ECMO輔助下肝功能衰竭患者人工肝治療銜接方案演講人01ECMO輔助下肝功能衰竭患者人工肝治療銜接方案02引言：肝功能衰竭治療中的ECMO與人工肝協(xié)同價(jià)值引言：肝功能衰竭治療中的ECMO與人工肝協(xié)同價(jià)值肝功能衰竭（肝衰竭）是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病及多器官功能衰竭為主要特征，病死率高達(dá)60%-80%。體外膜肺氧合（ECMO）作為核心生命支持技術(shù)，可暫時(shí)替代肺氧合或心臟泵血功能，為重癥患者爭(zhēng)取救治時(shí)間；而人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）通過(guò)體外循環(huán)清除肝源性毒素、補(bǔ)充生物活性物質(zhì)，部分替代肝臟代謝與合成功能。然而，單用ECMO難以解決肝臟解毒與合成障礙，單用ALSS則難以合并嚴(yán)重心肺功能衰竭患者的氧合與循環(huán)維持需求。兩者協(xié)同治療已成為重癥肝衰竭救治的重要方向，而“銜接方案”的科學(xué)性直接決定治療效果與患者預(yù)后。在臨床實(shí)踐中，ECMO與人工肝的銜接涉及時(shí)機(jī)選擇、模式匹配、參數(shù)優(yōu)化、并發(fā)癥防治等多維度問(wèn)題，需基于患者病理生理特點(diǎn)，整合重癥醫(yī)學(xué)、肝病學(xué)、體外循環(huán)等多學(xué)科經(jīng)驗(yàn)。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南與臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述ECMO輔助下肝衰竭患者人工肝治療的銜接策略，旨在為臨床提供規(guī)范化、個(gè)體化的操作框架。03理論基礎(chǔ)：ECMO與人工肝協(xié)同作用的病理生理學(xué)基礎(chǔ)肝衰竭的病理生理特征與治療需求急性肝衰竭（ALF）或慢加急性肝衰竭（ACLF）的核心病理生理改變包括：012.解毒功能喪失：氨、膽紅素、內(nèi)毒素等毒素蓄積，誘發(fā)肝性腦?。℉E）；034.循環(huán)與呼吸功能障礙：血管活性物質(zhì)代謝障礙，表現(xiàn)為高動(dòng)力循環(huán)（低血壓、高心輸出量）或合并ARDS/心源性休克。051.代謝障礙：肝細(xì)胞大量壞死導(dǎo)致糖原異解、酮體生成障礙，低血糖、乳酸性酸中毒常見；023.合成功能衰竭：凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）合成減少，合并纖溶亢進(jìn)，出血風(fēng)險(xiǎn)極高；04ECMO的治療優(yōu)勢(shì)與局限性1ECMO通過(guò)靜脈-靜脈（VV-ECMO）或靜脈-動(dòng)脈（VA-ECMO）模式，分別實(shí)現(xiàn)呼吸支持與循環(huán)支持：2-VV-ECMO：主要解決合并嚴(yán)重低氧血癥（氧合指數(shù)<100mmHg）或ARDS的肝衰竭患者，通過(guò)膜肺氧合靜脈血，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)；3-VA-ECMO：適用于合并心源性休克（如心肌抑制、暴發(fā)性心肌炎）或循環(huán)不穩(wěn)定的患者，可暫時(shí)替代心臟泵血功能。4局限性：ECMO僅能提供“生命支持”，無(wú)法改善肝臟解毒與合成功能，且長(zhǎng)期ECMO依賴（>7天）可增加出血、感染、溶血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。人工肝的治療作用與適用邊界ALSS主要包括非生物型（如血漿置換PE、分子吸附循環(huán)系統(tǒng)MARS、血漿透析濾過(guò)PDF）、生物型（如生物人工肝BAL）及混合型，核心作用為：-清除毒素：吸附/透析中分子毒素（如氨、膽酸、炎癥因子）；-補(bǔ)充凝血因子：置換新鮮冰凍血漿（FFP）補(bǔ)充凝血蛋白；-改善內(nèi)環(huán)境：糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。適用邊界：ALSS對(duì)合并嚴(yán)重心肺功能衰竭（如難治性低氧血癥、心源性休克）的患者存在禁忌，需在循環(huán)穩(wěn)定前提下實(shí)施。協(xié)同治療的互補(bǔ)機(jī)制ECMO與人工肝聯(lián)用的核心邏輯在于“功能互補(bǔ)”：-人工肝為ECMO減負(fù)：清除毒素可減輕ECMO管路對(duì)炎癥反應(yīng)的激活，降低多器官功能衰竭（MOF）風(fēng)險(xiǎn)；-ECMO為人工肝創(chuàng)造條件：通過(guò)改善氧合與循環(huán)穩(wěn)定，為人工肝治療提供安全的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)；-共同目標(biāo)：為肝移植（LT）爭(zhēng)取“橋梁時(shí)間”或促進(jìn)肝功能自發(fā)恢復(fù)。04銜接前評(píng)估：患者篩選與治療時(shí)機(jī)決策ECMO啟動(dòng)指征與人工肝治療需求評(píng)估1.ECMO啟動(dòng)指征：-VV-ECMO：符合ELSO（體外生命支持組織）ARDS指南，如氧合指數(shù)<80mmHg（FiO2≥100%，PEEP≥10cmH?O），且肝衰竭合并嚴(yán)重低氧血癥；-VA-ECMO：合并心源性休克（如乳酸>4mmol/L，去甲腎上腺素>0.5μg/kg/min仍存在低灌注），或暴發(fā)性肝衰竭合并心肌抑制。2.人工肝治療需求評(píng)估：-絕對(duì)指征：肝性腦?。℉E≥Ⅱ級(jí)）、血氨>100μmol/L、總膽紅素>300μmol/L（或每日上升>50μmol/L）、INR>2.0且活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)低；-相對(duì)指征：頑固性低血糖（<2.8mmol/L）、難治性肝性腹水、合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。多學(xué)科評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層1.評(píng)估團(tuán)隊(duì)：重癥醫(yī)學(xué)科（ECMO與人工肝技術(shù)團(tuán)隊(duì)）、肝移植科、麻醉科、影像科、檢驗(yàn)科。2.核心評(píng)估內(nèi)容：-肝功能狀態(tài)：Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分（>30提示預(yù)后不良）、肝臟影像學(xué)（有無(wú)肝萎縮、門靜脈血栓）；-器官功能狀態(tài)：心功能（超聲評(píng)估射血分?jǐn)?shù)EF）、肺功能（氧合指數(shù)、肺動(dòng)脈壓）、腎功能（尿量、肌酐）、凝血功能（血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原）；-并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：活動(dòng)性出血（如消化道出血、顱內(nèi)出血）、感染（血培養(yǎng)、PCT水平）、血管通路條件（股動(dòng)靜脈/頸內(nèi)靜脈是否通暢）。多學(xué)科評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層-低風(fēng)險(xiǎn)：MELD評(píng)分<25，無(wú)活動(dòng)性出血/感染，單器官功能衰竭；01-中風(fēng)險(xiǎn)：MELD評(píng)分25-35，合并1-2個(gè)器官功能障礙（如腎衰竭、肺水腫）；02-高風(fēng)險(xiǎn)：MELD評(píng)分>35，合并3個(gè)及以上器官衰竭，或難治性感染/出血。033.風(fēng)險(xiǎn)分層：治療準(zhǔn)備1.設(shè)備與耗材準(zhǔn)備：-ECMO設(shè)備：離心泵、膜肺（成人型，膜肺面積1.5-2.5m2）、管路（成人直徑3/8英寸）；-人工肝設(shè)備：血液凈化機(jī)（如Prismaflex）、血漿分離器（膜型孔徑0.2-0.6μm）、吸附劑（如MARS白蛋白吸附柱、膽紅素吸附劑）、置換液（FFP、晶體液）；-血管通路：ECMO建議選用股動(dòng)靜脈（VV-ECMO）或股動(dòng)脈-右房（VA-ECMO），人工肝建議選用中心靜脈（如頸內(nèi)靜脈、股靜脈），避免與ECMO通路同側(cè)（減少肢體缺血風(fēng)險(xiǎn)）。治療準(zhǔn)備2.患者預(yù)處理：-抗凝管理：若無(wú)出血傾向，ECMO前予普通肝素負(fù)荷（50-100U/kg），維持ACT180-220秒；血小板<50×10?/L時(shí)輸注單采血小板，纖維蛋白原<1.0g/L時(shí)輸注冷沉淀；-循環(huán)穩(wěn)定：容量負(fù)荷不足者予晶體液/膠體液擴(kuò)容，血管活性藥物（去甲腎上腺素0.01-0.5μg/kg/min）維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；-呼吸支持：VV-ECMO患者需降低呼吸機(jī)參數(shù)（PEEP≤8cmH?O，F(xiàn)iO2≤40%，潮氣量≤6ml/kg），避免肺泡過(guò)度膨脹。05銜接技術(shù)方案：模式選擇與參數(shù)優(yōu)化ECMO與人工肝的序貫與聯(lián)合模式選擇根據(jù)患者心肺功能與肝衰竭嚴(yán)重程度，可選擇以下銜接模式：1.序貫?zāi)Ｊ剑‥CMO優(yōu)先）：-適用場(chǎng)景：合并嚴(yán)重低氧血癥/心源性休克，循環(huán)不穩(wěn)定，需先穩(wěn)定生命體征；-操作流程：先行ECMO支持（VV/VA），待循環(huán)穩(wěn)定（MAP≥65mmHg，乳酸<2mmol/L，血管活性藥物劑量減少50%）后，啟動(dòng)人工肝治療；-優(yōu)勢(shì)：降低人工肝治療期間循環(huán)崩潰風(fēng)險(xiǎn)；-注意：ECMO啟動(dòng)后24-48小時(shí)內(nèi)是炎癥反應(yīng)高峰期，需監(jiān)測(cè)CRP、PCT，必要時(shí)提前啟動(dòng)人工肝清除炎癥因子。ECMO與人工肝的序貫與聯(lián)合模式選擇2.聯(lián)合模式（同步治療）：-適用場(chǎng)景：肝衰竭合并心肺功能不全，但循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定（如VV-ECMO氧合滿意，MAP穩(wěn)定）；-操作流程：ECMO循環(huán)通路與人工肝凈化通路串聯(lián)（圖1），或并聯(lián)（圖2）；-串聯(lián)模式：人工肝引血端連接ECMO膜肺出口（氧合后血液），回血端至患者靜脈，減少對(duì)ECMO循環(huán)的干擾；-并聯(lián)模式：人工肝獨(dú)立建立血管通路（如頸內(nèi)靜脈引血，股靜脈回血），適用于ECMO管路空間不足或需快速清除毒素的情況；-優(yōu)勢(shì)：同步改善氧合與清除毒素，縮短治療時(shí)間；-注意：串聯(lián)模式需人工肝血流量≤ECMO血流量的30%，避免膜肺前負(fù)荷過(guò)重；并聯(lián)模式需額外建立血管通路，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。ECMO與人工肝的序貫與聯(lián)合模式選擇-適用場(chǎng)景：長(zhǎng)期治療（>1周），需降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如管路血栓、感染）；ACB-操作流程：每日ECMO支持8-12小時(shí)，人工肝治療2-4小時(shí)，或隔日交替；-優(yōu)勢(shì)：減少單一種類治療相關(guān)并發(fā)癥（如ECMO長(zhǎng)期循環(huán)致溶血，人工肝頻繁置換致過(guò)敏反應(yīng)）。3.交替模式：參數(shù)設(shè)置與優(yōu)化1.ECMO參數(shù)：-血流量（Q）：成人初始Q2.5-3.5L/min，VV-ECMO根據(jù)氧合需求調(diào)整（目標(biāo)SaO2≥90%），VA-ECMO根據(jù)循環(huán)灌注調(diào)整（目標(biāo)乳酸≤2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h）；-氣流量（FG）：VV-ECMO初始FG=Q×0.8-1.0（FiO2100%），根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整（目標(biāo)PaO2≥60mmHg，PaCO235-45mmHg）；-抗凝：普通肝素持續(xù)泵入（5-15U/kg/h），監(jiān)測(cè)ACT（180-220秒）或抗Ⅹa活性（0.3-0.7U/ml）；有出血傾向時(shí)改用枸櫞酸鹽抗凝（局部抗凝，濾器后離子鈣>0.3mmol/L）。參數(shù)設(shè)置與優(yōu)化2.人工肝參數(shù)：-治療模式選擇：-高膽紅素血癥：首選MARS（白蛋白循環(huán)）或PE（置換量2-3L/次）；-肝性腦?。菏走xPDF（透析+濾過(guò)+吸附）或MARS；-凝血功能障礙：PE聯(lián)合FFP置換（1-1.5倍血漿容量）；-血流量（QB）：100-150ml/min（成人），避免>200ml/min（增加溶血風(fēng)險(xiǎn)）；-置換液/透析液流量：PE時(shí)置換液速度=QB×25%-30%，PDF時(shí)透析液速度=QB×15%-20%；-跨膜壓（TMP）：監(jiān)測(cè)人工肝管路TMP（<150mmHg），TMP驟升提示管路凝血，需追加肝素或更換管路。參數(shù)設(shè)置與優(yōu)化3.血流動(dòng)力學(xué)協(xié)同優(yōu)化：-VV-ECMO+人工肝：人工肝引血可能降低回心血量，需將ECMO血流量上調(diào)10%-15%，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）≤8mmHg（避免容量過(guò)負(fù)荷）；-VA-ECMO+人工肝：人工肝回血至右房可能增加前負(fù)荷，需控制輸液速度（<100ml/h），避免左心室擴(kuò)張（超聲監(jiān)測(cè)左室舒張末期內(nèi)徑LVEDD）。特殊情況處理1.合并肝性腦?。喝斯じ沃委熐坝枞楣枪嗄c（pH<5.5），治療中監(jiān)測(cè)血氨（目標(biāo)<50μmol/L），若血氨持續(xù)升高，可增加MARS治療時(shí)間（延長(zhǎng)至6小時(shí)）；2.合并急性腎損傷（AKI）：聯(lián)合continuousrenalreplacementtherapy（CRRT），模式選擇CVVHDF（后稀釋，置換液速度25ml/kg/h），與人工肝串聯(lián)（CRRT接人工肝回血端）；3.合并感染：人工肝治療中避免使用含鈣置換液（與枸櫞酸鹽抗凝沖突），改用無(wú)鈣透析液，同時(shí)監(jiān)測(cè)離子鈣（目標(biāo)1.1-1.2mmol/L）。06并發(fā)癥預(yù)防與管理出血相關(guān)并發(fā)癥1.風(fēng)險(xiǎn)因素：ECMO/人工肝雙通路抗凝、血小板減少（<50×10?/L）、凝血功能障礙（INR>2.5）、侵入性操作（如中心靜脈置管）；2.預(yù)防措施：-盡量選擇超聲引導(dǎo)下穿刺，減少機(jī)械性損傷；-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板、纖維蛋白原、D-二聚體，每4小時(shí)1次；-避免使用抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸）除非明確纖溶亢進(jìn)；3.處理策略：-穿刺點(diǎn)滲血：局部壓迫+魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U肝素）；-活動(dòng)性出血（如消化道出血）：暫?？鼓?，輸注血小板（目標(biāo)>50×10?/L）、FFP（目標(biāo)INR<1.5），內(nèi)鏡下止血；-顱內(nèi)出血：立即終止ECMO與人工肝，神經(jīng)外科會(huì)診。血栓相關(guān)并發(fā)癥1.風(fēng)險(xiǎn)因素：抗凝不足、血流緩慢（ECMOQ<2L/min）、管路扭曲、高凝狀態(tài)（D-二聚體>10mg/L）；2.預(yù)防措施：-ECMO管路預(yù)充時(shí)充分肝素化（2mg/L）；-每日管路評(píng)估（避免打折、成角），定時(shí)更換管路（成人ECMO管路每7天更換，人工肝吸附柱每4小時(shí)更換）；-高凝患者（纖維蛋白原>4.0g/L）予低分子肝素（0.4ml，q12h）橋接；血栓相關(guān)并發(fā)癥3.處理策略：-管路部分凝血：TMP升高但<200mmHg，追加肝素20-50U，觀察30分鐘；-膜肺/吸附器凝血：跨膜壓驟升（>250mmHg）或氧合效率下降（VV-ECMOSvO2<65%），立即更換ECMO膜肺或人工肝組件；-患者血栓形成（如深靜脈血栓）：多普勒超聲確認(rèn)，予低分子肝素抗凝（治療劑量0.8ml，q12h）。感染相關(guān)并發(fā)癥1.風(fēng)險(xiǎn)因素：ECMO/人工肝管路留置時(shí)間>72小時(shí)、免疫力低下（如白蛋白<25g/L）、膽汁淤積（膽紅素>400μmol/L）；2.預(yù)防措施：-嚴(yán)格無(wú)菌操作（管路連接、接口消毒）；-每日更換敷料（透氣敷料，觀察穿刺點(diǎn)紅腫）；-定期送檢（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，治療48小時(shí)后陰性者停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素）；3.處理策略：-疑似導(dǎo)管相關(guān)感染：拔管尖端培養(yǎng)+血培養(yǎng)，予廣譜抗生素（如美羅培南+萬(wàn)古霉素）；-真菌感染（如念珠菌）：氟康唑負(fù)荷劑量400mg，維持200mg/d，若粒缺患者改用卡泊芬凈。溶血相關(guān)并發(fā)癥1.風(fēng)險(xiǎn)因素：人工肝血流量過(guò)高（>200ml/min）、管路狹窄（如泵管過(guò)緊）、離心泵轉(zhuǎn)速過(guò)快（>3000rpm）；2.預(yù)防措施：-選擇合適管路直徑（成人≥3/8英寸），避免泵管過(guò)度擠壓；-維持ECMO轉(zhuǎn)速2400-2800rpm，人工肝血流量≤150ml/min；3.處理策略：-游離血紅蛋白（FHb）>100mg/L：暫停人工肝，予碳酸氫鈉堿化尿液（尿pH>7.0），必要時(shí)輸注紅細(xì)胞（Hb<70g/L）；-急性腎損傷（AKI）：?jiǎn)?dòng)CRRT（CVVH模式，置換液速度30ml/kg/h）。07監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整策略實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄MAP、HR、SpO2、CVP，每4小時(shí)記錄尿量；2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：-常規(guī)指標(biāo)：血常規(guī)（血小板、血紅蛋白）、凝血功能（INR、APTT、纖維蛋白原）、肝功能（TBil、ALT、ALB）、血?dú)夥治觯ㄈ樗?、pH、電解質(zhì)）；-特殊指標(biāo)：血氨（每2小時(shí)1次，目標(biāo)<50μmol/L）、內(nèi)毒素（每6小時(shí)1次，目標(biāo)<0.1EU/ml）、FHb（每4小時(shí)1次，目標(biāo)<50mg/L）；3.設(shè)備參數(shù)：ECMO膜肺氧合效率（SvO2≥65%）、人工肝TMP（<150mmHg）、跨膜壓差（膜肺壓差<50mmHg）。動(dòng)態(tài)調(diào)整原則1.根據(jù)肝功能調(diào)整：-TBil持續(xù)升高（>50μmol/L/24h）：增加人工肝治療頻次（每日1次）或延長(zhǎng)治療時(shí)間（至6小時(shí)）；-HE進(jìn)展（Ⅲ級(jí)→Ⅳ級(jí)）：聯(lián)合MARS+PDF，并調(diào)整置換液速度（增加30%）；2.根據(jù)循環(huán)調(diào)整：-低血壓（MAP<65mmHg）：暫停人工肝引血，加快ECMO血流量（+0.5L/min），予去甲腎上腺素（0.1-0.5μg/kg/min）；-高血壓（MAP>90mmHg）：降低血管活性藥物劑量，避免人工肝回血過(guò)快（控制QB<100ml/min）；動(dòng)態(tài)調(diào)整原則3.根據(jù)并發(fā)癥調(diào)整：02-溶血：暫停人工肝，更換管路，降低QB至100ml/min。-出血：立即降低抗凝強(qiáng)度（ACT目標(biāo)150-180秒），暫停人工肝；01治療終點(diǎn)評(píng)估1.成功過(guò)渡：-肝功能改善：TBil下降>30%，INR<1.5，HE降至Ⅰ級(jí)以下；-循環(huán)穩(wěn)定：停用血管活性藥物，乳酸<2mmol/L，尿量>1ml/kg/h；-可轉(zhuǎn)歸：肝移植評(píng)估達(dá)標(biāo)，或肝功能指標(biāo)提示自發(fā)恢復(fù)（如ALT<100U/L，ALB>30g/L）；2.治療失敗：-持續(xù)MOF：3個(gè)及以上器官功能衰竭（如腎衰竭、腦水腫、循環(huán)衰竭）；-難治性并發(fā)癥：大出血無(wú)法控制、嚴(yán)重感染性休克；-家屬放棄治療。08典型病例分析病例資料患者，男，45歲，因“納差、尿黃10天，意識(shí)模糊2天”入院。診斷：慢加急性肝衰竭（ACLF，乙型肝炎肝硬化背景），MELD評(píng)分32（INR3.2，TBil480μmol/L，Cr150μmol/L），肝性腦病Ⅲ級(jí)，合并ARDS（氧合指數(shù)75mmHg）。治療經(jīng)過(guò)1.初始評(píng)估：患者嚴(yán)重低氧血癥（PaO?45mmHg，F(xiàn)iO?100%），循環(huán)不穩(wěn)定（MAP55mmHg，去甲腎上腺素1.0μg/kg/min），立即啟動(dòng)VV-ECMO（Q3.0L/min，F(xiàn)G4L/min，F(xiàn)iO?100%），同時(shí)予氣管插管機(jī)械通氣；病例資料2.ECMO穩(wěn)定后：24小時(shí)后循環(huán)改善（MAP70mmHg，去甲腎上腺素0.3μg/kg/min），乳酸1.8mmol/L，啟動(dòng)MARS治療（治療時(shí)間6小時(shí)，置換量8L）；3.聯(lián)合治療：第3天因TBil升至520μmol/L，血氨120μmol/L，調(diào)整為VV-ECMO串聯(lián)MARS（QB120ml/min，ECMOQ3.5L/min），每日1次，連續(xù)3天；4.轉(zhuǎn)歸：第6天肝功能改善（TBil