通時間（每次15-20分鐘），治療前向患者解釋CRRT治療的目的（如“清除體內(nèi)多余水分和毒素，讓呼吸更順暢”）、過程（如“需要在股靜脈插一根管子，治療時不會有明顯疼痛”）及預(yù)期效果，緩解其對治療的恐懼；治療中傾聽患者感受，如“有沒有覺得不舒服”，對其配合行為給予肯定（如“你今天很配合，治療效果很好”）；治療后分享檢查結(jié)果（如“血鉀已經(jīng)正常了，水腫也減輕了”），增強其治療信心。入院3天后，患者SAS評分降至40分，焦慮情緒明顯緩解，能主動告知護理人員身體感受。（2）健康教育：制作圖文并茂的健康手冊，內(nèi)容包括CRRT治療原理、置換液配置的重要性（如“無菌配置能預(yù)防感染，精準配方能糾正電解質(zhì)紊亂”）、高鉀食物清單（香蕉、橙子、土豆、木耳、紫菜等）、高磷食物清單（牛奶、蛋黃、堅果、動物內(nèi)臟等），發(fā)放給患者及家屬，確保家屬知曉飲食禁忌；指導(dǎo)患者及家屬觀察中心靜脈導(dǎo)管情況（如“如果敷料滲液、松動，要及時告訴護士”），避免導(dǎo)管打折、受壓；強調(diào)規(guī)律透析的重要性，告知患者“不能自行停用透析，否則會導(dǎo)致病情加重”，并制定出院后透析計劃（每周3次，每次4小時）。五、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者病情改善：通過精準配置CRRT置換液及規(guī)范的護理干預(yù)，患者高鉀血癥、代謝性酸中毒在24小時內(nèi)糾正，急性左心衰竭癥狀（呼吸困難、雙肺淤血）在48小時內(nèi)緩解，24小時尿量從300ml增至600ml，血肌酐從1126μmol/L降至860μmol/L，腎功能逐漸穩(wěn)定，入院2周后順利過渡至規(guī)律血液透析治療，無CRRT相關(guān)并發(fā)癥（感染、出血、管路凝血）發(fā)生。護理質(zhì)量達標：置換液配置過程嚴格遵循無菌操作原則，未發(fā)生感染事件；病情監(jiān)測及時，各項指標（生命體征、生化指標、出入量）記錄完整準確；患者及家屬對護理工作滿意度為98%，能熟練掌握飲食禁忌及導(dǎo)管護理要點，出院后隨訪1個月，患者規(guī)律透析，未出現(xiàn)病情反復(fù)。（二）存在不足分析置換液輸注速度調(diào)節(jié)精準性不足：入院初期，因護士對Prismaflex機器的置換液輸注模塊操作不夠熟練，在啟動治療時將置換液速度誤調(diào)至2200ml/h（設(shè)定值2000ml/h），導(dǎo)致跨膜壓一過性升高至320mmHg，雖及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)整，但存在安全隱患，反映出護士對CRRT設(shè)備操作的熟練度有待提升。飲食指