藥物性脊髓病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，58歲，因“雙下肢麻木、無力1月余，加重伴行走困難1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧蓄愶L濕關(guān)節(jié)炎病史8年，長期口服“甲氨蝶呤片（15mg/周）、來氟米特片（20mg/日）”治療，病情控制尚可。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史?；颊咭鸦?，育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。（二）現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木，以雙側(cè)小腿后側(cè)為主，呈持續(xù)性，無明顯疼痛，當時未予重視，仍繼續(xù)規(guī)律服用類風濕關(guān)節(jié)炎治療藥物。1周前麻木癥狀逐漸加重，蔓延至雙側(cè)大腿后側(cè)，同時出現(xiàn)雙下肢無力，行走時感下肢發(fā)軟，易摔倒，需家人攙扶才能緩慢行走。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“雙下肢無力查因”收入神經(jīng)內(nèi)科。入院時患者神清，精神尚可，食欲睡眠一般，二便正常。雙下肢麻木、無力癥狀持續(xù)存在，活動后加重，休息后無明顯緩解。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，身高175-，體重70kg。神志清楚，言語流利，查體合作。顱神經(jīng)檢查未見異常。雙上肢肌力5級，肌張力正常；雙下肢肌力3級，肌張力降低，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱。雙側(cè)T10以下痛覺、觸覺減退，雙側(cè)巴賓斯基征陰性，克尼格征陰性。指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準。頸軟，無抵抗，腦膜刺激征陰性。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板230×10?/L；血沉25mm/h（正常參考值0-20mm/h）；C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常參考值0-10mg/L）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L（正常參考值0-40U/L），肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.6mmol/L；甲氨蝶呤血藥濃度監(jiān)測：1.2μmol/L（正常治療濃度0.1-0.8μmol/L）。2.影像學檢查：頸椎MRI：頸椎生理曲度存在，C3-C6椎間盤輕度突出，脊髓未見明顯受壓。胸椎MRI：T8-T12段脊髓內(nèi)可見條片狀長T1、長T2信號影，邊界欠清，增強掃描可見輕度強化，考慮脊髓炎癥性改變。腰椎MRI：腰椎生理曲度變直，L4-L5椎間盤輕度膨出，脊髓及神經(jīng)根未見明顯異常。3.神經(jīng)電生理檢查：肌電圖：雙下肢脛前肌、腓腸肌可見纖顫電位，運動單位電位時限延長，波幅增高，募集相減少，提示神經(jīng)源性損害。體感誘發(fā)電位：雙側(cè)脛后神經(jīng)刺激，皮層電位潛伏期延長，波幅降低，提示脊髓后索功能受損。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：藥物性脊髓病（甲氨蝶呤相關(guān)性）、類風濕關(guān)節(jié)炎。2.鑒別診斷：①脊髓壓迫癥：患者腰椎MRI提示L4-L5椎間盤輕度膨出，但未壓迫脊髓及神經(jīng)根，且癥狀與影像學表現(xiàn)不符，可排除；②急性脊髓炎：患者無發(fā)熱、腦脊液異常等感染表現(xiàn)，病程x相對緩慢，不符合急性脊髓炎的特點；③代謝性脊髓?。夯颊哐恰㈦娊赓|(zhì)等代謝指標正常，可排除；④自身免疫性脊髓?。夯颊哳愶L濕關(guān)節(jié)炎病史明確，長期服用免疫抑制劑，結(jié)合甲氨蝶呤血藥濃度升高及脊髓MRI表現(xiàn)，考慮藥物性脊髓病可能性大。（六）護理評估1.身體功能評估：患者雙下肢肌力3級，肌張力降低，行走困難，存在軀體活動障礙；雙側(cè)T10以下痛覺、觸覺減退，存在感覺障礙；日常生活活動能力評分（Barthelx）60分，屬于中度依賴，需他人協(xié)助完成穿衣、洗澡、如廁等日常活動。2.心理狀態(tài)評估：患者因疾病導致行走困難，擔心預(yù)后及影響日常生活，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分55分，提示輕度焦慮；抑郁自評x（SDS）評分45分，無明顯抑郁情緒。3.營養(yǎng)狀況評估：患者食欲一般，體重70kg，身高175-，體重x（BMI）22.86kg/m2，屬于正常范圍；血清白蛋白38g/L，血紅蛋白135g/L，提示營養(yǎng)狀況尚可。4.用藥依從性評估：患者既往長期規(guī)律服用類風濕關(guān)節(jié)炎藥物，用藥依從性良好，但對藥物不良反應(yīng)認識不足，未定期監(jiān)測相關(guān)指標。5.家庭與社會支持評估：患者家庭關(guān)系和睦，家人對其照顧周到，經(jīng)濟狀況良好，有一定的社會支持系統(tǒng)。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.軀體活動障礙與脊髓損傷導致雙下肢肌力下降有關(guān)。2.感覺紊亂與脊髓后索功能受損導致T10以下感覺減退有關(guān)。3.焦慮與擔心疾病預(yù)后及日常生活受到影響有關(guān)。4.有受傷的風險與雙下肢無力、感覺減退有關(guān)。5.知識缺乏與對藥物性脊髓病的病因、治療及護理知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染等。（二）護理目標1.短期目標（入院1-2周）：患者雙下肢肌力較入院時提高1級，能在輔助器具幫助下短距離行走。患者感覺減退范圍無擴大，能準確描述感覺變化?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評分降至50分以下?；颊呶窗l(fā)生跌倒、墜床等意外傷害?；颊呒凹覍僬莆账幬镄约顾璨〉南嚓P(guān)知識及基本護理方法?；颊呶闯霈F(xiàn)壓瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。2.長期目標（入院2-4周及出院后）：患者雙下肢肌力恢復至4級以上，能獨立行走，日常生活活動能力明顯提高，Barthelx評分達到80分以上。患者感覺功能逐漸恢復，T10以下痛覺、觸覺基本正常?；颊呓箲]情緒消失，心理狀態(tài)穩(wěn)定?；颊呒凹覍倌苁炀氄莆湛祻陀柧毞椒白晕易o理技巧，預(yù)防疾病復發(fā)?；颊叱鲈汉?個月內(nèi)無并發(fā)癥發(fā)生，定期復查，病情穩(wěn)定。（三）護理計劃1.軀體活動障礙護理計劃：制定個性化的康復訓練方案，包括肢體功能鍛煉、平衡訓練等；協(xié)助患者進行日常生活活動，提供必要的輔助器具；定期評估肌力恢復情況，調(diào)整康復計劃。2.感覺紊亂護理計劃：密切觀察患者感覺變化，定期評估感覺減退范圍及程度；避免患者接觸過熱、過冷物品，防止燙傷或凍傷；給予患者溫和的感覺刺激，促進感覺功能恢復。3.焦慮護理計劃：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求；向患者講解疾病的治療過程及預(yù)后，給予心理支持；指導患者采用放松訓練、音樂療法等緩解焦慮情緒。4.有受傷風險護理計劃：對病房環(huán)境進行安全評估，移除障礙物，保持地面干燥；床欄拉起，防止墜床；協(xié)助患者行走時使用助行器，專人陪伴；告知患者及家屬安全注意事項。5.知識缺乏護理計劃：采用口頭講解、書面資料、視頻演示等多種方式向患者及家屬進行健康宣教；內(nèi)容包括藥物性脊髓病的病因、治療方案、藥物不良反應(yīng)、康復訓練方法等；定期進行知識提問，了解掌握情況。6.潛在并發(fā)癥護理計劃：定時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡；指導患者進行踝泵運動、下肢按摩，必要時使用氣壓治療，預(yù)防深靜脈血栓形成；鼓勵患者有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。三、護理過程與干預(yù)措施（一）軀體活動障礙的護理干預(yù)1.康復訓練指導：入院第1天起，根據(jù)患者肌力情況制定康復訓練計劃。每日上午9：00-10：00、下午15：00-16：00各進行1次康復訓練，每次45-60分鐘。（1）肢體功能鍛煉：①被動訓練：由護士協(xié)助患者進行雙下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸運動，每個關(guān)節(jié)每個方向活動10-15次，動作輕柔緩慢，避免過度用力，防止關(guān)節(jié)損傷。②主動訓練：指導患者進行直腿抬高訓練，患者仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬高下肢至30°-45°，停留3-5秒后緩慢放下，每組10次，每日3組；gu四頭肌收縮訓練，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮gu四頭肌，使髕骨上移，停留3-5秒后放松，每組20次，每日3組。隨著肌力恢復，逐漸增加訓練強度和難度，如增加直腿抬高的角度、進行蹲起訓練等。（2）平衡訓練：待患者雙下肢肌力恢復至3+級時，開始進行平衡訓練。先讓患者坐在床邊，雙足著地，保持身體平衡，每次5-10分鐘；逐漸過渡到站立位平衡訓練，患者站立，雙腳與肩同寬，雙手可扶床欄或助行器，逐漸減少支撐，每次10-15分鐘，每日2次。平衡訓練過程中，護士全程在旁保護，防止跌倒。（3）行走訓練：當患者雙下肢肌力達到4級時，指導患者使用助行器進行行走訓練。從短距離（5-10米）開始，逐漸增加行走距離和速度。行走時注意糾正患者的步態(tài)，保持身體直立，步伐均勻。每日訓練2-3次，每次15-20分鐘。2.日常生活活動協(xié)助：協(xié)助患者完成穿衣、脫衣、洗澡、如廁等日常生活活動。穿衣時先穿患側(cè)，后穿健側(cè)；脫衣時先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。洗澡時采用淋浴椅，水溫控制在38-40℃，由護士或家屬協(xié)助擦拭。如廁時使用坐便器，旁邊安裝扶手，方便患者起身。3.輔助器具提供：根據(jù)患者情況，為其提供助行器、防滑鞋等輔助器具。助行器選擇高度可調(diào)節(jié)的，確保患者使用時雙手握住扶手，肘關(guān)節(jié)呈90°彎曲。防滑鞋選擇鞋底紋路清晰、尺碼合適的，防止行走時滑倒。4.肌力評估：每周2次（周一、周四）對患者雙下肢肌力進行評估，記錄肌力變化情況。入院時雙下肢肌力3級，入院1周后評估為3+級，入院2周后評估為4級，達到短期目標。（二）感覺紊亂的護理干預(yù)1.感覺評估：每日進行感覺評估，使用大頭針、棉簽、溫水、冷水等分別測試患者T10以下痛覺、觸覺、溫度覺，記錄感覺減退的范圍和程度。入院時雙側(cè)T10以下痛覺、觸覺減退，入院1周后感覺減退范圍無擴大，程度略有減輕；入院2周后感覺減退范圍縮小至T12以下，痛覺、觸覺較前明顯改善。2.安全防護：告知患者及家屬避免接觸過熱、過冷物品，如熱水袋、冰袋等，防止燙傷或凍傷。病房內(nèi)熱水瓶、玻璃杯等物品放置在患者不易接觸到的地方。患者洗澡時，護士或家屬先測試水溫，確保水溫適宜。3.感覺刺激訓練：給予患者溫和的感覺刺激，促進感覺功能恢復。每日用柔軟的毛巾擦拭患者雙下肢，從遠端向近端進行；用不同質(zhì)地的物品（如絲綢、棉布、毛線等）接觸患者皮膚，讓患者分辨不同的觸感。每次刺激訓練10-15分鐘，每日2次。（三）焦慮的護理干預(yù)1.心理溝通：每日與患者溝通交流30-60分鐘，了解患者的心理狀態(tài)和訴求。耐心傾聽患者的擔憂和恐懼，給予理解和安慰。向患者講解藥物性脊髓病的治療x，告知其通過積極治療和康復訓練，病情可以逐漸恢復，增強患者的治療信心。2.放松訓練指導：指導患者進行深呼吸放松訓練，患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，重復10-15次，每日2次。同時，為患者提供舒緩的音樂，讓患者在音樂中放松心情，每次聽音樂20-30分鐘，每日2次。3.家庭支持動員：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。告知家屬患者的心理狀態(tài)對疾病恢復的重要性，指導家屬如何與患者溝通交流，共同幫助患者緩解焦慮情緒。4.焦慮情緒評估：入院時SAS評分55分，入院1周后復查SAS評分50分，入院2周后復查SAS評分45分，焦慮情緒明顯緩解，達到短期目標。（四）有受傷風險的護理干預(yù)1.環(huán)境安全管理：對病房環(huán)境進行全面安全評估，移除病房內(nèi)的障礙物，如椅子、電線等，保持地面干燥清潔，防止滑倒。病床高度調(diào)節(jié)至適宜位置，床欄拉起，床尾放置床擋，防止患者墜床。病房內(nèi)光線充足，夜間開啟地燈，方便患者夜間活動。2.活動安全指導：告知患者及家屬在患者活動時必須有專人陪伴，避免獨自行動?；颊咝凶邥r使用助行器，步伐緩慢均勻，避免突然轉(zhuǎn)身或改變方向。上下樓梯時，遵循“一步一挪”的原則，由護士或家屬攙扶。3.安全知識宣教：向患者及家屬講解跌倒、墜床的危險因素和預(yù)防措施，提高其安全意識。告知患者如感覺頭暈、下肢無力時，應(yīng)立即坐下或躺下休息，呼叫護士幫助。4.意外傷害監(jiān)測：加強巡視，每1-2小時巡視患者一次，觀察患者的活動情況，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。入院期間患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害，達到短期目標。（五）知識缺乏的護理干預(yù)1.健康宣教內(nèi)容：疾病知識：向患者及家屬講解藥物性脊髓病的病因（如長期服用甲氨蝶呤等藥物）、臨床表現(xiàn)（如肢體麻木、無力等）、診斷方法（如MRI、神經(jīng)電生理檢查等）及治療原則（如停用致病藥物、營養(yǎng)神經(jīng)、康復訓練等）。藥物知識：告知患者停用甲氨蝶呤片、來氟米特片，遵醫(yī)囑服用甲鈷胺片（0.5mg/次，3次/日）、維生素B1片（10mg/次，3次/日）等營養(yǎng)神經(jīng)藥物。講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如甲鈷胺片可能引起胃腸道不適，維生素B1片口感不佳等，告知患者如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時告知醫(yī)護人員?？祻陀柧氈R：向患者及家屬演示康復訓練的方法和注意事項，如肢體功能鍛煉、平衡訓練、行走訓練等，確保患者及家屬能夠正確掌握。自我護理知識：指導患者如何進行自我護理，如皮膚護理、安全防護、飲食護理等，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2.健康宣教方式：采用口頭講解、書面資料（如健康宣教手冊）、視頻演示等多種方式進行健康宣教。每周組織一次健康講座，邀請患者及家屬參加，針對患者提出的問題進行詳細解答。3.知識掌握情況評估：每周進行一次知識提問，了解患者及家屬對藥物性脊髓病相關(guān)知識的掌握情況。入院2周后，患者及家屬能夠準確回答疾病的病因、治療方案、康復訓練方法等問題，知識掌握情況良好，達到短期目標。（六）潛在并發(fā)癥的護理干預(yù)1.壓瘡預(yù)防：每2小時為患者翻身一次，翻身時采用“軸線翻身法”，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，更換床單、被套，保持床鋪平整無褶皺。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。觀察患者皮膚情況，特別是骨隆突部位（如骶尾部、髖部、足跟部等），發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況及時處理。入院期間患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。2.深靜脈血栓形成預(yù)防：指導患者進行踝泵運動，患者仰臥位，雙腳用力勾起，使腳尖朝向頭部，停留3-5秒后放松，然后雙腳用力繃直，使腳尖朝向床尾，停留3-5秒后放松，每組20次，每日3組。每日為患者進行雙下肢按摩，從腳踝向大腿方向按摩，每次15-20分鐘，每日2次。遵醫(yī)囑使用氣壓治療，每日1次，每次30分鐘。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等情況，定期監(jiān)測下肢靜脈超聲。入院期間患者雙下肢無腫脹、疼痛，下肢靜脈超聲檢查未見深靜脈血栓形成。3.肺部感染預(yù)防：鼓勵患者有效咳嗽咳痰，指導患者深呼吸后用力咳嗽，將痰液咳出。每日為患者拍背2-3次，拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部。保持病房空氣流通，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘。定期進行空氣消毒，預(yù)防呼吸道感染。入院期間患者無咳嗽、咳痰，體溫正常，未發(fā)生肺部感染。（七）病情觀察與用藥護理1.病情觀察：密切觀察患者的意識、生命體征、雙下肢肌力、感覺變化及二便情況。每日測量體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，記錄病情變化。如發(fā)現(xiàn)患者雙下肢肌力下降、感覺減退范圍擴大、大小便失禁等情況，及時報告醫(yī)生處理。2.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給藥，按時按量發(fā)放藥物，x患者服藥。停用甲氨蝶呤片、來氟米特片后，密切觀察患者類風濕關(guān)節(jié)炎病情變化，如關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等情況，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。遵醫(yī)囑給予甲鈷胺片、維生素B1片等營養(yǎng)神經(jīng)藥物，觀察藥物不良反應(yīng)。患者服藥期間未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者入院4周后，雙下肢肌力恢復至4+級，能獨立行走，日常生活活動能力明顯提高，Barthelx評分達到85分；雙側(cè)T12以下感覺基本恢復正常；焦慮情緒消失，SAS評分40分；未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害及壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥；患者及家屬熟練掌握了藥物性脊髓病的相關(guān)知識、康復訓練方法及自我護理技巧?；颊卟∏榉€(wěn)定，達到出院標準，于2025年4月7日出院。出院時給予出院指導，告知患者定期復查（出院后1個月、3個月、6個月），繼續(xù)堅持康復訓練，避免服用可能損傷脊髓的藥物，如有不適及時就診。（二）護理過程中的亮點1.個性化康復訓練方案：根據(jù)患者的肌力恢復情況，動態(tài)調(diào)整康復訓練計劃，從被動訓練到主動訓練，從肢體功能鍛煉到平衡訓練、行走訓練，循序漸進，促進了患者肢體功能的恢復。2.多維度心理護理：通過心理溝通、放松訓練、家庭支持動員等多種方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者的治療信心，為疾病的恢復創(chuàng)造了良好的心理條件。3.全面的安全防護措施：對病房環(huán)境進行安全評估和管理，加強對患者的安全知識宣教，全程陪伴患者活動，有效預(yù)防了跌倒、墜床等意外傷害的發(fā)生。（三）護理過程中存在的問題1.康復訓練的個性化程度有待進一步提高：雖然根據(jù)患者肌力情況調(diào)整了康復訓練計劃，但在訓練過程中，對患者的個體差異（如耐力、疼痛耐受度等）考慮不夠充分，部分訓練項目患者可能感覺疲勞或不適。2.健康宣教的深度和廣度不夠：