邢臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險

政策法規(guī)沙河市醫(yī)療保險所劉永民2014.6主要內(nèi)容：一、我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險情況二、實施范圍三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險情況四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險情況五、生育保險六、基金管理使用七、業(yè)務(wù)經(jīng)辦八、市級統(tǒng)籌定點管理九、法律責(zé)任第一部分我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險情況

我市于2001年7月實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，2009年7月實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。2013年7月啟動《邢臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法》。全市共參保43267人，其中職工參保24639人，居民參保18628人。今年5月1日起，參保職工在我市人民醫(yī)院住院，實現(xiàn)住院費用出院即報，患者只需按規(guī)定支付應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用，其余部分由醫(yī)院與醫(yī)保所直接結(jié)算。

下面，我就《邢臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法》做下列講解：第二部分

實施范圍一、參保繳費標(biāo)準(zhǔn)和繳費年限（1）在職職工：

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位繳費率為上年度職工工資總額的7%。個人繳費率為本人上年度工資總額的2%，由單位扣繳。參保單位職工上年度平均工資低于全市上年度在崗職工平均工資60%的，按60%計繳；高于全市上年度在崗職工平均工資300%的，按300%計繳。職工醫(yī)療保險費由單位以按月足額或按年躉繳的方式向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

（2）靈活就業(yè)人員：

靈活就業(yè)人員在一個年度內(nèi)可選擇按全市上年度在職工平均工資6%或9%的費率繳費。按6%的費率繳費的，不設(shè)醫(yī)療保險個人賬戶；按9%的費率繳費的，設(shè)醫(yī)療保險個人賬戶。靈活就業(yè)人員連續(xù)繳納三個月醫(yī)療保險費后，方可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

（3）退休人員：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員辦理退休時，其最低繳費年限為男滿30周年、女滿25周年。2000年10月1日正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度前，國家承認(rèn)的工齡或基本養(yǎng)老保險繳費年限，視同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費年限。但參保人員實際繳納基本醫(yī)療保險費的年限不得低于15年。中斷繳費的，繳費前后的年限可累加計算。

繳費年限計算方法：

視同繳費年限+實際繳費年限≧男30周年、女25周年

且實際繳費年限≧15年。以上兩個條件要同時滿足。

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員在不同統(tǒng)籌區(qū)的參保繳費年限可合并計算。由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人員，其連續(xù)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的年限，按每滿四年折一年計入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費年限。

達(dá)到最低繳費年限，未達(dá)到法定退休年齡的人員，繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費的，享受在職職工基本醫(yī)療保險待遇；達(dá)到最低繳費年限和法定退休年齡的人員，自辦理退休手續(xù)次月起，不再繳納基本醫(yī)療保險費，即可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

參保人員辦理退休時，繳費年限未達(dá)規(guī)定繳費年限的，由單位和個人（靈活就業(yè)人員由個人）一次性補(bǔ)繳。

補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)：2012年底前參保的退休人員，按其基本退休金的6%補(bǔ)繳；2013年以后新退休和新參保的退休人員，按其基本退休金的7%補(bǔ)繳。

補(bǔ)繳期（包括正常繳費中斷超過六個月補(bǔ)繳的）不享受基本醫(yī)療保險待遇，不補(bǔ)發(fā)基本醫(yī)療保險個人賬戶。例如：老張，男，2003年退休，工齡36年，月工資2000元，醫(yī)保繳費6年。如果想享受退休人員醫(yī)保待遇，那么就要實際交滿15年的醫(yī)保費。即：工齡36年+6年>30周年，但實際繳費不足15年，需要補(bǔ)繳9年的醫(yī)保費12960元（9年*12月*2000元*6%）。如果沒有能力交足15年醫(yī)保費，那么可以按照在職人員繼續(xù)繳費，即個人繳納2%，單位繳納7%的方式，住院報銷時，享受在職職工的報銷比例。二、個人賬戶的劃入比例

在職職工，45周歲以下的，為本人繳費基數(shù)的3%（其中2%為個人繳納，1%由統(tǒng)籌基金劃入）；超過45歲的，為本人繳費基數(shù)的3.3%（其中2%為個人繳納，1.3%由統(tǒng)籌基金劃入）；退休人員，為本人基本養(yǎng)老金的3.3%（全部由統(tǒng)籌基金劃入）。三、待遇支付

城鎮(zhèn)職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院600元。參保人員一個自然年度內(nèi)多次住院的，前兩次住院執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)，三次以上住院不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)；但多次在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的，均執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。

住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院12元，二級醫(yī)院16元，三級醫(yī)院20元，重癥監(jiān)護(hù)室50元。

一個自然年度內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人自付比例按以下規(guī)定執(zhí)行：

（1）城鎮(zhèn)職工符合規(guī)定的住院費用在起付標(biāo)準(zhǔn)至12000元以下的，在職職工為15%，退休人員為12%；超過12000元至最高支付限額的，在職職工為10%，退休人員為7%。

（2）屬于乙類項目和藥品的醫(yī)療費用個人自付比例增加5%；

（3）臨時外出突發(fā)疾病急診或轉(zhuǎn)往非統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)院就醫(yī)，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，個人自付比例增加5%；

（4）臨時外出突發(fā)疾病急診在非定點醫(yī)院就診的，個人自付比例增加10%。

參保人員確需急診、搶救的，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救后住院或門診急救死亡的，門診急救費用按住院醫(yī)療費用予以支付。四、大額醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員應(yīng)參加大額醫(yī)療保險，標(biāo)準(zhǔn)為每人每月9元，由單位或個人繳納，也可由單位和個人共同繳納。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自然年度內(nèi)最高支付限額為6萬元。大額醫(yī)療保險最高支付限額為20萬元。城鎮(zhèn)職工在一個年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費用，超過6萬元至21萬元部分，大額醫(yī)療保險支付90%；超過21萬元至26萬元部分，大額醫(yī)療保險支付95%。第四部分

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險情況

一、繳費時間和標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記時間為每年7月1日至11月30日。繳費標(biāo)準(zhǔn)為：成年人每人每年150元（含大額醫(yī)療保險費20元），在校學(xué)生和18周歲以下非在校人員每人每年30元（含大額醫(yī)療保險費10元）。低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人只需繳納大額醫(yī)療保險費，即可辦理參保，所需資金除中央、省補(bǔ)助資金外，不足部分由各級財政補(bǔ)足。

新生兒自出生之日起三個月內(nèi)辦理參保繳費的,從出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險待遇；出生三個月后自然年度內(nèi)辦理參保繳費的,從繳費之日起享受居民基本醫(yī)療保險待遇二、待遇支付

城鎮(zhèn)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，轉(zhuǎn)外住院1000元；參保人員一個自然年度內(nèi)多次住院的，前兩次住院執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)，三次以上住院不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)；但多次在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的，均執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院12元，二級醫(yī)院16元，三級醫(yī)院20元，重癥監(jiān)護(hù)室50元。

一個自然年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人自付比例按以下規(guī)定執(zhí)行：（1）一級醫(yī)院為20%，二級醫(yī)院為30%，三級醫(yī)院為40%；（2）屬于乙類項目和藥品的醫(yī)療費用個人自付比例增加5%；（3）臨時外出突發(fā)疾病急診或轉(zhuǎn)往非統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)院就醫(yī)，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，個人自付比例增加5%；（4）臨時外出突發(fā)疾病急診在非定點醫(yī)院就診的，個人自付比例增加10%。

參保人員確需急診、搶救的，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救后住院或門診急救死亡的，門診急救費用按住院醫(yī)療費用支付。參保居民連續(xù)繳費每增加一年，醫(yī)療費用報銷比例提高1%，但最高不超過10%；中斷繳費的，繳費時間重新計算。

已參加商業(yè)保險的在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，未享受商業(yè)保險的，按照居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定享受待遇；已在商業(yè)保險補(bǔ)償?shù)?，憑發(fā)票復(fù)印件和商業(yè)保險報銷結(jié)算憑證進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險余額報銷，兩項報銷總額不得超過其醫(yī)藥費的總額。

三、大額醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險自然年度內(nèi)最高支付限額為6萬元。大額醫(yī)療保險自然年度內(nèi)最高支付限額為：在校學(xué)生和18周歲以下非在校人員為10萬元，其他人員為7萬元。

城鎮(zhèn)居民在自然年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在校學(xué)生和18周歲以下非在校人員超過6萬元至16萬元部分及其他人員的超過6萬元至13萬元部分，均由大額醫(yī)療保險支付85%。第五部分生育保險

凡參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的職工和居民均不需繳納生育保險費，可直接享受生育保險待遇。一、城鎮(zhèn)職工生育保險城鎮(zhèn)職工需連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險滿十個月后方可享受生育保險待遇。

女職工因生育發(fā)生的醫(yī)療費，按下列標(biāo)準(zhǔn)實行限額補(bǔ)貼，低于限額補(bǔ)貼的按實際費用支付：（1）自然分娩的2000元；（2）人工分娩（手剝胎盤術(shù)、宮頸裂傷、產(chǎn)鉗術(shù)、臀位牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、毀胎術(shù)分娩）的2500元；（3）剖宮產(chǎn)的3000元；

（4）剖宮產(chǎn)伴其他手術(shù)（子宮肌瘤切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、子宮修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)）的3500元；（5）因母嬰原因住院終止妊娠的800元。

參保女職工分娩期間發(fā)生并發(fā)癥（羊水栓塞、產(chǎn)后大出血、產(chǎn)科休克、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血、羊膜腔感染綜合征）的醫(yī)療費用，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，由生育保險基金報銷支付。

職工實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的檢查費、手術(shù)費、住院費、藥品費等醫(yī)療費，按下列標(biāo)準(zhǔn)實行限額補(bǔ)貼，低于限額補(bǔ)貼的按照實際費用支付：（1）輸精管結(jié)扎術(shù)的300元；（2）輸卵管結(jié)扎術(shù)的2000元；（3）住院終止妊娠的800元。二、城鎮(zhèn)居民生育保險

城鎮(zhèn)居民的生育保險享受時間與基本醫(yī)療保險同步。生育住院醫(yī)療費用，實行限額補(bǔ)貼，自然分娩補(bǔ)貼400元，人工分娩（剖宮產(chǎn)）補(bǔ)貼600元。低于限額補(bǔ)貼的按照實際費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金直接支付。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險基金對下列醫(yī)療費用不予支付：（1）應(yīng)從工傷保險基金中支付的；（2）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（3）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（4）職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；（5）實施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒、胚胎移植）發(fā)生的醫(yī)療費用；

（6）違反國家和省計劃生育規(guī)定或者實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用；

（7）因未采取避孕節(jié)育措施造成懷孕而實施終止妊娠的醫(yī)療費用；

（8）不孕癥治療、早孕反應(yīng)及保胎發(fā)生的醫(yī)療費用；

（9）職工生育嬰兒發(fā)生的各項費用；

（10）在境外就醫(yī)和因犯罪、酗酒、自傷、他傷發(fā)生的醫(yī)療費用；

第六部分

基金管理使用

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育保險基金納入同級財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫毩⒑怂?，不得擠占、挪用。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的征繳和使用，各級政府對本級基金管理工作負(fù)總責(zé)。

參保人員在全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診治療或在定點零售藥店購藥，所發(fā)生的費用由個人賬戶支付，直接刷卡結(jié)算。

第七部分

業(yè)務(wù)經(jīng)辦

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育保險市級統(tǒng)籌實行市、縣兩級管理、兩級經(jīng)辦。

1、參保申報：由參保單位備案登記（工商執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼、法人身份證、工資表）--經(jīng)辦人員初審--負(fù)責(zé)人復(fù)審--參保單位銀行繳費--經(jīng)辦人員錄入系統(tǒng)。

2、審核報銷：由業(yè)務(wù)人員負(fù)責(zé)初審錄入醫(yī)保系統(tǒng)--負(fù)責(zé)人復(fù)審--主管局長審批--財務(wù)匯總上報財政--撥款后通過網(wǎng)銀轉(zhuǎn)入社?？ǎㄣy行）賬戶3、參保人員藥費報銷，執(zhí)行《河北省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》錄入醫(yī)保系統(tǒng)，系統(tǒng)自動審核報銷。例如：在職人員王某在邢臺市第二醫(yī)院（二級醫(yī)院）住院費用12000元，其中：甲類費用3000元、乙類費用7500元、自費費用1500元?？鄢夅t(yī)院起付線為300元、個人自付比例375元（7500*5%）、自費費用1500元。審核后符合規(guī)定報銷藥費為9825元，在職人員報銷比例為85%，結(jié)算后金額為8351.25元（9825元*85%）。如果個人賬戶有200元，系統(tǒng)程序自動支出個人賬戶200元，結(jié)算后金額為：8551.25元（8351.25元+200元）。例如：在職職工張某今年住院費用15萬元，系統(tǒng)審核后，符合規(guī)定報銷的費用為13萬元，在醫(yī)保所按比例計算報銷6萬元，剩余符合規(guī)定報銷的費用進(jìn)入人壽報銷。居民張某在邢臺人民醫(yī)院（統(tǒng)籌地三級醫(yī)院）住院費用8000元，其中：甲類費用3600元、乙類費用3700元、自費費用700元。扣除三級醫(yī)院起付線為800元、個人自付比例部分185元（3700*5%）、自費費用700元，審核后符合規(guī)定報銷的藥費為6315元，三級醫(yī)院報銷比例為60%，結(jié)算后金額為3789元（6315元*60%）目前參保職工在我市人民醫(yī)院和邢臺市內(nèi)的定點醫(yī)院住院，實現(xiàn)出院即報。其他醫(yī)院住院，資料準(zhǔn)備齊全后，在我所報銷。需要提供的資料為：（1）住院發(fā)票、費用明細(xì)單、病歷復(fù)印件(加蓋病案室公章)；（2）診斷證明；（3）身份證、參保證原件和復(fù)印件、《住(轉(zhuǎn))院備案表》；（4）患者本人社保卡賬號。第八部分

市級統(tǒng)籌定點管理

人社部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)申請定點的初審上報，并對定點單位進(jìn)行日常監(jiān)管。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)議定點單位的日常協(xié)議管理及醫(yī)療費審核結(jié)算等工作。

定點藥店的經(jīng)營范圍

從事藥品零售業(yè)務(wù)的經(jīng)營范圍為：各類藥品、醫(yī)療器械（器具）〔（食）藥監(jiān)械、管械準(zhǔn)字號〕、計劃生育用品、保健品（國家衛(wèi)生部、國