眼下直肌麻痹的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，因“右眼視物重影、下視困難1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。患者退休前為教師，育有1子1女，均體健，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼視物重影，尤其在向下看時(shí)明顯，如上下樓梯、低頭系鞋帶時(shí)重影加重，伴右眼下方視物模糊，無(wú)眼痛、頭痛、惡心嘔吐，無(wú)肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)不清等癥狀。自行休息后癥狀無(wú)緩解，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，行視力檢查示右眼裸眼視力0.6，左眼裸眼視力0.8；眼壓檢查右眼15mmHg，左眼14mmHg；眼位檢查示第一眼位正位，右眼向下轉(zhuǎn)動(dòng)受限，右眼外下方視野復(fù)視。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，門(mén)診以“右眼眼下直肌麻痹”收入院。入院時(shí)患者精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無(wú)異常。查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg。專(zhuān)科檢查：右眼眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深淺正常，瞳孔圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；晶狀體輕度混濁，玻璃體輕度混濁；眼底檢查示視盤(pán)邊界清，色淡紅，黃斑中心凹反光可見(jiàn)。左眼未見(jiàn)明顯異常。（三）輔助檢查結(jié)果1.視力與屈光檢查：右眼裸眼視力0.6，矯正視力0.8（-1.00DS）；左眼裸眼視力0.8，矯正視力1.0（-0.50DS）。2.眼壓檢查：采用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量，右眼15mmHg，左眼14mmHg，均在正常范圍（正常范圍10-21mmHg）。3.眼位與眼球運(yùn)動(dòng)檢查：第一眼位眼位正位，遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)陰性；交替遮蓋試驗(yàn)陰性。眼球運(yùn)動(dòng)檢查：右眼向內(nèi)、外、上轉(zhuǎn)動(dòng)正常，向下轉(zhuǎn)動(dòng)明顯受限，僅能轉(zhuǎn)動(dòng)至水平位下10°（正?？赊D(zhuǎn)動(dòng)至水平位下30°）；左眼各方向轉(zhuǎn)動(dòng)均正常。4.復(fù)視像檢查：采用紅玻璃試驗(yàn)，患者右眼戴紅玻璃，左眼戴透明玻璃。在9個(gè)診斷眼位中，右眼外下方（第6診斷眼位）復(fù)視像分離最大，紅色像在上，白色像在下，周邊物像為右眼所見(jiàn)；復(fù)視像性質(zhì)為水平交叉復(fù)視。5.頭顱MRI+MRA檢查：頭顱MRI示腦內(nèi)未見(jiàn)明顯急性梗死灶，腦白質(zhì)輕度脫髓鞘改變；頭顱MRA示腦基底動(dòng)脈環(huán)完整，右側(cè)大腦后動(dòng)脈輕度狹窄，未見(jiàn)動(dòng)脈瘤及血管畸形。6.血液檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%；空腹血糖5.6mmol/L；血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。7.神經(jīng)電生理檢查：視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）示雙眼P100波潛伏期正常，波幅對(duì)稱；腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）未見(jiàn)明顯異常。（四）疾病診斷與病因分析根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1.右眼眼下直肌麻痹；2.高血壓病2級(jí)（很高危組）；3.雙眼老年性白內(nèi)障（早期）。病因分析：患者為中老年女性，有高血壓病史，頭顱MRA示右側(cè)大腦后動(dòng)脈輕度狹窄，考慮眼下直肌麻痹與腦血管供血不足相關(guān)。眼下直肌由動(dòng)眼神經(jīng)下支支配，當(dāng)供應(yīng)動(dòng)眼神經(jīng)下支的血管因高血壓、動(dòng)脈硬化等因素出現(xiàn)狹窄或供血不足時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，進(jìn)而引起其所支配的眼下直肌麻痹。此外，需排除糖尿病性神經(jīng)病變、顱內(nèi)占位性病變、重癥肌無(wú)力等其他可能病因，目前患者空腹血糖正常，頭顱MRI未見(jiàn)占位，新斯的明試驗(yàn)陰性（排除重癥肌無(wú)力），故暫以腦血管供血不足作為主要病因。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感知紊亂：視物重影與右眼眼下直肌麻痹導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與視物重影、下視困難導(dǎo)致平衡障礙有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響日常生活有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏眼下直肌麻痹的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：眼部疲勞、角膜炎、高血壓急癥等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者視物重影癥狀得到緩解，右眼眼球向下運(yùn)動(dòng)功能逐步改善。2.患者住院期間無(wú)跌倒、碰撞等意外傷害發(fā)生。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。4.患者及家屬掌握眼下直肌麻痹的疾病知識(shí)、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)。5.患者未發(fā)生眼部疲勞、角膜炎、高血壓急癥等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理計(jì)劃制定原則以患者為中心，圍繞改善眼部功能、預(yù)防意外傷害、緩解不良情緒、提高疾病認(rèn)知、預(yù)防并發(fā)癥為核心，結(jié)合患者病情特點(diǎn)及個(gè)體需求，制定個(gè)性化、系統(tǒng)化的護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理措施注重安全性、有效性與針對(duì)性，密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與評(píng)估1.眼部癥狀觀察：每日定時(shí)評(píng)估患者視物重影情況，采用復(fù)視像檢查法觀察復(fù)視像分離程度變化；監(jiān)測(cè)眼球運(yùn)動(dòng)功能，記錄右眼向下轉(zhuǎn)動(dòng)的角度，對(duì)比每日改善情況；觀察眼部有無(wú)疼痛、紅腫、分泌物增多等異常表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)視力、眼壓變化，每日1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.全身情況觀察：密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化，每日早晚各測(cè)量1次血壓，記錄血壓數(shù)值，觀察有無(wú)頭暈、頭痛、肢體麻木等高血壓相關(guān)癥狀；監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），每日4次，直至病情穩(wěn)定；觀察患者精神狀態(tài)、食欲、睡眠情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。3.輔助檢查結(jié)果跟蹤：關(guān)注患者復(fù)查的血液檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果，如血脂、血糖變化，頭顱MRI復(fù)查情況等，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。（二）用藥護(hù)理1.改善微循環(huán)藥物：遵醫(yī)囑給予患者“銀杏葉提取物注射液20ml+0.9%氯化鈉注射液250mlivgttqd”改善眼部及腦部微循環(huán)。護(hù)理時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，控制輸液速度為40滴/分，觀察患者有無(wú)皮疹、頭暈、惡心等不良反應(yīng)，輸液完畢后按壓穿刺部位5-10分鐘，防止出血。2.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：給予“甲鈷胺注射液0.5mgimqd”營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。注射時(shí)選擇臀大肌外上象限，嚴(yán)格皮膚消毒，推注藥物緩慢，觀察注射部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)，如有異常及時(shí)更換注射部位并給予熱敷。3.降壓藥物：患者繼續(xù)服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，指導(dǎo)患者于每日早7點(diǎn)、晚7點(diǎn)按時(shí)服藥，不可自行增減劑量。服藥后觀察患者血壓變化及有無(wú)面部潮紅、頭痛、踝部水腫等藥物不良反應(yīng)。4.眼部*局部用藥：遵醫(yī)囑給予“玻璃酸鈉滴眼液滴眼tid”潤(rùn)滑眼表，預(yù)防眼部干燥。指導(dǎo)患者正確的滴眼方法：洗凈雙手，頭后仰，眼睛向上看，用手指拉開(kāi)下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)1滴，閉眼5-10分鐘，避免藥液流入鼻腔。滴藥時(shí)注意瓶口不要接觸眼瞼及睫毛，防止污染藥液。（三）安全護(hù)理1.環(huán)境安全管理：保持病房環(huán)境整潔、安靜，光線充足但柔和，避免強(qiáng)光刺激。病房?jī)?nèi)物品擺放整齊，通道暢通，無(wú)障礙物；病床加床檔，防止患者墜床；衛(wèi)生間安裝扶手，放置防滑墊，張貼“小心地滑”標(biāo)識(shí)；呼叫器放置于患者隨手可及之處，告知患者有需求及時(shí)按呼叫器。2.日常生活指導(dǎo)：告知患者視物重影期間，避免單獨(dú)外出、上下樓梯、洗澡等活動(dòng)，如需活動(dòng)需有家屬或護(hù)理人員陪同。指導(dǎo)患者改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，如起床時(shí)先坐起30秒，再站立30秒，無(wú)頭暈不適再行走。進(jìn)食時(shí)選擇易消化、易咀嚼的食物，避免進(jìn)食過(guò)熱、過(guò)燙食物，防止?fàn)C傷。3.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)：入院時(shí)及住院期間每日采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估x對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者入院時(shí)評(píng)估得分為45分（屬于中度風(fēng)險(xiǎn)）。針對(duì)中度風(fēng)險(xiǎn)，除上述環(huán)境安全管理及日常生活指導(dǎo)外，告知患者及家屬跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，每班護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，每2小時(shí)巡視1次，密切關(guān)注患者動(dòng)態(tài)。（四）心理護(hù)理1.情緒評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者入院時(shí)的焦慮情緒進(jìn)行評(píng)估，患者SAS得分為58分（屬于輕度焦慮）。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，了解患者的心理需求與擔(dān)憂。2.心理疏導(dǎo)：向患者詳細(xì)解釋眼下直肌麻痹的病因、治療方案及預(yù)后情況，告知患者經(jīng)過(guò)積極治療與護(hù)理后，大部分患者的癥狀可在數(shù)月內(nèi)改善或恢復(fù)，減輕患者對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，對(duì)患者的焦慮情緒給予理解與共情，引導(dǎo)患者以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾病。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持與精神鼓勵(lì)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。告知家屬患者目前的病情及護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)，共同參與患者的護(hù)理過(guò)程。（五）眼部功能鍛煉護(hù)理在患者病情穩(wěn)定后（入院第3天），指導(dǎo)患者進(jìn)行眼部功能鍛煉，以促進(jìn)右眼眼下直肌功能的恢復(fù)。具體鍛煉方法如下：1.眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取坐位，頭部保持不動(dòng)，雙眼注視前方目標(biāo)。先進(jìn)行右眼單獨(dú)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：右眼緩慢向下轉(zhuǎn)動(dòng)，盡量達(dá)到最大范圍，停留3-5秒后緩慢回到原位，重復(fù)10-15次；再進(jìn)行雙眼協(xié)同運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：雙眼同時(shí)緩慢向下、向上、向左、向右轉(zhuǎn)動(dòng)，每個(gè)方向停留3-5秒，重復(fù)10次。每日訓(xùn)練2-3次，每次訓(xùn)練時(shí)間控制在15-20分鐘，避免過(guò)度疲勞。2.聚焦訓(xùn)練：指導(dǎo)患者手持筆尖或手指，置于眼前30-處，雙眼注視筆尖，緩慢將筆尖向下方移動(dòng)，直至患者出現(xiàn)復(fù)視或視物模糊時(shí)停止，停留2-3秒后緩慢將筆尖移回原位，重復(fù)10-12次。每日訓(xùn)練1-2次，訓(xùn)練時(shí)注意患者眼部有無(wú)不適，如有疲勞感及時(shí)休息。3.護(hù)理注意事項(xiàng)：訓(xùn)練前向患者詳細(xì)講解訓(xùn)練目的、方法及注意事項(xiàng)，確?；颊呃斫獠⑴浜?；訓(xùn)練過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、眼痛、惡心等不適，立即停止訓(xùn)練并休息；根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度與時(shí)間，不可急于求成。（六）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬發(fā)放眼下直肌麻痹的健康宣教手冊(cè)，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后情況，使患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行停藥或增減劑量。告知患者如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，低鹽、低脂、低糖飲食，多吃新鮮蔬菜、水果、粗糧，如芹菜、菠菜、蘋(píng)果、香蕉、燕麥等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、濃茶、咖啡等。戒煙限酒，保持大便通暢。4.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息時(shí)間，避免熬夜，保證充足的睡眠（每日7-8小時(shí)）。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以不引起頭暈、疲勞為宜。保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。5.眼部護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼睛，防止眼部感染。避免長(zhǎng)時(shí)間看電視、電腦、手機(jī)等電子產(chǎn)品，每用眼30分鐘休息5-10分鐘，遠(yuǎn)眺放松眼睛。外出時(shí)如陽(yáng)光強(qiáng)烈，可佩戴太陽(yáng)鏡，避免強(qiáng)光刺激。6.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后需定期復(fù)診，出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月到眼科門(mén)診復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括視力、眼壓、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視像等，以便醫(yī)生評(píng)估病情恢復(fù)情況，調(diào)整治療方案。如出現(xiàn)視物重影加重、眼痛、視力突然下降、頭暈、頭痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。（七）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.眼部疲勞：由于患者視物重影，雙眼需過(guò)度調(diào)節(jié)以看清物體，易導(dǎo)致眼部疲勞。護(hù)理時(shí)指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間用眼，注意眼部休息，定時(shí)進(jìn)行眼保健操，遵醫(yī)囑使用玻璃酸鈉滴眼液潤(rùn)滑眼表，緩解眼部疲勞癥狀。2.角膜炎：患者因眼球運(yùn)動(dòng)受限，眨眼次數(shù)可能減少，淚液分泌及分布異常，易導(dǎo)致角膜干燥、感染，引發(fā)角膜炎。護(hù)理時(shí)密切觀察患者角膜情況，如角膜有無(wú)混濁、缺損等，指導(dǎo)患者正確使用人工淚液，保持眼部濕潤(rùn)。如出現(xiàn)角膜感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液治療。3.高血壓急癥：患者有高血壓病史，情緒激動(dòng)、勞累等因素可能誘發(fā)高血壓急癥。護(hù)理時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化，指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免勞累，遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥物。如患者血壓突然升高（收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg），伴頭痛、頭暈、視物模糊等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療，如硝普鈉靜脈泵入，并密切觀察患者病情變化。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院治療14天后，病情明顯好轉(zhuǎn)，于2025年3月24日出院。出院時(shí)評(píng)估：1.視物重影癥狀明顯緩解，右眼向下轉(zhuǎn)動(dòng)角度由入院時(shí)的水平位下10°改善至水平位下25°，復(fù)視像分離程度明顯減??；2.住院期間無(wú)跌倒、碰撞等意外傷害發(fā)生；3.采用焦慮自評(píng)x（SAS）復(fù)查，患者SAS得分為42分，焦慮情緒明顯緩解；4.患者及家屬能正確復(fù)述眼下直肌麻痹的疾病知識(shí)、用藥方法、眼部功能鍛煉方法及自我護(hù)理要點(diǎn)；5.住院期間未發(fā)生眼部疲勞、角膜炎、高血壓急癥等并發(fā)癥。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化安全護(hù)理：針對(duì)患者視物重影、下視困難的特點(diǎn)，制定了詳細(xì)的環(huán)境安全管理措施及日常生活指導(dǎo)，采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估x動(dòng)態(tài)評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取針對(duì)性的干預(yù)措施，有效預(yù)防了意外傷害的發(fā)生。2.系統(tǒng)化眼部功能鍛煉：在患者病情穩(wěn)定后，及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和聚焦訓(xùn)練，制定了具體的訓(xùn)練方法、頻率及注意事項(xiàng)，并根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，促進(jìn)了患者眼部功能的恢復(fù)。3.全方位心理護(hù)理：通過(guò)情緒評(píng)估、心理疏導(dǎo)及家庭支持等措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，幫助患者樹(shù)立了戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。（三）護(hù)理不足與原因分析1.健康教育形式不夠豐富：目前主要采用發(fā)放健康宣教手冊(cè)、口頭講解的方式進(jìn)行健康教育，形式較為單一，可能導(dǎo)致患者及家屬對(duì)知識(shí)的理解和記憶不夠深刻。原因分析：護(hù)理人員對(duì)健康教育的重視程度有待提高，缺乏對(duì)多樣化健康教育形式的探索與應(yīng)用。2.眼部功能鍛煉的依從性有待提高：患者在進(jìn)行眼部功能鍛煉時(shí)，有時(shí)會(huì)因訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)輕微疲勞感而減少訓(xùn)練次數(shù)或縮短訓(xùn)練時(shí)間。原因分析：對(duì)患者的訓(xùn)練指導(dǎo)不夠細(xì)致，未能充分向患者說(shuō)明訓(xùn)練的重要性及堅(jiān)持訓(xùn)練的必要性，缺乏有效的x與激勵(lì)機(jī)制。3.病情觀察的細(xì)節(jié)不夠全面：在觀察患者眼球運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，主要關(guān)注右眼向下轉(zhuǎn)動(dòng)的角度，對(duì)其他方向眼球運(yùn)動(dòng)的協(xié)同性觀察不夠詳細(xì)。原因分析：護(hù)理人員對(duì)眼下直肌麻痹患者眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)估的專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握不夠深入，缺乏系統(tǒng)的評(píng)估