HIV合并腫瘤個(gè)案護(hù)理（張某）一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，42歲，漢族，已婚，從事建筑工人工作，于202X年X月X日因“發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大1月余，伴體重下降、乏力2周”入院。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，自述近2周因食欲明顯減退，每日進(jìn)食量?jī)H為平日的1/3，體重較前下降5kg，夜間頻繁出現(xiàn)盜汗，影響睡眠質(zhì)量。（二）現(xiàn)病史患者于202X年X月初無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性乏力，活動(dòng)后癥狀加重，休息后可稍有緩解，未引起重視；1月前單位體檢行胸部CT檢查，提示縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大徑約3.5cm×2.8cm，醫(yī)生建議進(jìn)一步明確診斷；遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行右側(cè)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢，病理檢查結(jié)果提示“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（非生發(fā)中心型）”；為尋求系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)診至我院，入院時(shí)復(fù)查胸部CT示縱隔淋巴結(jié)較前明顯增大，最大徑達(dá)4.2cm×3.1cm，伴右側(cè)少量胸腔積液（深約2.1cm）。患者既往確診HIV感染8年，長(zhǎng)期規(guī)律服用富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（300mg，每日1次）+拉替拉韋鉀片（400mg，每日2次）+依非韋倫片（600mg，每晚1次）抗病毒治療，近1年HIV病毒載量持續(xù)低于檢測(cè)下限（<20copies/mL），202X年X月復(fù)查CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)為320個(gè)/μL；本次入院后緊急復(fù)查HIV病毒載量為1.2×103copies/mL，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)降至186個(gè)/μL。入院時(shí)體格檢查：體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，體重52kg，身高172cm，體重指數(shù)（BMI）17.5kg/m2（低于正常范圍18.5-23.9kg/m2）。（三）既往史患者除HIV感染外，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；無手術(shù)、外傷史；無輸血史；無食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史均按當(dāng)?shù)丶部刂行挠?jì)劃完成，近期無流感、肺炎等疫苗接種記錄。（四）身體評(píng)估皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，右側(cè)頸部可觸及1枚直徑約1.5cm的淋巴結(jié)，質(zhì)地中等，活動(dòng)度良好，無明顯壓痛；雙側(cè)腋窩、腹股溝區(qū)域未觸及腫大淋巴結(jié)；口腔黏膜光滑，無潰瘍、白斑及出血點(diǎn)，咽部無充血，扁桃體無腫大。呼吸系統(tǒng)：呼吸節(jié)律平穩(wěn)，胸廓對(duì)稱無畸形，右側(cè)肺部呼吸音較左側(cè)稍弱，未聞及干濕性啰音；心率92次/分，心律齊整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹部平坦柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，精神狀態(tài)較差，言語表達(dá)流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；四肢肌力、肌張力均正常，生理反射存在，病理反射未引出。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：四肢無水腫，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動(dòng)自如，無活動(dòng)受限。（五）輔助檢查血常規(guī)（202X年X月X日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.8×10?/L（正常參考值2.0-7.5×10?/L），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.9×10?/L（正常參考值0.8-4.0×10?/L），血紅蛋白105g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)156×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。生化檢查（202X年X月X日）：血清白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L），總蛋白58g/L（正常參考值60-83g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L（正常參考值0-40U/L），肌酐78μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉136mmol/L（正常參考值137-147mmol/L）。免疫及病毒學(xué)檢查：HIV病毒載量1.2×103copies/mL，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)186個(gè)/μL，CD4/CD8比值0.35（正常參考值1.0-2.0）；乙肝表面抗原（-），丙肝抗體（-），梅毒螺旋體抗體（-）。腫瘤相關(guān)檢查：乳酸脫氫酶350U/L（正常參考值109-245U/L），β2-微球蛋白3.2mg/L（正常參考值1.0-3.0mg/L）；骨髓穿刺涂片提示骨髓增生活躍，未見淋巴瘤細(xì)胞侵犯；全身PET-CT示縱隔、右側(cè)頸部淋巴結(jié)代謝增高（SUVmax8.5），符合淋巴瘤表現(xiàn)，未見全身其他部位轉(zhuǎn)移灶。其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常；右側(cè)胸腔積液常規(guī)+生化檢查提示滲出液，未找到腫瘤細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。二、護(hù)理問題與診斷（一）感染風(fēng)險(xiǎn)與CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)降低（186個(gè)/μL）、中性粒細(xì)胞減少（1.8×10?/L）、化療后骨髓抑制、機(jī)體免疫功能低下有關(guān)。證據(jù)：患者入院時(shí)體溫37.8℃，HIV病毒載量較前升高（1.2×103copies/mL），存在低熱癥狀，且免疫指標(biāo)提示免疫功能受損。（二）體溫過高與淋巴瘤腫瘤熱、機(jī)體免疫紊亂有關(guān)。證據(jù)：患者體溫持續(xù)波動(dòng)在37.8-38.2℃，伴夜間盜汗，無明顯咳嗽、咳痰、腹瀉等感染癥狀，血常規(guī)檢查未提示明顯細(xì)菌感染征象。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗增加、食欲減退導(dǎo)致攝入不足有關(guān)。證據(jù)：患者BMI17.5kg/m2（低于正常范圍），近2周體重下降5kg，血清白蛋白32g/L、總蛋白58g/L均低于正常參考值，存在明顯營養(yǎng)不良。（四）焦慮與疾病預(yù)后不確定（HIV合并淋巴瘤）、擔(dān)憂化療副作用、治療周期長(zhǎng)有關(guān)。證據(jù)：患者自述“擔(dān)心治不好，怕化療太難受”，精神狀態(tài)差，夜間睡眠質(zhì)量下降（每晚僅睡眠4-5小時(shí)），易醒，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分（中度焦慮）。（五）活動(dòng)無耐力與貧血（血紅蛋白105g/L）、機(jī)體能量消耗增加、乏力癥狀明顯有關(guān)。證據(jù)：患者活動(dòng)后乏力癥狀加重，日常翻身、坐起需家屬協(xié)助，無法獨(dú)立完成洗漱、進(jìn)食等基本日?；顒?dòng)。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致局部受壓、營養(yǎng)不良（血清白蛋白降低）、化療藥物可能引起皮疹有關(guān)。證據(jù)：患者BMI偏低，皮膚彈性差，長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致受壓部位血液循環(huán)障礙，增加皮膚破損及壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（七）知識(shí)缺乏缺乏HIV合并淋巴瘤的治療、護(hù)理及自我管理知識(shí)。與疾病罕見、患者文化程度有限（初中文化）、信息獲取渠道不足有關(guān)。證據(jù)：患者多次詢問“化療會(huì)不會(huì)讓HIV病情加重”“以后還能不能正常工作”，對(duì)藥物副作用應(yīng)對(duì)方法、日常護(hù)理要點(diǎn)不了解。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，有效控制患者感染風(fēng)險(xiǎn)，維持體溫在正常范圍，改善營養(yǎng)狀況，緩解焦慮情緒，提升活動(dòng)耐力，預(yù)防皮膚完整性受損，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平，確保患者順利完成首次化療，改善疾病預(yù)后。（二）具體目標(biāo)與計(jì)劃感染風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)：住院期間患者無新發(fā)感染（如肺部感染、尿路感染、皮膚感染），體溫維持在36.5-37.5℃；復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥4.0×10?/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2.0×10?/L；HIV病毒載量重新降至檢測(cè)下限（<20copies/mL）。計(jì)劃：實(shí)施病房環(huán)境消毒與隔離措施，加強(qiáng)口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理；密切監(jiān)測(cè)體溫及感染征象，定期復(fù)查血常規(guī)、HIV病毒載量；遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥物，調(diào)整抗病毒治療方案；指導(dǎo)患者及家屬掌握預(yù)防感染的具體方法。體溫管理目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)患者體溫降至37.5℃以下，維持正常體溫，夜間盜汗癥狀緩解。計(jì)劃：采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方式控制體溫，密切監(jiān)測(cè)體溫變化；及時(shí)補(bǔ)充水分，維持體液平衡；觀察降溫效果及不良反應(yīng)，根據(jù)體溫變化調(diào)整降溫措施。營養(yǎng)支持目標(biāo)：1周內(nèi)患者食欲明顯改善（每日進(jìn)食量較入院時(shí)增加20%）；每周體重增加0.5kg；2周后血清白蛋白≥35g/L，總蛋白≥60g/L；BMI提升至18.5kg/m2以上。計(jì)劃：聯(lián)合營養(yǎng)科制定個(gè)性化飲食方案，給予高蛋白、高熱量、易消化飲食；必要時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充營養(yǎng)；定期監(jiān)測(cè)體重、血清白蛋白、總蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整營養(yǎng)支持方案。心理護(hù)理目標(biāo)：2周內(nèi)患者焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分降至50分以下；患者自述擔(dān)憂情緒減輕，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)≥6小時(shí)；能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通治療相關(guān)問題，積極配合治療。計(jì)劃：每日與患者進(jìn)行針對(duì)性心理溝通，講解疾病治療進(jìn)展及成功案例；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理支持，給予情感關(guān)懷；必要時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診，給予專業(yè)心理干預(yù)；改善睡眠環(huán)境，采取措施提升睡眠質(zhì)量?；顒?dòng)能力提升目標(biāo)：1周內(nèi)患者可獨(dú)立完成洗漱、進(jìn)食等日?；顒?dòng)；2周內(nèi)可床邊站立5-10分鐘；3周內(nèi)可在室內(nèi)行走10-15分鐘，活動(dòng)后無明顯心慌、氣短。計(jì)劃：根據(jù)患者耐受情況制定漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃，從床上活動(dòng)逐步過渡到室內(nèi)活動(dòng)；每次活動(dòng)前評(píng)估患者身體狀況，活動(dòng)中密切觀察生命體征，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整活動(dòng)強(qiáng)度與時(shí)間。皮膚保護(hù)目標(biāo)：住院期間患者無皮膚破損、壓瘡、皮疹等皮膚問題，皮膚彈性明顯改善。計(jì)劃：加強(qiáng)皮膚清潔與保濕護(hù)理，定時(shí)協(xié)助患者翻身，使用氣墊床減輕局部受壓；密切觀察皮膚狀況，及時(shí)處理皮膚異常；通過改善營養(yǎng)狀況增強(qiáng)皮膚抵抗力。知識(shí)宣教目標(biāo)：出院前患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述HIV合并淋巴瘤的治療方案、藥物副作用及應(yīng)對(duì)方法、自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)（體溫、體重、感染征象），掌握日常護(hù)理方法及隨訪時(shí)間。計(jì)劃：采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻宣教等多種方式，分階段開展知識(shí)宣教；定期評(píng)估患者及家屬知識(shí)掌握情況，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)強(qiáng)化指導(dǎo)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）感染風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)環(huán)境管理：將患者安置在單人病房，保持病房每日上、下午各通風(fēng)30分鐘，確保空氣流通；采用500mg/L含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄、門把手等高頻接觸部位，每日2次；限制探視人員數(shù)量，每次探視不超過2人，探視者需佩戴口罩、洗手消毒，禁止感冒或有感染癥狀者探視；維持病房溫度22-24℃、濕度50-60%，避免環(huán)境刺激誘發(fā)呼吸道不適?；A(chǔ)護(hù)理強(qiáng)化口腔護(hù)理：每日早晚使用5%碳酸氫鈉溶液漱口，每次含漱30秒后吐出，預(yù)防口腔真菌感染；進(jìn)食后用溫水漱口，清潔口腔食物殘?jiān)幻咳沼^察口腔黏膜情況，確保無潰瘍、白斑等異常。皮膚護(hù)理：每日用溫水擦拭全身皮膚，重點(diǎn)清潔腋窩、腹股溝等褶皺部位，避免使用刺激性清潔用品；擦拭后涂抹溫和保濕霜，改善皮膚干燥、彈性差的問題；定期修剪指甲，防止抓傷皮膚引發(fā)破損感染。呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽、咳痰方法，每日定時(shí)協(xié)助翻身、拍背（從下往上、從外向內(nèi)），促進(jìn)痰液排出；若患者出現(xiàn)咳嗽加重，及時(shí)聽診肺部呼吸音，必要時(shí)遵醫(yī)囑行霧化吸入（生理鹽水20mL+布地奈德2mg），每日2次，預(yù)防肺部感染。病情監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，記錄體溫變化趨勢(shì)；每日觀察患者有無咳嗽、咳痰（記錄痰液顏色、性質(zhì)、量）、腹瀉（記錄次數(shù)、性狀）、尿痛、尿頻等感染征象；每周復(fù)查血常規(guī)2次，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)變化；入院后第5天復(fù)查HIV病毒載量及CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)，遵醫(yī)囑將抗病毒治療方案中的依非韋倫片更換為利匹韋林片（25mg，每日1次），避免與化療藥物產(chǎn)生相互作用；定期監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等感染指標(biāo)，入院時(shí)患者CRP15mg/L（正常<10mg/L），第7天降至8mg/L。用藥護(hù)理：患者化療前（202X年X月X日）血常規(guī)示白細(xì)胞2.8×10?/L，中性粒細(xì)胞1.5×10?/L，遵醫(yī)囑皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）300μg，每日1次，連續(xù)3天。注射后第2天患者訴腰背部輕微骨痛，給予局部熱敷（40-45℃熱水袋），每次15分鐘，每日2次，骨痛癥狀明顯緩解?；熀蟮?天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞升至5.2×10?/L，中性粒細(xì)胞3.8×10?/L，停用G-CSF。同時(shí)，每日定時(shí)發(fā)放抗病毒藥物，監(jiān)督患者服藥，確保服藥依從性，未出現(xiàn)漏服、錯(cuò)服情況。（二）體溫過高干預(yù)物理降溫：患者入院時(shí)體溫37.8℃，首先采用溫水擦浴降溫，用32-34℃溫水擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大動(dòng)脈走行處，每次擦拭15-20分鐘，擦拭后及時(shí)擦干身體、更換干燥衣物，避免受涼。擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫，降至37.5℃。夜間患者出現(xiàn)盜汗時(shí)，及時(shí)更換潮濕床單、衣物，保持皮膚干燥，避免汗液刺激皮膚。藥物降溫：入院第2天患者體溫升至38.2℃，伴輕微頭痛，遵醫(yī)囑口服對(duì)乙酰氨基酚片0.5g。服藥后1小時(shí)復(fù)測(cè)體溫降至37.3℃。告知患者避免服用阿司匹林類退熱藥，防止增加出血風(fēng)險(xiǎn)（雖患者當(dāng)前血小板正常，但化療后可能出現(xiàn)血小板減少）。詳細(xì)記錄用藥時(shí)間、劑量及降溫效果，觀察有無胃腸道不適等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適。水分補(bǔ)充：鼓勵(lì)患者每日飲水2000-3000mL，以溫開水、淡鹽水、果汁為主，補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，促進(jìn)散熱?；颊叱跗谑秤睿嬎庠傅?，采用少量多次飲水方式，每次100-150mL，每日分15-20次飲用。對(duì)無法自主飲水的時(shí)段，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖注射液500mL+維生素C2g），每日1次，維持體液平衡，避免脫水。病因干預(yù)：與醫(yī)生溝通后明確患者低熱與淋巴瘤腫瘤熱有關(guān)，待化療方案起效后體溫可逐漸恢復(fù)。入院第5天患者開始接受第1周期R-CHOP化療方案（利妥昔單抗600mgd0+環(huán)磷酰胺750mg/m2d1+多柔比星50mg/m2d1+長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2d1+潑尼松100mgd1-5）。化療后第3天患者體溫降至37.2℃，第5天恢復(fù)至36.8℃，夜間盜汗癥狀完全緩解。（三）營養(yǎng)支持干預(yù)營養(yǎng)評(píng)估與方案制定：入院后第2天邀請(qǐng)營養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診，根據(jù)患者體重、BMI、血清白蛋白水平及活動(dòng)量，計(jì)算每日所需熱量（125.5kJ/kg×52kg≈6526kJ）、蛋白質(zhì)（1.8g/kg×52kg≈94g）。制定個(gè)性化飲食計(jì)劃：早餐為雞蛋1個(gè)+牛奶250mL+饅頭1個(gè)；上午加餐為蘋果或香蕉1份；午餐為米飯1小碗+清蒸魚100g+炒青菜1份；下午加餐為酸奶100mL+堅(jiān)果10g；晚餐為小米粥1碗+雞肉50g+豆腐100g。飲食以清淡、易消化為主，避免油膩、辛辣刺激食物。飲食干預(yù)實(shí)施改善食欲：患者初期每餐進(jìn)食量不足100g，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mg，每日1次口服，促進(jìn)食欲。進(jìn)食前協(xié)助患者漱口，營造安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)家屬陪伴進(jìn)食，增加患者進(jìn)食興趣。采用少食多餐方式，每日5-6餐，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。食物調(diào)整：根據(jù)患者口味偏好調(diào)整飲食，如患者喜食面條，將部分米飯更換為面條；化療后患者出現(xiàn)輕微惡心，暫時(shí)避免甜膩、氣味濃郁的食物，給予清淡的粥、爛面條等，待惡心緩解后逐漸增加食物種類。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：入院第7天患者食欲改善仍不明顯，每日進(jìn)食量約150g，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力），每次200mL，每日3次，于兩餐之間服用。服用前將制劑加熱至37℃左右，避免過冷刺激胃腸道，患者無腹脹、腹瀉等不適。1周后患者食欲明顯改善，每餐進(jìn)食量約200g，停用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，改為全食物營養(yǎng)供給。營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周一、四測(cè)量患者體重并記錄：入院時(shí)52kg，第7天52.6kg（增加0.6kg），第14天53.2kg（增加0.6kg），達(dá)到每周增加0.5kg的目標(biāo)。每周復(fù)查血清白蛋白、總蛋白：第7天血清白蛋白33.5g/L、總蛋白60g/L；第14天血清白蛋白35.2g/L、總蛋白62g/L，均恢復(fù)至正常范圍。同時(shí)觀察患者皮膚彈性，第14天皮膚彈性較入院時(shí)明顯改善，無干燥、脫屑現(xiàn)象。（四）焦慮情緒干預(yù)心理溝通與支持：每日下午固定30分鐘與患者溝通，采用傾聽、共情的溝通技巧，了解患者焦慮的具體原因（如擔(dān)心化療副作用、疾病進(jìn)展、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)）。針對(duì)患者“化療會(huì)不會(huì)讓HIV病情加重”的疑問，詳細(xì)講解當(dāng)前抗病毒治療方案已調(diào)整，可減少與化療藥物的相互作用，且淋巴瘤得到控制后HIV病情更易穩(wěn)定，并展示類似患者的治療成功案例（隱去隱私信息），增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，避免情緒壓抑，患者逐漸愿意主動(dòng)傾訴擔(dān)憂。家屬參與與支持：與患者家屬充分溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬給予情感支持，如日常陪伴、鼓勵(lì)、傾聽，避免提及“治不好怎么辦”等負(fù)面話題。建議家屬參與患者的飲食準(zhǔn)備、活動(dòng)協(xié)助，讓患者感受到家庭關(guān)懷，減輕孤獨(dú)感。家屬反饋患者與家屬溝通次數(shù)增多，情緒較前開朗。睡眠改善：針對(duì)患者夜間睡眠差、易醒的問題，指導(dǎo)患者睡前避免使用手機(jī)、電視等電子產(chǎn)品，睡前30分鐘用40℃左右溫水泡腳15分鐘，促進(jìn)睡眠。保持病房夜間安靜，關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾營造良好睡眠環(huán)境。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg，每晚1次口服，第3天患者睡眠時(shí)長(zhǎng)增至6小時(shí)，第7天停用藥物后仍能維持6-7小時(shí)睡眠，無藥物依賴現(xiàn)象。心理評(píng)估與干預(yù)：入院時(shí)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，患者SAS評(píng)分65分（中度焦慮）；第14天復(fù)查SAS評(píng)分48分（無焦慮），患者自述“現(xiàn)在不那么擔(dān)心了，相信醫(yī)生的治療方案”。因患者焦慮情緒經(jīng)干預(yù)后明顯緩解，未需請(qǐng)心理科進(jìn)一步會(huì)診。（五）活動(dòng)無耐力干預(yù)漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者入院時(shí)無法獨(dú)立完成日常活動(dòng)的情況，制定漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃：第1-3天：以床上活動(dòng)為主，包括每2小時(shí)協(xié)助翻身1次、每日3次協(xié)助坐起（每次5分鐘）、每日3次四肢主動(dòng)活動(dòng)（如屈伸手臂、抬腿，每次10分鐘）。第4-7天：過渡到床邊活動(dòng)，協(xié)助患者坐于床邊雙腿下垂（每日2次，每次5分鐘），逐漸過渡到床邊站立（每日2次，每次5分鐘），站立時(shí)家屬在旁保護(hù)，防止跌倒。第8-14天：開展室內(nèi)活動(dòng)，指導(dǎo)患者在病房?jī)?nèi)行走，從每日1次、每次5分鐘開始，逐漸增加至每日2次、每次10-15分鐘，行走時(shí)監(jiān)測(cè)心率、呼吸，若心率超過100次/分或呼吸超過24次/分，立即停止活動(dòng)休息。第15-21天：擴(kuò)展至病區(qū)活動(dòng)，在醫(yī)護(hù)人員或家屬陪同下在病區(qū)走廊行走，每日2次，每次15-20分鐘，活動(dòng)后無明顯心慌、氣短。活動(dòng)監(jiān)測(cè)與調(diào)整：每次活動(dòng)前評(píng)估患者體溫、心率、精神狀態(tài)，若體溫>37.5℃或心率>90次/分，暫?；顒?dòng)?；顒?dòng)中密切觀察患者有無心慌、氣短、乏力加重等不適，如有不適立即停止活動(dòng)并臥床休息?；顒?dòng)后測(cè)量心率、呼吸，記錄活動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度及反應(yīng)，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃。第7天患者可獨(dú)立完成洗漱、進(jìn)食，第14天可在室內(nèi)行走15分鐘，活動(dòng)后心率85次/分、呼吸19次/分，無明顯不適。貧血改善：患者入院時(shí)血紅蛋白105g/L（輕度貧血），遵醫(yī)囑給予琥珀酸亞鐵片0.2g，每日3次口服，同時(shí)服用維生素C片0.1g，每日3次，促進(jìn)鐵吸收。指導(dǎo)患者進(jìn)食瘦肉、動(dòng)物肝臟、菠菜等含鐵豐富的食物，避免與濃茶、咖啡同服，防止影響鐵吸收。第14天復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白升至115g/L，貧血癥狀改善，活動(dòng)耐力明顯提升。（六）皮膚完整性保護(hù)干預(yù)壓瘡預(yù)防：患者BMI低、皮膚彈性差，長(zhǎng)期臥床易發(fā)生壓瘡，采取以下預(yù)防措施：體位護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚摩擦損傷，詳細(xì)記錄翻身時(shí)間及體位（左側(cè)臥、右側(cè)臥、仰臥交替）。減壓措施：為患者使用氣墊床，充氣適度，避免氣墊過軟或過硬；在骶尾部、足跟等受壓部位放置軟枕，減輕局部壓力；避免患者長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位，尤其是坐起時(shí)，防止骶尾部受壓過久。皮膚監(jiān)測(cè)：每日觀察受壓部位皮膚顏色、溫度、有無紅腫及壓痛，重點(diǎn)檢查骶尾部、足跟、肩胛部，未發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等壓瘡前期征象。皮膚異常處理：化療后第5天患者雙前臂出現(xiàn)散在紅色皮疹，無瘙癢、疼痛，考慮為化療藥物引起的輕度皮疹。遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，每日2次，指導(dǎo)患者避免搔抓皮疹部位。同時(shí)建議患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮疹，減少皮膚刺激。第3天皮疹逐漸消退，未出現(xiàn)皮膚破損。皮膚營養(yǎng)改善：通過營養(yǎng)支持干預(yù)，患者血清白蛋白恢復(fù)正常，皮膚彈性明顯改善，增強(qiáng)了皮膚的抵抗力。每日為患者涂抹溫和保濕霜，保持皮膚濕潤(rùn)，避免干燥、脫屑，降低皮膚破損風(fēng)險(xiǎn)。（七）知識(shí)宣教干預(yù)分階段宣教：根據(jù)患者治療階段開展分階段宣教：入院初期（第1-3天）：重點(diǎn)講解HIV合并淋巴瘤的疾病知識(shí)、治療原則及住院期間的護(hù)理措施（感染預(yù)防、飲食、活動(dòng)），發(fā)放圖文并茂的宣教手冊(cè)，用通俗易懂的語言解釋專業(yè)術(shù)語，如“淋巴瘤是一種可治療的腫瘤，HIV通過規(guī)范用藥能有效控制，兩者同時(shí)治療效果更好”?；熎陂g（第4-14天）：詳細(xì)講解R-CHOP化療方案的藥物組成、作用、治療周期，化療常見副作用（如惡心嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制）及應(yīng)對(duì)方法；強(qiáng)調(diào)抗病毒藥物需規(guī)律服用，不可自行停藥；演示體溫、體重測(cè)量方法，指導(dǎo)患者識(shí)別感染征象（如發(fā)熱、咳嗽、腹瀉）。出院前（第15-21天）：講解出院后的自我護(hù)理要點(diǎn)（飲食、活動(dòng)、感染預(yù)防）、隨訪時(shí)間（出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，2周復(fù)查CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV病毒載量，1個(gè)月復(fù)查胸部CT）及緊急情況處理（如體溫>38.5℃、出現(xiàn)明顯乏力或出血，需及時(shí)就診），告知醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系方式，方便患者隨時(shí)咨詢。宣教評(píng)估與強(qiáng)化：每次宣教后采用提問方式評(píng)估患者及家屬知識(shí)掌握情況，如“化療后出現(xiàn)惡心該怎么辦”“出院后多久需要復(fù)查”。針對(duì)患者回答不準(zhǔn)確的內(nèi)容（如初期不清楚隨訪具體時(shí)間），再次強(qiáng)化講解，直至完全掌握。出院前全面評(píng)估，患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述治療方案、隨訪時(shí)間及自我護(hù)理要點(diǎn)，知識(shí)掌握率達(dá)90%以上。（八）化療期間專項(xiàng)護(hù)理化療前準(zhǔn)備：化療前評(píng)估患者身體狀況，確認(rèn)血常規(guī)、肝腎功能符合化療條件；向患者及家屬詳細(xì)講解化療目的、過程、可能的副作用及應(yīng)對(duì)措施，簽署化療知情同意書；為患者行外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），避免化療藥物外滲損傷血管，PICC置管后每日更換敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液?；熤凶o(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)：化療期間每30分鐘測(cè)量一次心率、呼吸、血壓，觀察患者有無心慌、胸悶、呼吸困難等不適，本例患者化療期間生命體征平穩(wěn)。藥物輸注護(hù)理：使用輸液泵精確控制化療藥物輸注速度，尤其是多柔比星、長(zhǎng)春新堿等藥物，避免速度過快引發(fā)不良反應(yīng)。輸注利妥昔單抗時(shí)，初始速度控制在100mL/h，觀察30分鐘無不良反應(yīng)后增至200mL/h，防止過敏反應(yīng)。密切觀察穿刺部位，無藥物外滲。副作用預(yù)防：化療前30分鐘遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊注射液8mg靜脈注射，預(yù)防惡心、嘔吐；化療期間給予靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖注射液1000mL+維生素B60.2g），促進(jìn)藥物代謝，保護(hù)肝腎功能?；颊邇H出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，給予清淡飲食后緩解?；熀笞o(hù)理骨髓抑制監(jiān)測(cè)：化療后每周復(fù)查血常規(guī)2次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少，本例患者化療后第3天白細(xì)胞降至2.8×10?/L，使用G-CSF后升至5.2×10?/L，無嚴(yán)重骨髓抑制。脫發(fā)護(hù)理：化療后第10天患者出現(xiàn)頭發(fā)脫落，告知患者脫發(fā)為化療常見副作用，化療結(jié)束后2-3個(gè)月頭發(fā)會(huì)重新長(zhǎng)出，為患者提供假發(fā)信息，減輕心理負(fù)擔(dān)；指導(dǎo)患者使用溫和洗發(fā)水，避免用力梳理頭發(fā)。肝腎功能監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查生化指標(biāo)，患者化療后肝腎功能正常，無明顯損傷。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者住院28天期間，通過系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，取得顯著護(hù)理成效：無新發(fā)感染，體溫維持在36.5-37.5℃，HIV病毒載量降至<20copies/mL，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)升至256個(gè)/μL；體重增加1.2kg（52kg→53.2kg），BMI升至18.1kg/m2，血清白蛋白恢復(fù)至35.2g/L