2025/11/18匯報(bào)人：XXXX醫(yī)療保險(xiǎn)理賠流程優(yōu)化匯報(bào)CONTENTS目錄01

當(dāng)前理賠流程現(xiàn)狀02

存在的問題03

優(yōu)化的目標(biāo)04

具體優(yōu)化措施05

預(yù)期效果06

后續(xù)跟進(jìn)安排當(dāng)前理賠流程現(xiàn)狀01現(xiàn)有流程框架

提交申請(qǐng)環(huán)節(jié)投保人需準(zhǔn)備材料，如病歷、發(fā)票等，向保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)。

審核調(diào)查階段保險(xiǎn)公司審核材料，必要時(shí)實(shí)地調(diào)查，如走訪醫(yī)院核實(shí)情況。

結(jié)果反饋步驟審核結(jié)束后，保險(xiǎn)公司將理賠結(jié)果以電話或郵件形式反饋給投保人。常規(guī)操作環(huán)節(jié)

提交理賠申請(qǐng)患者出院后，需提交病歷、發(fā)票等材料申請(qǐng)理賠，如某三甲醫(yī)院患者。

審核賠付結(jié)果保險(xiǎn)公司審核材料，確定賠付金額并告知患者，像平安保險(xiǎn)的流程。存在的問題02流程繁瑣程度

文件準(zhǔn)備復(fù)雜患者需準(zhǔn)備病歷、發(fā)票、檢查報(bào)告等多種資料，耗時(shí)費(fèi)力。

審核環(huán)節(jié)過多理賠申請(qǐng)要經(jīng)初審、復(fù)審等多道審核，拉長了理賠周期。

溝通渠道不暢客戶與保險(xiǎn)公司溝通困難，信息傳遞不及時(shí)，影響進(jìn)度。

手續(xù)重復(fù)辦理部分手續(xù)在不同環(huán)節(jié)重復(fù)要求，增加了客戶的負(fù)擔(dān)。處理效率問題

審核環(huán)節(jié)繁瑣某醫(yī)保理賠審核需多部門流轉(zhuǎn)，耗費(fèi)大量時(shí)間，降低了處理效率。

信息溝通不暢醫(yī)院與保險(xiǎn)公司信息傳遞慢，如數(shù)據(jù)交接不及時(shí)，影響理賠進(jìn)度?？蛻趔w驗(yàn)不佳理賠手續(xù)繁瑣客戶需提交大量資料，如病歷、發(fā)票等，耗費(fèi)時(shí)間和精力。理賠進(jìn)度查詢難客戶難以實(shí)時(shí)了解理賠進(jìn)展，像打客服電話常遇等待。理賠結(jié)果通知不及時(shí)例如客戶長時(shí)間未收到理賠結(jié)果，心里干著急?？头?wù)態(tài)度差部分客服解答問題不耐心，影響客戶理賠體驗(yàn)。優(yōu)化的目標(biāo)03提高處理效率報(bào)案登記客戶出險(xiǎn)后需及時(shí)撥打客服電話，提供個(gè)人與事故信息完成報(bào)案。資料提交客戶需準(zhǔn)備醫(yī)療發(fā)票、病歷等資料，通過線上或線下方式提交。審核賠付保險(xiǎn)公司審核資料，確定賠付金額后，將賠款打入客戶賬戶。提升客戶滿意度

理賠流程繁瑣客戶需提交大量資料，如病歷、發(fā)票等，手續(xù)復(fù)雜，耗費(fèi)時(shí)間。

理賠進(jìn)度查詢難客戶難以實(shí)時(shí)了解理賠進(jìn)度，像打客服電話常遇等待轉(zhuǎn)接情況。

溝通渠道不暢客戶與理賠人員溝通不及時(shí)，如郵件回復(fù)可能延遲數(shù)天。

理賠結(jié)果通知慢客戶長時(shí)間未收到理賠結(jié)果，例如有的案例等了一個(gè)月才有消息。具體優(yōu)化措施04簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程

資料收集需患者收集病歷、發(fā)票等資料，如感冒就醫(yī)要準(zhǔn)備診斷證明。

審核賠付保險(xiǎn)公司審核資料后賠付，像車險(xiǎn)理賠審核通過后打款。加強(qiáng)信息共享

申報(bào)資料復(fù)雜需提交多種證明材料，如病歷、發(fā)票等，增加患者準(zhǔn)備難度。

審核環(huán)節(jié)過多層層審核耗時(shí)久，患者等待時(shí)間長，影響理賠體驗(yàn)。

溝通協(xié)調(diào)困難涉及醫(yī)院、保險(xiǎn)公司等多方，信息傳遞不暢，易耽誤進(jìn)度。

反饋機(jī)制滯后理賠進(jìn)度反饋不及時(shí)，患者難以及時(shí)掌握情況，心生焦慮。引入智能審核審核環(huán)節(jié)繁瑣醫(yī)保理賠審核需多層審批，如某醫(yī)院曾因環(huán)節(jié)多使理賠拖延數(shù)月。信息傳遞不暢不同部門信息溝通慢，像某地區(qū)曾因信息延誤致理賠處理滯后。優(yōu)化溝通機(jī)制

提交理賠申請(qǐng)患者出院后，需準(zhǔn)備材料向保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)，如醫(yī)保報(bào)銷常見做法。

審核與賠付保險(xiǎn)公司審核材料，確認(rèn)無誤后進(jìn)行賠付，像商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的常規(guī)流程。建立監(jiān)督體系

審核流程繁瑣傳統(tǒng)醫(yī)保理賠審核需多環(huán)節(jié)人工操作，如某醫(yī)院曾讓患者等待數(shù)月。

信息傳遞不暢醫(yī)院與保險(xiǎn)公司信息溝通慢，像某案例中資料傳遞延遲致理賠滯后。預(yù)期效果05效率提升數(shù)據(jù)

報(bào)案登記患者出險(xiǎn)后需及時(shí)撥打熱線，向保險(xiǎn)公司提供個(gè)人及事故信息。資料收集申請(qǐng)人準(zhǔn)備病歷、發(fā)票等材料，如車險(xiǎn)需提供事故證明。審核賠付保險(xiǎn)公司核查資料，確定責(zé)任和金額后，將賠款支付給申請(qǐng)人。成本降低情況理賠流程繁瑣

客戶需提交大量資料，如病歷、發(fā)票等，手續(xù)復(fù)雜耗時(shí)久。理賠進(jìn)度查詢難

客戶難以實(shí)時(shí)了解理賠進(jìn)展，像在一些小保險(xiǎn)公司常遇此問題?？头憫?yīng)不及時(shí)

客戶咨詢理賠問題時(shí)，客服長時(shí)間不回復(fù)，耽誤處理。賠付金額爭(zhēng)議多

客戶與保險(xiǎn)公司對(duì)賠付金額看法不一，如車險(xiǎn)事故賠償?？蛻舴答伕纳莆募?zhǔn)備復(fù)雜患者需準(zhǔn)備病歷、發(fā)票、檢查報(bào)告等大量資料，耗時(shí)費(fèi)力。審核環(huán)節(jié)過多從初審到復(fù)審，多層審核拉長理賠周期，效率低下。溝通渠道不暢患者與保險(xiǎn)公司溝通困難，咨詢理賠進(jìn)度常遇阻礙。手續(xù)重復(fù)辦理不同險(xiǎn)種或項(xiàng)目，常要求患者重復(fù)提交相同手續(xù)。后續(xù)跟進(jìn)安排06效果評(píng)估計(jì)劃

資料收集患者需提交病歷、費(fèi)用清單等，如某三甲醫(yī)院患者理賠需準(zhǔn)備多項(xiàng)材料。

審核賠付保險(xiǎn)公司審核資料，確認(rèn)無誤后賠付，像平安保險(xiǎn)審核后