藥物性肝炎伴肝衰竭的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，56歲，因“乏力、納差2周，皮膚鞏膜黃染1周，意識模糊2天”于2025年3月10日急診入院?；颊呒韧小邦愶L濕關(guān)節(jié)炎”病史8年，長期自行服用“雙氯芬酸鈉緩釋片”（具體劑量不詳，約每日150mg）及“雷公藤多苷片”（每次20mg，每日3次）治療，近3個月因關(guān)節(jié)疼痛加重自行增加藥物劑量。否認肝炎病史、輸血史、長期飲酒史及藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動后加重，伴食欲減退，每日進食量約為平時的1/2，無惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀，未予重視。1周前發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，逐漸加深，伴尿色加深如濃茶樣，大便顏色變淺，仍未及時就醫(yī)。2天前患者出現(xiàn)睡眠顛倒，夜間煩躁不安，白天嗜睡，偶有胡言亂語，家屬遂送至我院急診。急診查肝功能：總膽紅素（TBil）386μmol/L，直接膽紅素（DBil）258μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）860U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）720U/L，白蛋白（ALB）28g/L，凝血酶原時間（PT）28秒，國際標準化比值（INR）2.5。急診以“藥物性肝炎伴肝衰竭”收入我科。（三）身體評估入院時體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下）。意識呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，定向力障礙。皮膚、鞏膜重度黃染，無肝掌、蜘蛛痣。全身皮膚黏膜無瘀點瘀斑，彈性稍差。鞏膜無水腫，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下約2-，質(zhì)軟，移動性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）11.2×10?/L，中性粒細胞比例（N%）78%，紅細胞計數(shù)（RBC）3.8×1012/L，血紅蛋白（Hb）115g/L，血小板計數(shù)（PLT）85×10?/L。肝功能：TBil386μmol/L，DBil258μmol/L，ALT860U/L，AST720U/L，ALB28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.8，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）180U/L，堿性磷酸酶（ALP）150U/L，總膽汁酸（TBA）120μmol/L。凝血功能：PT28秒，INR2.5，活化部分凝血活酶時間（APTT）55秒，纖維蛋白原（FIB）1.2g/L。腎功能：血肌酐（Cr）85μmol/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L。血糖：5.8mmol/L。血氨：120μmol/L（正常參考值18-72μmol/L）。病毒學(xué)檢查：甲型肝炎病毒抗體（抗-HAV）陰性，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陰性，乙型肝炎病毒表面抗體（抗-HBs）陽性，乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）陰性，乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）陽性，乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc）陽性，丙型肝炎病毒抗體（抗-HCV）陰性，丁型肝炎病毒抗體（抗-HDV）陰性，戊型肝炎病毒抗體（抗-HEV）陰性。自身免疫抗體：抗核抗體（ANA）陰性，抗平滑肌抗體（SMA）陰性，抗肝腎微粒體抗體（抗-LKM）陰性。藥物濃度檢測：血雙氯芬酸鈉濃度0.8μg/ml（正常治療濃度0.1-0.3μg/ml），雷公藤多苷濃度0.5μg/ml（正常治療濃度0.05-0.1μg/ml）。2.影像學(xué)檢查：腹部B超：肝臟形態(tài)尚可，包膜欠光滑，實質(zhì)回聲增粗、不均勻，肝內(nèi)膽管無擴張，門靜脈內(nèi)徑1.3-。脾臟增大，厚約4.5-，長約13-。膽囊壁增厚，毛糙，內(nèi)未見結(jié)石。胰腺未見明顯異常。腹腔內(nèi)未見明顯積液。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，心影大小正常，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。3.腦電圖檢查：中度異常腦電圖，可見彌漫性慢波，提示肝性腦病改變。（五）護理評估1.意識狀態(tài)：患者呈嗜睡狀態(tài)，定向力障礙，存在肝性腦?。á蚱冢?。2.黃疸情況：皮膚、鞏膜重度黃染，提示肝細胞嚴重受損，膽紅素代謝障礙。3.凝血功能：PT延長，INR升高，PLT減少，存在出血風險。4.營養(yǎng)狀況：ALB降低，食欲減退，存在營養(yǎng)失調(diào)風險。5.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥，可能與進食少、利尿等因素有關(guān)。6.感染風險：WBC及中性粒細胞比例升高，機體抵抗力下降，存在感染風險。7.心理狀態(tài)：患者意識模糊時煩躁不安，清醒時因病情嚴重而焦慮，家屬也存在擔憂情緒。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.意識障礙：與血氨升高導(dǎo)致肝性腦病有關(guān)。2.皮膚黏膜完整性受損風險：與重度黃疸、皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良有關(guān)。3.出血風險：與凝血功能障礙、血小板減少有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲減退、肝細胞合成功能下降有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥，與進食少、利尿治療有關(guān)。6.感染風險：與機體抵抗力下降、侵入性操作有關(guān)。7.焦慮：與病情嚴重、擔心預(yù)后有關(guān)（患者清醒時及家屬）。（二）護理目標1.患者意識逐漸恢復(fù)清晰，定向力正常，肝性腦病癥狀得到控制或緩解。2.患者皮膚黏膜保持完整，無破損、感染，瘙癢癥狀減輕。3.患者無出血傾向，或出血得到及時有效控制。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，ALB水平逐漸升高，體重維持穩(wěn)定或略有增加。5.患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀、血鈉維持在正常范圍。6.患者無感染發(fā)生，或感染得到及時發(fā)現(xiàn)和控制。7.患者及家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。（三）護理措施計劃1.肝性腦病護理：①絕對臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。②限制蛋白質(zhì)攝入，急性期給予無蛋白飲食，意識清醒后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，從每日20g開始，每周增加10g，直至每日50g左右，以植物蛋白為主。③保持大便通暢，給予乳果糖口服或保留灌腸，每日2-3次，觀察排便情況，記錄排便次數(shù)及性狀。④密切監(jiān)測意識狀態(tài)、生命體征、血氨、腦電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。⑤遵醫(yī)囑使用降氨藥物（如門冬氨酸鳥氨酸）、支鏈氨基酸等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.皮膚護理：①保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂和沐浴露。②穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。③剪短指甲，防止患者搔抓皮膚導(dǎo)致破損，必要時戴手套。④對于皮膚瘙癢患者，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂或抗組胺藥物，避免用手搔抓。⑤觀察皮膚黏膜有無破損、感染，及時處理異常情況。3.出血護理：①密切觀察患者皮膚黏膜有無瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便等出血征象。②操作時動作輕柔，避免碰撞、擠壓患者，減少侵入性操作。③遵醫(yī)囑補充凝血因子（如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物）、血小板等，觀察輸血反應(yīng)。④指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、打噴嚏、便秘等，防止腹壓增高導(dǎo)致出血。⑤備好止血藥物和搶救物品，如發(fā)生大出血，及時配合醫(yī)生搶救。4.營養(yǎng)支持護理：①評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃。②急性期給予高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、果汁、藕粉等，限制蛋白質(zhì)攝入。③意識清醒后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入，以植物蛋白為主，如豆制品、豆?jié){等，避免動物蛋白。④遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持，如白蛋白、復(fù)方氨基酸、脂肪乳等，保證營養(yǎng)供給。⑤監(jiān)測患者體重、ALB、血紅蛋白等指標，評估營養(yǎng)改善情況。5.電解質(zhì)紊亂護理：①密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，每日復(fù)查血鉀、血鈉、血氯等指標。②鼓勵患者進食含鉀、鈉豐富的食物，如香蕉、橙子、咸菜等（根據(jù)病情調(diào)整）。③遵醫(yī)囑給予口服或靜脈補充電解質(zhì)，如氯化鉀、氯化鈉等，嚴格控制補液速度和劑量，觀察患者有無不適反應(yīng)。④記錄患者出入量，保持出入量平衡。6.感染預(yù)防護理：①保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風，每日空氣消毒2次，每次30分鐘。②嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染。③密切觀察患者體溫、血常規(guī)、肺部體征等，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。④加強口腔護理，每日2-3次，防止口腔感染。⑤協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵有效咳嗽咳痰，防止肺部感染。⑥遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。7.心理護理：①與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽其訴求，給予心理支持。②向患者及家屬講解疾病的病因、治療方案、護理措施及預(yù)后，讓其了解病情，減輕焦慮情緒。③對于意識清醒的患者，鼓勵其積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。④及時向家屬反饋患者病情變化，讓家屬放心。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當天護理干預(yù)患者入院后，立即安置于搶救室，給予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min）。建立兩條靜脈通路，一條用于輸注降氨藥物（門冬氨酸鳥氨酸20g加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，10滴/分），另一條用于補充電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。遵醫(yī)囑給予乳果糖30ml口服，每日3次，促進排便。急查血常規(guī)、肝功能、凝血功能、電解質(zhì)、血氨等指標?；颊叱适人癄顟B(tài)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。告知家屬患者病情嚴重，需密切配合治療，家屬表現(xiàn)出明顯焦慮，護士耐心解釋病情及治療方案，給予心理安慰。皮膚護理方面，用溫水擦浴，更換棉質(zhì)衣物，剪短指甲。監(jiān)測生命體征：體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg，血氧飽和度96%。遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦?。?0分鐘后復(fù)測體溫37.5℃。（二）入院第2天護理干預(yù)患者意識較前略有清醒，呼之能應(yīng)，可簡單回答問題，但定向力仍稍差。血氨檢測結(jié)果為100μmol/L，較入院時有所下降。繼續(xù)給予門冬氨酸鳥氨酸靜脈滴注，乳果糖口服。營養(yǎng)方面，給予米湯50ml，每2小時一次，無蛋白質(zhì)攝入。皮膚黏膜無破損，瘙癢癥狀較輕，給予爐甘石洗劑外涂。電解質(zhì)檢查：血鉀3.4mmol/L，血鈉133mmol/L，仍稍低于正常，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀10ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，以及0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注。監(jiān)測凝血功能：PT25秒，INR2.2，較入院時略有縮短，遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿200ml，輸注過程順利，無不良反應(yīng)。生命體征：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/70mmHg。協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵咳嗽咳痰，痰液較少，易咳出?？谇蛔o理2次，口腔黏膜清潔。（三）入院第3-7天護理干預(yù)入院第3天，患者意識清醒，定向力恢復(fù)正常，肝性腦病癥狀緩解。血氨降至75μmol/L，恢復(fù)正常范圍。開始給予少量植物蛋白飲食，如豆?jié){50ml，每日2次。繼續(xù)給予門冬氨酸鳥氨酸靜脈滴注，逐漸減量。皮膚瘙癢癥狀減輕，繼續(xù)保持皮膚清潔，爐甘石洗劑外涂。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，恢復(fù)正常，停止靜脈補充電解質(zhì)，鼓勵患者進食含鉀、鈉豐富的食物。凝血功能：PT22秒，INR1.9，PLT95×10?/L，較前改善。入院第4-5天，患者精神狀態(tài)良好，食欲逐漸增加，蛋白質(zhì)攝入量增至每日30g，給予米粥、軟面條、豆腐等食物。肝功能檢查：TBil320μmol/L，DBil210μmol/L，ALT650U/L，AST580U/L，較入院時有所下降；ALB29g/L，略有上升。繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，監(jiān)測體重變化。皮膚黏膜完整，無瘙癢不適。生命體征平穩(wěn)，體溫維持在36.8-37.2℃。協(xié)助患者床上活動，如四肢屈伸運動，防止壓瘡和深靜脈血栓形成。入院第6-7天，患者病情穩(wěn)定，蛋白質(zhì)攝入量增至每日40g。肝功能：TBil280μmol/L，DBil180μmol/L，ALT520U/L，AST450U/L，ALB30g/L。凝血功能：PT20秒，INR1.7，PLT105×10?/L。電解質(zhì)正常。停止心電監(jiān)護，改為普通護理。患者及家屬焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護理。（四）入院第8-14天護理干預(yù)入院第8-10天，患者一般情況良好，可在床上坐起活動，食欲進一步改善，蛋白質(zhì)攝入量增至每日50g。肝功能持續(xù)好轉(zhuǎn)：TBil220μmol/L，DBil150μmol/L，ALT400U/L，AST350U/L，ALB32g/L。凝血功能：PT18秒，INR1.5。皮膚黃疸逐漸減輕，無皮膚破損和感染。遵醫(yī)囑減少降氨藥物用量，逐漸過渡到口服藥物。加強營養(yǎng)指導(dǎo)，告知患者避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。入院第11-14天，患者可下床緩慢活動，如在病房內(nèi)散步。肝功能：TBil180μmol/L，DBil120μmol/L，ALT300U/L，AST250U/L，ALB34g/L。凝血功能基本恢復(fù)正常：PT14秒，INR1.2，PLT120×10?/L。電解質(zhì)正常，無感染跡象?；颊呒凹覍賹χ委熜Ч麧M意，積極參與康復(fù)過程。護士對患者及家屬進行出院前健康指導(dǎo)，包括疾病知識、用藥指導(dǎo)、飲食護理、休息與活動、定期復(fù)查等。（五）特殊情況處理入院第5天下午，患者突然出現(xiàn)煩躁不安，意識模糊，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。立即給予心電監(jiān)護，吸氧，測血壓130/80mmHg，脈搏100次/分，呼吸22次/分，血氧飽和度94%。急查血氨150μmol/L，較前明顯升高。考慮肝性腦病加重，立即通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予乳果糖50ml保留灌腸，門冬氨酸鳥氨酸30g加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，速度調(diào)慢至8滴/分。限制蛋白質(zhì)攝入，改為無蛋白飲食。密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征變化，每30分鐘監(jiān)測一次。經(jīng)過2小時搶救，患者意識逐漸恢復(fù)，呼之能應(yīng)，血氨降至110μmol/L。后續(xù)繼續(xù)加強肝性腦病護理，密切監(jiān)測血氨變化，患者未再出現(xiàn)肝性腦病加重情況。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.病情監(jiān)測及時準確：在患者入院后，密切監(jiān)測意識狀態(tài)、生命體征、肝功能、凝血功能、血氨、電解質(zhì)等指標，及時發(fā)現(xiàn)了肝性腦病加重的情況，并迅速采取搶救措施，避免了病情進一步惡化。2.護理措施落實到位：嚴格按照護理計劃執(zhí)行各項護理措施，如肝性腦病的飲食護理、排便護理、藥物護理，皮膚護理，出血護理，營養(yǎng)支持護理等，各項護理措施落實到位，促進了患者病情的恢復(fù)。3.心理護理有效：針對患者及家屬的焦慮情緒，及時給予心理支持和安慰，向其講解疾病知識和治療方案，緩解了其焦慮情緒，使其能夠積極配合治療和護理。4.團隊協(xié)作良好：在護理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等密切協(xié)作，及時溝通患者病情變化，共同制定和調(diào)整治療護理方案，確保了治療護理的有效性和安全性。（二）護理不足之處1.營養(yǎng)評估不夠全面：在患者營養(yǎng)支持過程中，雖然制定了飲食計劃，但對患者營養(yǎng)狀況的評估主要依賴于實驗室指標，如ALB、血紅蛋白等，缺乏對患者飲食攝入量、體重變化、身體脂肪含量等方面的全面評估，可能影響營養(yǎng)支持的精準性。2.康復(fù)指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：在患者病情穩(wěn)定后，雖然進行了康復(fù)指導(dǎo)，但指導(dǎo)內(nèi)容不夠系統(tǒng)和具體，如對患者下床活動的強度、時間、頻率等缺乏詳細的計劃和指導(dǎo)，可能影響患者的康復(fù)進程。3.對患者用藥史的了解不夠深入：患者長期自行服用雙氯芬酸鈉和雷公藤多