咽部挫傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，32歲，因“咽部撞擊后疼痛、吞咽困難2小時”于2025年9月15日14:30入院?；颊咦允?小時前騎電動車時不慎與路邊護欄相撞，面部及咽部受到撞擊，當即出現(xiàn)咽部劇烈疼痛，呈針刺樣，吞咽時疼痛加劇，伴吞咽困難，無法進食進水，無呼吸困難、聲音嘶啞、咯血等癥狀。受傷后未自行處理，由家屬陪同急送至我院急診科就診，門診行喉鏡檢查后以“咽部挫傷”收入耳鼻喉科病房?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術史、外傷史及藥物過敏史，吸煙史5年，每日約10支，偶有飲酒史。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。面部對稱，無明顯腫脹及皮膚破損，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道清潔，乳突區(qū)無壓痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜無充血水腫，鼻中隔居中，各鼻道未見膿性分泌物?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜輕度充血，牙齦無出血。咽部檢查：張口度正常，軟腭及咽后壁黏膜明顯充血、腫脹，可見散在黏膜下出血點，左側咽側壁近腭咽弓處有一約1.5-×1.0-大小的黏膜損傷區(qū)，表面少量滲血，無活動性出血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物，間接喉鏡下見喉咽黏膜輕度充血，會厭無腫脹，聲帶運動正常，閉合良好。頸部對稱，無畸形，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸部未觸及明顯包塊及壓痛。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結果1.血常規(guī)（2025年9月15日14:00，門診）：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例75.3%，淋巴細胞比例20.1%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.喉鏡檢查（2025年9月15日14:20，門診）：軟腭、咽后壁黏膜充血腫脹，散在黏膜下出血點，左側咽側壁近腭咽弓處黏膜破損，范圍約1.5-×1.0-，表面少量滲血，喉咽黏膜輕度充血，會厭無腫脹，聲帶運動及閉合正常。3.頸部CT（2025年9月15日15:00，病房）：咽部軟組織腫脹，未見明顯骨折征象，頸椎未見異常，甲狀腺及頸部大血管未見明顯異常。4.凝血功能（2025年9月15日15:30，病房）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L，各項指標均在正常范圍內。5.肝腎功能、電解質（2025年9月15日15:30，病房）：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L，各項指標均正常。（四）護理評估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者自述咽部疼痛評分為7分，吞咽時疼痛加劇，評分為8分，疼痛主要集中在咽部及左側咽側壁，呈針刺樣，影響患者休息及吞咽功能。2.吞咽功能評估：患者吞咽困難，無法進食進水，吞咽功能評分為Ⅲ級（即吞咽固體食物困難，流質或半流質食物也存在吞咽困難）。3.營養(yǎng)狀況評估：患者身高175-，體重70kg，體重x22.86kg/m2，營養(yǎng)狀況良好，但因受傷后無法進食進水，存在營養(yǎng)攝入不足的風險。4.心理狀態(tài)評估：患者因突發(fā)外傷導致咽部疼痛、吞咽困難，擔心病情恢復及影響日常生活，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分為58分，屬于輕度焦慮。5.睡眠質量評估：患者因咽部疼痛影響睡眠，睡眠質量評分為3分（滿分10分），表現(xiàn)為入睡困難，睡眠淺，易醒。6.潛在風險評估：存在口腔感染風險（咽部黏膜破損，口腔衛(wèi)生易受影響）、出血風險（咽部黏膜有破損及滲血）、誤吸風險（吞咽困難可能導致食物或分泌物誤吸）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與咽部黏膜挫傷、腫脹有關。2.吞咽障礙：與咽部疼痛、黏膜腫脹有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與吞咽困難導致進食不足有關。4.焦慮：與擔心病情恢復及影響日常生活有關。5.睡眠形態(tài)紊亂：與咽部疼痛有關。6.有感染的風險：與咽部黏膜破損有關。7.有出血的風險：與咽部黏膜損傷、滲血有關。8.有誤吸的風險：與吞咽困難有關。（二）護理目標1.疼痛管理目標：患者咽部疼痛評分在48小時內降至4分以下，吞咽時疼痛評分降至5分以下，72小時內疼痛評分降至3分以下，不影響患者休息及基本生活。2.吞咽功能目標：入院3天內患者吞咽困難癥狀緩解，可進食流質食物；5天內可進食半流質食物；7天內吞咽功能恢復正常，可正常進食。3.營養(yǎng)狀況目標：患者住院期間營養(yǎng)攝入充足，體重無明顯下降，血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標維持在正常范圍內。4.心理狀態(tài)目標：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能積極配合治療及護理。5.睡眠質量目標：患者睡眠質量改善，睡眠評分提高至7分以上，入睡順利，睡眠安穩(wěn)。6.感染預防目標：患者住院期間咽部黏膜破損處順利愈合，無口腔感染及咽部感染征象，體溫、血常規(guī)等感染指標維持正常。7.出血預防目標：患者咽部黏膜破損處無活動性出血，滲血在24小時內停止，無咯血、嘔血等情況發(fā)生。8.誤吸預防目標：患者住院期間無食物或分泌物誤吸發(fā)生，無嗆咳、呼吸困難等誤吸相關癥狀。三、護理過程與干預措施（一）疼痛護理1.遵醫(yī)囑用藥：入院后立即遵醫(yī)囑給予患者口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次，用于緩解咽部疼痛。用藥后密切觀察患者疼痛評分變化及藥物不良反應，如胃腸道不適、頭暈等?；颊叻?小時后疼痛評分降至5分，吞咽時疼痛評分降至6分，無明顯藥物不良反應。第2天根據(jù)患者疼痛情況，遵醫(yī)囑調整為口服雙氯芬酸鈉緩釋片75mg，每日一次，患者疼痛評分維持在3-4分，吞咽時疼痛評分維持在4-5分。2.*局部冷敷：入院后6小時內給予患者咽部*局部冷敷，用毛巾包裹冰袋，置于頸部前方及兩側，每次15-20分鐘，每2-3小時一次。冷敷可使*局部血管收縮，減輕黏膜腫脹，緩解疼痛。操作過程中密切觀察患者*局部皮膚情況，防止凍傷?；颊呃浞蠛笞允鲅什刻弁从兴徑?，*局部腫脹感減輕。3.疼痛評估與記錄：每4小時采用NRS評分法對患者疼痛進行評估，并詳細記錄疼痛評分、疼痛性質、部位、持續(xù)時間及緩解措施效果。根據(jù)疼痛評估結果及時調整護理措施，確保疼痛得到有效控制。4.舒適護理：保持病房環(huán)境安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%），減少外界刺激。指導患者采取舒適的體位，如半坐臥位，以減輕咽部牽拉，緩解疼痛。避免患者說話過多，減少咽部活動，必要時給予紙筆讓患者書寫交流。（二）吞咽功能護理1.飲食指導與管理：入院后前24小時因患者吞咽困難明顯，遵醫(yī)囑給予禁食禁水，通過靜脈補液補充水分及營養(yǎng)。24小時后患者咽部疼痛有所緩解，吞咽困難減輕，遵醫(yī)囑給予流質飲食，如米湯、稀藕粉、蔬菜汁等，指導患者少量多次緩慢吞咽，避免嗆咳。進食時協(xié)助患者采取半坐臥位或坐位，頭稍前傾，利于食物順利進入食管。觀察患者進食情況，有無嗆咳、吞咽疼痛加劇等癥狀。第3天患者可順利進食流質飲食，無嗆咳，遵醫(yī)囑改為半流質飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條等，繼續(xù)指導患者緩慢進食。第5天患者吞咽功能明顯改善，可進食軟食，如饅頭、米飯（軟爛）、炒青菜（切碎）等，第7天患者吞咽功能恢復正常，可正常進食。2.吞咽功能訓練：在患者吞咽困難緩解后，指導患者進行吞咽功能訓練，如空吞咽訓練、鼓腮訓練、伸舌訓練等，每次訓練10-15分鐘，每日3次?？胀萄视柧殻褐笇Щ颊叻磸瓦M行空咽動作，增強吞咽肌肉力量；鼓腮訓練：指導患者用力鼓腮，使兩頰充滿氣體，然后放松，重復進行，改善面部及咽部肌肉運動；伸舌訓練：指導患者將舌頭盡量伸出，然后收回，左右移動，增強舌肌力量。訓練過程中密切觀察患者反應，避免過度訓練導致疲勞。3.誤吸預防：進食前評估患者吞咽功能，確?；颊呔邆溥M食能力。進食時密切觀察患者有無嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺等誤吸癥狀，如出現(xiàn)誤吸，立即停止進食，協(xié)助患者取側臥位，拍背促進痰液排出，必要時給予吸痰。指導患者進食時集中注意力，不要邊進食邊說話或看電視。避免給予患者干硬、黏性大、刺激性食物，防止發(fā)生誤吸。（三）營養(yǎng)支持護理1.靜脈補液護理：入院后前24小時遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液2.0g+維生素B6注射液0.2g靜脈滴注，每日一次；0.9%氯化鈉注射液500ml+注射用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次；復方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日一次，以補充水分、電解質、維生素及營養(yǎng)物質。嚴格按照輸液操作規(guī)程進行操作，控制輸液速度，觀察患者有無輸液反應，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等。2.飲食營養(yǎng)監(jiān)測：從患者開始進食流質飲食起，每日評估患者進食量及種類，計算患者每日攝入的熱量、蛋白質、維生素等營養(yǎng)物質是否滿足機體需要。每周監(jiān)測患者體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，根據(jù)監(jiān)測結果調整飲食方案。患者住院期間體重維持在70kg左右，血清白蛋白38g/L，血紅蛋白142g/L，營養(yǎng)狀況良好。3.飲食指導：根據(jù)患者吞咽功能恢復情況，循序漸進地調整飲食種類。指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉粥、魚泥、豆腐、新鮮蔬菜水果汁等，避免辛辣、刺激性、生冷、過硬食物。鼓勵患者少量多次進食，保證營養(yǎng)攝入充足。（四）心理護理1.溝通與交流：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的主訴及擔憂，向患者詳細解釋咽部挫傷的病因、治療方案、護理措施及預后情況，讓患者了解病情，減輕心理負擔。用通俗易懂的語言回答患者及家屬的疑問，建立良好的護患關系。2.情緒疏導：針對患者的焦慮情緒，給予心理疏導，指導患者采用深呼吸、放松訓練等方法緩解焦慮。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予患者情感支持。向患者介紹成功治愈的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.焦慮評估與干預：每日采用SASx對患者焦慮情緒進行評估，根據(jù)評估結果調整心理護理措施。患者入院第3天SAS評分降至52分，第5天降至45分，焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療及護理。（五）睡眠護理1.睡眠環(huán)境改善：保持病房安靜，夜間關閉不必要的燈光，拉上窗簾，創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。調整病房溫度及濕度，確?；颊咚呤孢m。2.疼痛控制：睡前評估患者疼痛情況，如疼痛評分超過4分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，確?；颊咴谔弁淳徑獾臓顟B(tài)下入睡。3.睡眠習慣指導：指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，白天適當活動，避免午睡時間過長，夜間固定入睡時間。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可給予患者溫水泡腳，促進睡眠。4.睡眠監(jiān)測：每日評估患者睡眠質量，記錄患者入睡時間、睡眠時間、睡眠過程中有無覺醒等情況?；颊呷朐旱?天睡眠評分提高至5分，第5天提高至7分，第7天提高至8分，睡眠質量明顯改善。（六）感染預防護理1.口腔護理：每日給予患者口腔護理2次，采用生理鹽水漱口液進行口腔護理，保持口腔清潔。指導患者飯后用生理鹽水漱口，每次漱口時間不少于30秒，以清除口腔內食物殘渣及細菌，防止口腔感染。觀察患者口腔黏膜情況，有無紅腫、潰瘍等感染征象。2.抗生素應用護理：遵醫(yī)囑給予患者注射用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，用于預防咽部感染。嚴格按照醫(yī)囑時間、劑量給藥，觀察患者有無藥物不良反應，如皮疹、胃腸道不適等?；颊哂盟幤陂g無明顯不良反應。3.病情觀察：密切觀察患者體溫、咽部黏膜情況、血常規(guī)等感染指標變化。每日監(jiān)測患者體溫4次，如體溫超過37.3℃，及時報告醫(yī)生。觀察咽部黏膜破損處愈合情況，有無紅腫、膿性分泌物等感染征象?；颊咦≡浩陂g體溫維持在36.5-37.2℃，咽部黏膜破損處逐漸愈合，血常規(guī)指標恢復正常，無感染發(fā)生。（七）出血預防護理1.病情觀察：密切觀察患者咽部黏膜破損處出血情況，有無活動性出血、滲血增多等現(xiàn)象。觀察患者有無咯血、嘔血、黑便等情況，如出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生?；颊呷朐汉笱什筐つて茡p處少量滲血，24小時后滲血停止，無活動性出血。2.飲食護理：避免給予患者過熱、過硬、刺激性食物，防止食物刺激咽部黏膜破損處，引起出血。指導患者進食時動作輕柔，避免用力吞咽。3.避免咽部刺激：指導患者避免劇烈咳嗽、咳痰，避免用力擤鼻，減少咽部壓力，防止出血。必要時遵醫(yī)囑給予止咳化痰藥物，如氨溴索口服溶液10ml，每日三次。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：采用藥物止痛與*局部冷敷相結合的方法，有效緩解了患者咽部疼痛。通過定時疼痛評估，及時調整止痛藥物劑量及種類，確保疼痛得到持續(xù)控制，提高了患者的舒適度。2.吞咽功能訓練循序漸進：根據(jù)患者吞咽功能恢復情況，逐步調整飲食種類，并指導患者進行吞咽功能訓練，促進了患者吞咽功能的快速恢復，減少了營養(yǎng)不良及誤吸的風險。3.心理護理針對性強：通過與患者及家屬的有效溝通，及時了解患者的心理狀態(tài)，給予針對性的心理疏導及情感支持，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.多方面預防并發(fā)癥：從口腔護理、抗生素應用、病情觀察等多方面入手，有效預防了感染、出血、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，確保了患者的治療安全。（二）護理不足1.疼痛評估的頻率可進一步優(yōu)化：雖然每4小時進行一次疼痛評估，但在患者進食前、服藥后等關鍵時間點，疼痛評估的及時性有待提高，未能更精準地掌握患者疼痛變化情況。2.吞咽功能訓練的多樣性不足：目前主要采用空吞咽、鼓腮、伸舌等基礎訓練方法，訓練方式較為單一，可增加一些更具針對性的吞咽功能訓練方法，如冰刺激訓練、咽部電刺激訓練等，以進一步促進患者吞咽功能的恢復。3.患者健康教育的深度不夠：在患者飲食指導、康復訓練等方面的健康教育較為全面，但在咽部挫傷的預防知識、出院后的注意事項等方面的健康教育深度不足，患者及家屬對疾病的預防及自我護理知識了解不夠全面。4.護理記錄的細節(jié)有待完善：護理記錄中對患者病情變化、護理措施效果的