腰部脊髓功能損傷L3護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，45歲，已婚，貨車司機(jī)，因“高處墜落致腰部疼痛伴雙下肢活動(dòng)障礙4小時(shí)”于2025年8月10日急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約2兩，入院后已戒煙酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者4小時(shí)前在工地卸貨時(shí)，不慎從3米高貨車車廂墜落，臀部先著地，隨后腰部撞擊車廂邊緣，當(dāng)即出現(xiàn)腰部劇烈疼痛，呈持續(xù)性刺痛，伴雙下肢麻木、無力，無法站立及行走。傷后無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無大小便失禁。家屬緊急撥打120，送至我院急診。急診行腰椎X線片示：腰3椎體壓縮性骨折，椎體高度丟失約1/2。為進(jìn)一步治療，以“腰3椎體壓縮性骨折伴脊髓損傷”收入我科。入院時(shí)患者神志清楚，精神緊張，腰部疼痛VAS評(píng)分8分，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)傳染病史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍o輸血史。個(gè)人史：生于原籍，久居本地，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。從事貨車司機(jī)工作10年，長(zhǎng)期久坐。吸煙史20年，每日10支，入院后已戒煙；飲酒史15年，每日白酒2兩，入院后已戒酒。婚育史：已婚，配偶及1子均體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：98%（自然空氣下）。身高175-，體重70kg。神志清楚，精神緊張，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，腰3椎體棘突處壓痛、叩擊痛明顯，腰部活動(dòng)受限。雙上肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能正常，肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，Hoffmann征陰性。雙下肢：左側(cè)髂前上棘以下至膝上感覺減退，膝下感覺消失；右側(cè)髂前上棘以下至大腿中下段感覺減退，小腿感覺消失。左側(cè)髖屈肌肌力2級(jí)，伸髖肌力1級(jí)，屈膝肌力1級(jí)，伸膝肌力0級(jí)，踝背伸、跖屈肌力0級(jí)；右側(cè)髖屈肌肌力2級(jí)，伸髖肌力1級(jí)，屈膝肌力1級(jí)，伸膝肌力0級(jí)，踝背伸、跖屈肌力0級(jí)。雙側(cè)膝反射、跟腱反射消失，Babinski征陰性，Kernig征陰性。肛周感覺減退，肛門括約肌收縮力減弱。（五）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：腰椎X線片（2025-08-10，急診）：腰3椎體呈楔形改變，椎體前緣高度丟失約1/2，椎弓根完整，椎間隙未見明顯狹窄，余腰椎椎體骨質(zhì)未見明顯異常。腰椎CT（2025-08-10，急診）：腰3椎體壓縮性骨折，骨折塊向后移位約3mm，壓迫硬膜囊，雙側(cè)神經(jīng)根未見明顯受壓，椎管有效矢狀徑約12mm。腰椎MRI（2025-08-11）：腰3椎體壓縮性骨折，骨髓水腫，脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)在腰3水平受壓，信號(hào)增高，提示脊髓損傷，未見明顯橫斷征象。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-08-10，急診）：WBC10.5×10?/L，N75%，Hb130g/L，PLT220×10?/L。尿常規(guī)：未見異常。血生化（2025-08-10，急診）：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L，AST25U/L，ALT20U/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.5g/L。3.其他檢查：肌電圖（2025-08-15）：雙側(cè)腰3神經(jīng)根支配肌（髂腰肌、gu四頭肌）可見纖顫電位、正銳波，運(yùn)動(dòng)單位電位減少，募集反應(yīng)減弱；雙側(cè)脛前肌、腓腸肌未見明顯運(yùn)動(dòng)單位電位。提示腰3脊髓節(jié)段神經(jīng)源性損害。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，因突發(fā)外傷導(dǎo)致雙下肢活動(dòng)障礙，擔(dān)心預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、情緒低落、對(duì)治療信心不足。家屬對(duì)患者病情較為擔(dān)憂，積極配合治療，但缺乏脊髓損傷護(hù)理相關(guān)知識(shí)。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，主要依靠患者貨車運(yùn)輸收入，目前醫(yī)療費(fèi)用由工地暫時(shí)x。（七）護(hù)理評(píng)估總結(jié)患者張某，中年男性，因高處墜落致腰3椎體壓縮性骨折伴脊髓損傷，目前存在的主要問題包括：①腰部疼痛劇烈；②雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙（L3脊髓損傷所致）；③潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、便秘等；④焦慮情緒；⑤缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練技能。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腰3椎體骨折及脊髓損傷有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與脊髓損傷導(dǎo)致雙下肢肌力下降有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。4.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與下肢活動(dòng)減少、血流緩慢有關(guān)。5.尿潴留：與脊髓損傷導(dǎo)致膀胱括約肌功能障礙有關(guān)。6.便秘：與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。7.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。8.知識(shí)缺乏：與缺乏脊髓損傷護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腰部疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分降至3分以下。2.患者雙下肢肌力逐漸改善，能配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，逐步提高肢體活動(dòng)能力。3.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。4.患者無深靜脈血栓形成的征象，下肢血液循環(huán)良好。5.患者膀胱功能逐漸恢復(fù)，能自主排尿或通過間歇導(dǎo)尿維持膀胱功能，無泌尿系統(tǒng)感染。6.患者排便規(guī)律，無便秘發(fā)生。7.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。8.患者及家屬掌握脊髓損傷護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)。（三）護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理：①評(píng)估患者疼痛程度，每4小時(shí)記錄VAS評(píng)分；②遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如塞來昔布膠囊0.2gpobid），必要時(shí)加用阿片類鎮(zhèn)痛藥（如鹽酸曲馬多緩釋片100mgpoq12h）；③采取舒適體位，平臥時(shí)腰部墊薄枕，避免腰部扭曲；④給予腰部冷敷（受傷72小時(shí)內(nèi)）或熱敷（受傷72小時(shí)后），每次20-30分鐘，每日2-3次；⑤指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，轉(zhuǎn)移注意力。2.軀體活動(dòng)障礙護(hù)理：①保持脊柱中立位，翻身時(shí)采用軸線翻身法，避免腰部旋轉(zhuǎn)；②遵醫(yī)囑佩戴腰圍（受傷1周后），腰圍規(guī)格為上至肋弓下緣，下至髂嵴，松緊度以能伸入1指為宜；③早期進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括雙下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，每個(gè)關(guān)節(jié)每次活動(dòng)10-15分鐘，每日3-4次；④根據(jù)肌力恢復(fù)情況，逐步進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如直腿抬高、gu四頭肌收縮訓(xùn)練等；⑤協(xié)助患者使用助行器或輪椅，逐步提高移動(dòng)能力。3.皮膚護(hù)理：①使用氣墊床，每2小時(shí)軸線翻身1次，記錄翻身時(shí)間及皮膚情況；②保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴2次，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?；③評(píng)估骨隆突處皮膚情況，如骶尾部、雙側(cè)髂嵴、足跟等，必要時(shí)使用減壓貼保護(hù)；④指導(dǎo)患者及家屬正確翻身方法，避免拖、拉、推等動(dòng)作。4.深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理：①評(píng)估患者下肢腫脹情況，每日測(cè)量雙下肢腿圍（膝上10-、膝下10-）并記錄；②指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，每次10-15分鐘，每日4-6次；③遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射qd；④鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，降低血液黏稠度；⑤觀察患者有無下肢疼痛、腫脹加重、皮膚溫度升高及Homans征陽性等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.尿潴留護(hù)理：①評(píng)估患者膀胱充盈情況，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)膀胱殘余尿量；②受傷早期給予留置導(dǎo)尿，保持導(dǎo)尿管通暢，每日更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管；③遵醫(yī)囑進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，夾閉導(dǎo)尿管，每2-3小時(shí)開放1次，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)；④每日進(jìn)行尿道口護(hù)理2次，用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端；⑤定期復(fù)查尿常規(guī)，監(jiān)測(cè)有無泌尿系統(tǒng)感染。6.便秘護(hù)理：①評(píng)估患者排便情況，記錄排便時(shí)間、性狀及量；②指導(dǎo)患者合理飲食，增加膳食纖維攝入，如多吃蔬菜、水果、粗糧等，每日膳食纖維攝入量不少于25g；③鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml；④指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，順時(shí)針方向按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2-3次；⑤遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mlpoqd，必要時(shí)使用開塞露40ml納肛。7.心理護(hù)理：①主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持；②向患者介紹脊髓損傷的治療x及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；③鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持；④必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)心理干預(yù)。8.健康指導(dǎo)：①向患者及家屬講解脊髓損傷的病因、病理及預(yù)后；②指導(dǎo)患者及家屬掌握軸線翻身、皮膚護(hù)理、膀胱功能訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練等技能；③告知患者佩戴腰圍的注意事項(xiàng)，如佩戴時(shí)間、松緊度調(diào)整等；④指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律作息，避免勞累；⑤告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腰椎MRI及肌電圖。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院第1-3天患者入院后，立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（2L/min），監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)。腰部疼痛劇烈，VAS評(píng)分8分，遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊0.2gpobid，疼痛無明顯緩解，加用鹽酸曲馬多緩釋片100mgpoq12h后，VAS評(píng)分降至5分。保持脊柱中立位，使用氣墊床，每2小時(shí)軸線翻身1次，皮膚完整。雙下肢給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每次15分鐘，每日3次。給予留置導(dǎo)尿，導(dǎo)出淡黃色尿液約400ml，每日尿道口護(hù)理2次，尿袋每日更換?；颊咔榫w緊張，入睡困難，主動(dòng)與患者溝通，介紹病情及治療方案，給予心理支持后，患者情緒略有緩解。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每次10分鐘，每日4次，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射qd。飲食以流質(zhì)飲食為主，給予米湯、藕粉等，每日飲水量2000ml。腹部按摩每日2次，每次10分鐘，未排便。（二）入院第4-7天患者腰部疼痛較前減輕，VAS評(píng)分降至3分，遵醫(yī)囑停用鹽酸曲馬多緩釋片，繼續(xù)服用塞來昔布膠囊。軸線翻身時(shí)患者能配合，皮膚完整無壓瘡。雙下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)改為每次20分鐘，每日3次，同時(shí)開始進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次收縮保持5秒，每組10次，每日3組。復(fù)查血常規(guī)、血生化未見明顯異常。膀胱功能訓(xùn)練開始，夾閉導(dǎo)尿管，每3小時(shí)開放1次，每次導(dǎo)出尿液約300-350ml，尿常規(guī)檢查未見異常?；颊吲疟?次，為成形軟便，遵醫(yī)囑停用乳果糖口服液。情緒較前穩(wěn)定，能與醫(yī)護(hù)人員交流病情。家屬開始學(xué)習(xí)軸線翻身及皮膚護(hù)理方法，掌握基本操作。（三）入院第8-14天患者腰部疼痛基本緩解，VAS評(píng)分2分，遵醫(yī)囑停用塞來昔布膠囊。佩戴腰圍下床坐起，每次坐起時(shí)間15-20分鐘，每日2次，無明顯不適。雙下肢肌力略有改善，左側(cè)髖屈肌肌力3級(jí)，伸髖肌力2級(jí)，屈膝肌力2級(jí)；右側(cè)髖屈肌肌力3級(jí)，伸髖肌力2級(jí)，屈膝肌力2級(jí)。開始進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，雙側(cè)直腿抬高可達(dá)30°，每次10個(gè)，每日3組。踝泵運(yùn)動(dòng)每次15分鐘，每日4次，雙下肢腿圍無明顯差異，未出現(xiàn)深靜脈血栓征象。膀胱殘余尿量監(jiān)測(cè)為150ml，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，改為間歇導(dǎo)尿，每4小時(shí)導(dǎo)尿1次，每次導(dǎo)出尿液約250-300ml?；颊吣茏灾髋疟悖咳?次，性狀正常。心理狀態(tài)良好，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。健康指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確佩戴腰圍。（四）入院第15-21天患者腰部無明顯疼痛，VAS評(píng)分1分。佩戴腰圍可在助行器輔助下站立，每次站立時(shí)間20-30分鐘，每日2-3次。雙下肢肌力進(jìn)一步改善，左側(cè)髖屈肌肌力4級(jí)，伸髖肌力3級(jí)，屈膝肌力3級(jí)，伸膝肌力2級(jí)；右側(cè)髖屈肌肌力4級(jí)，伸髖肌力3級(jí)，屈膝肌力3級(jí)，伸膝肌力2級(jí)。直腿抬高訓(xùn)練雙側(cè)可達(dá)45°，每次15個(gè)，每日3組。間歇導(dǎo)尿改為每6小時(shí)1次，膀胱殘余尿量降至100ml以下。患者能自主完成軸線翻身、坐起、站立等動(dòng)作，皮膚完整，無并發(fā)癥發(fā)生。家屬已熟練掌握康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理技能。復(fù)查腰椎MRI示：腰3椎體骨折愈合良好，脊髓水腫較前減輕。（五）入院第22-28天（出院前）患者佩戴腰圍可在助行器輔助下行走，每次行走距離50-100米，每日2-3次。雙下肢肌力：左側(cè)髖屈肌肌力4級(jí)，伸髖肌力3級(jí)，屈膝肌力3級(jí)，伸膝肌力3級(jí)；右側(cè)髖屈肌肌力4級(jí)，伸髖肌力3級(jí)，屈膝肌力3級(jí)，伸膝肌力3級(jí)。踝背伸、跖屈肌力仍為0級(jí)。間歇導(dǎo)尿改為每日3次，膀胱殘余尿量80ml。患者情緒樂觀，對(duì)康復(fù)充滿信心。出院前給予詳細(xì)出院指導(dǎo)：①繼續(xù)佩戴腰圍3個(gè)月，避免彎腰、負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)；②堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，包括直腿抬高、gu四頭肌收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)等，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度及時(shí)間；③間歇導(dǎo)尿每日3次，定期監(jiān)測(cè)膀胱殘余尿量及尿常規(guī)；④注意皮膚護(hù)理，避免壓瘡；⑤合理飲食，保持大便通暢；⑥出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腰椎MRI及肌電圖；⑦若出現(xiàn)腰部疼痛加重、雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙加重、排尿困難等情況，及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過對(duì)患者張某的精心護(hù)理，取得了較好的護(hù)理成效。患者腰部疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分從入院時(shí)的8分降至出院時(shí)的1分；雙下肢肌力逐漸改善，從入院時(shí)的髖屈肌肌力2級(jí)、其余肌力1級(jí)或0級(jí)，提升至出院時(shí)的髖屈肌肌力4級(jí)、伸髖及屈膝肌力3級(jí)、伸膝肌力3級(jí)，能在助行器輔助下行走；皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生；未出現(xiàn)深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染、便秘等并發(fā)癥；膀胱功能逐漸恢復(fù)，從留置導(dǎo)尿過渡到間歇導(dǎo)尿，膀胱殘余尿量降至80ml；焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理；患者及家屬掌握了脊髓損傷護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)和技能。（二）存在問題1.康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化程度有待提高：目前的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃為常規(guī)方案，針對(duì)患者個(gè)體差異的調(diào)整不夠及時(shí)，如患者在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)疲勞、疼痛等情況時(shí)，未能及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間。2.心理干預(yù)的深度不夠：雖然患者焦慮情緒有所緩解，但在護(hù)理過程中，對(duì)患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂（如長(zhǎng)期康復(fù)的經(jīng)濟(jì)壓力、回歸社會(huì)的困難等）挖掘不夠，心理干預(yù)的方法較為單一。3.延續(xù)性護(hù)理機(jī)制不完善：患者出院后需要長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理，但目前缺乏完善的延續(xù)性護(hù)理機(jī)制，如出院后的定期隨訪、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等，可能影響患者的長(zhǎng)