手術醫(yī)師培訓試題及答案2025一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，68歲，擬行右半結腸癌根治術，術前查血紅蛋白85g/L，白蛋白32g/L，心電圖提示偶發(fā)室性早搏，超聲心動圖示左室射血分數（LVEF）55%。根據2025年《圍手術期風險評估專家共識》，該患者ASA分級應為：A.Ⅰ級B.Ⅱ級C.Ⅲ級D.Ⅳ級答案：C解析：ASAⅢ級指患者有嚴重系統(tǒng)性疾病，已對日?；顒赢a生一定影響（如貧血、低白蛋白血癥），但未喪失工作能力。該患者存在中度貧血（Hb<90g/L）、低白蛋白血癥（ALB<35g/L）及心臟偶發(fā)早搏，符合Ⅲ級標準。2.關于手術部位感染（SSI）預防，以下操作錯誤的是：A.清潔污染手術術前30分鐘靜脈輸注頭孢呋辛1.5gB.糖尿病患者術前控制空腹血糖≤8.0mmol/LC.手術切口鋪巾時先鋪污染側，后鋪清潔側D.腹腔鏡手術戳卡閉合時使用可吸收線縫合深筋膜層答案：C解析：鋪巾原則為先鋪相對清潔區(qū)（術野對側），后鋪污染區(qū)（患者同側），避免污染擴散。其他選項均符合2025年《SSI預防指南》要求：抗生素需在切皮前30分鐘給藥；糖尿病患者術前血糖控制目標為≤8.0mmol/L；戳卡閉合需關閉深筋膜以減少感染風險。3.腹腔鏡膽囊切除術中，分離Calot三角時發(fā)現膽囊動脈噴血，血壓由120/70mmHg降至85/50mmHg。優(yōu)先處理措施是：A.立即中轉開腹B.超聲刀鉗夾出血點C.壓迫止血并快速補液D.鈦夾夾閉近心端動脈答案：C解析：術中急性出血需遵循“控制出血維持循環(huán)明確損傷”原則。血壓下降提示失血性休克，應首先壓迫止血減少失血，同時快速補液（晶體液+膠體液）維持有效循環(huán)，待血壓穩(wěn)定后再處理出血點。盲目使用超聲刀或鈦夾可能因視野不清導致副損傷，中轉開腹為后續(xù)備選方案。4.骨科手術中使用止血帶，以下說法正確的是：A.上肢止血帶壓力設定為收縮壓+100mmHgB.下肢止血帶最長使用時間不超過120分鐘C.松止血帶前需靜脈注射地塞米松10mg預防再灌注損傷D.止血帶應綁在距手術野近端10cm以上的部位答案：B解析：2025年《骨科止血帶應用共識》規(guī)定：下肢止血帶單次使用時間≤120分鐘，超過需間隔10分鐘再用；上肢壓力為收縮壓+5070mmHg；松止血帶前無需常規(guī)使用地塞米松；止血帶應盡量靠近手術野近端（如大腿中上1/3、上臂中下1/3）以減少缺血范圍。5.關于手術患者體溫管理，錯誤的是：A.術中目標體溫應維持在36℃以上B.輸注4℃庫血時需使用血液加溫器C.腹腔鏡氣腹時CO?需預熱至37℃D.嬰幼兒術中可使用輻射保暖毯維持體溫答案：C解析：腹腔鏡CO?氣腹預熱溫度應為3234℃（2025年更新指南），過高溫度可能導致腹腔內組織干燥；其他選項均正確：低體溫（<36℃）增加SSI、凝血障礙風險；庫血輸注需加溫防止低體溫；嬰幼兒體表面積大，需主動保溫。二、多項選擇題（每題3分，共18分，少選得1分，錯選不得分）1.術后早期（術后24小時內）出現呼吸急促（RR>30次/分），可能的原因包括：A.肺不張B.肺栓塞C.疼痛刺激D.代謝性酸中毒答案：ABCD解析：術后24小時內呼吸急促常見原因包括：肺不張（麻醉后咳嗽反射抑制）、肺栓塞（尤其是骨科、婦科大手術）、疼痛（刺激呼吸中樞）、代謝性酸中毒（如術中低血壓導致乳酸堆積）。2.關于手術中無菌操作，正確的是：A.手術人員手臂消毒后可觸碰無菌器械臺邊緣B.切開皮膚前需用75%酒精再次消毒切口周圍C.胃腸道切開前需用紗墊保護周圍組織D.巡回護士傳遞器械時手不可超過無菌區(qū)域邊緣答案：CD解析：無菌器械臺邊緣（2cm）屬于有菌區(qū)域，消毒后手臂不可觸碰；切開皮膚前需用碘伏或氯己定再次消毒（酒精刺激性強，已不推薦）；胃腸道切開時需用紗墊隔離防止污染；傳遞器械時巡回護士手應低于無菌區(qū)域邊緣。3.急性創(chuàng)傷患者“損傷控制手術（DCS）”的適用情況包括：A.收縮壓持續(xù)<90mmHg，經補液無改善B.體溫<34℃C.凝血功能障礙（INR>1.5）D.肝破裂合并空腔臟器穿孔答案：ABC解析：DCS適用于創(chuàng)傷三聯(lián)征（低體溫、酸中毒、凝血障礙）及難以控制的出血，目的是快速控制出血和污染，待患者生理狀態(tài)穩(wěn)定后再行確定性手術。肝破裂合并空腔臟器穿孔需一期處理污染（如修補腸管），不屬于DCS絕對指征。三、案例分析題（共52分）（一）（18分）患者女性，55歲，BMI32kg/m2，因“上腹痛12小時”診斷為急性重癥胰腺炎（SAP），CT提示胰腺周圍滲出伴液體積聚，血淀粉酶1200U/L，血鈣1.9mmol/L，APACHEⅡ評分12分。擬行“胰腺被膜切開減壓+壞死組織清除術”。問題1：術前需重點關注的并發(fā)癥有哪些？（6分）答案：①感染性休克（SAP易繼發(fā)胰腺壞死組織感染）；②急性呼吸窘迫綜合征（ARDS，腹腔高壓及炎癥因子釋放導致）；③急性腎損傷（有效循環(huán)不足+炎癥介質損傷）；④凝血功能障礙（DIC風險）；⑤消化道出血（應激性潰瘍）；⑥低鈣血癥（脂肪酶分解脂肪與鈣結合）。問題2：術中如何預防胰瘺？（6分）答案：①精細分離壞死組織，避免損傷主胰管（可通過術中超聲定位）；②對可疑胰管損傷處用50可吸收線縫合；③放置多根引流管（雙套管+腹腔引流管），確保引流通暢；④關腹前用生理鹽水沖洗術野，減少胰酶殘留；⑤術后早期使用生長抑素類似物（如奧曲肽）抑制胰液分泌；⑥避免過度電凝損傷胰腺組織（改用超聲刀或結扎）。問題3：術后第3天，患者出現發(fā)熱（T38.9℃），腹腔引流液淀粉酶8000U/L，最可能的診斷是什么？需完善哪些檢查？（6分）答案：最可能為胰瘺合并腹腔感染。需完善：①引流液細菌培養(yǎng)+藥敏；②腹部增強CT（評估胰周積液范圍及是否形成膿腫）；③血常規(guī)+CRP（評估炎癥程度）；④血培養(yǎng)（排除菌血癥）；⑤肝腎功能（監(jiān)測器官功能）。（二）（17分）患者男性，32歲，車禍致右大腿開放性骨折（GustiloⅢB型），傷口可見股動脈搏動性出血，右足背動脈未觸及，急診入院時BP70/40mmHg，HR135次/分，意識模糊。問題1：急診處理的關鍵步驟是什么？（7分）答案：①止血：立即用止血帶（大腿中上1/3）或加壓包扎控制股動脈出血；②液體復蘇：快速輸注晶體液（乳酸林格液）10002000ml，同時準備輸注紅細胞及血漿（目標HCT≥25%，INR≤1.5）；③評估生命體征：監(jiān)測CVP、尿量（目標≥0.5ml/kg/h）；④傷口處理：簡單清創(chuàng)后覆蓋無菌敷料，避免進一步污染；⑤影像學檢查：床旁X線明確骨折類型，必要時行動脈造影（排除血管損傷范圍）；⑥術前準備：備血、預防性使用廣譜抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑）；⑦與患者/家屬溝通手術風險（截肢可能）。問題2：術中探查發(fā)現股動脈中段1cm缺損，如何處理？（5分）答案：①徹底清創(chuàng)損傷血管斷端（至正常內膜）；②取同側大隱靜脈作為移植血管（長度需比缺損處長10%15%）；③用90無損傷線行端端吻合（注意無張力、內膜對合）；④吻合后檢查遠端血運（足背動脈搏動、皮膚溫度、毛細血管充盈時間）；⑤若大隱靜脈不可用，可使用人工血管（但感染風險高，需嚴格控制污染）。問題3：術后第1天，患者右下肢腫脹加重，皮膚發(fā)紺，足背動脈可觸及但弱，可能的原因及處理？（5分）答案：可能原因：①骨筋膜室綜合征（骨折出血+組織水腫導致筋膜室壓力升高）；②移植血管血栓形成（低血容量、高凝狀態(tài)）；③靜脈回流障礙（軟組織損傷或包扎過緊）。處理：①測量筋膜室壓力（>30mmHg需切開減壓）；②床旁超聲檢查移植血管血流；③松解敷料，抬高患肢；④若為血栓，立即行取栓術或溶栓治療（需評估出血風險）；⑤維持循環(huán)穩(wěn)定（避免低血壓導致血栓）。（三）（17分）患者男性，78歲，因“進行性吞咽困難3月”診斷為食管中段鱗癌（cT3N1M0），擬行“胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術（McKeown術式）”。既往有冠心病史（PCI術后3年，長期口服阿司匹林），COPD（FEV1/FVC55%）。問題1：術前需調整的用藥有哪些？依據是什么？（6分）答案：①阿司匹林：需術前57天停用（減少術中出血風險），若為裸金屬支架術后<6個月或藥物支架術后<12個月，需與心內科會診權衡停藥風險（可換用低分子肝素橋接）；②支氣管擴張劑：術前規(guī)律使用（如沙美特羅+氟替卡松）改善肺功能；③他汀類藥物：繼續(xù)使用（穩(wěn)定斑塊）；④降壓藥：術晨可少量水服用（避免血壓波動）。問題2：術中單肺通氣時，如何預防低氧血癥？（6分）答案：①選擇合適雙腔氣管導管（根據身高選擇3537Fr），確認位置（纖維支氣管鏡檢查）；②控制通氣參數：潮氣量46ml/kg（避免肺損傷），呼吸頻率1216次/分，PEEP5cmH?O（保持萎陷肺部分通氣）；③對側肺（非通氣側）給予510cmH?O持續(xù)氣道正壓（CPAP）；④監(jiān)測SpO?及動脈血氣（維持PaO?>60mmHg）；⑤若氧合不佳，可改為肺隔離（單肺通氣+對側肺高頻噴射通氣）或短暫雙肺通氣；⑥避免長時