演講人：日期:急診科：心源性休克的急救流程目錄CATALOGUE01急救前準(zhǔn)備02快速?gòu)?fù)蘇干預(yù)03診斷確認(rèn)步驟04核心治療措施05血流動(dòng)力學(xué)維護(hù)06后續(xù)處理流程PART01急救前準(zhǔn)備低血壓與灌注不足表現(xiàn)呼吸困難與缺氧患者可能出現(xiàn)持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg或較基線下降≥30mmHg），伴隨皮膚濕冷、蒼白、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)等外周灌注不足體征。因心輸出量驟減導(dǎo)致肺淤血，患者常呈現(xiàn)端坐呼吸、血氧飽和度下降（SpO?<90%），聽(tīng)診可聞及雙肺濕啰音。初步癥狀識(shí)別意識(shí)狀態(tài)改變腦灌注不足可引發(fā)煩躁、嗜睡或昏迷，需通過(guò)格拉斯哥昏迷量表（GCS）快速評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能。心律失常相關(guān)癥狀心電監(jiān)護(hù)顯示室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，患者可能主訴心悸、胸痛或暈厥。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定分級(jí)根據(jù)休克指數(shù)（心率/收縮壓）劃分風(fēng)險(xiǎn)，>1.0提示高危，需立即干預(yù)；結(jié)合乳酸水平（>4mmol/L）評(píng)估組織缺氧程度。病因?qū)W分層通過(guò)床旁超聲（eFAST）鑒別心包填塞、急性瓣膜功能障礙或大面積肺栓塞，優(yōu)先處理可逆性病因。器官功能評(píng)估監(jiān)測(cè)尿量（<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）、肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高）及凝血功能（INR延長(zhǎng)）以判斷多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用SHOCK試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)或IABP-SHOCKⅡ評(píng)分，預(yù)測(cè)患者對(duì)血管活性藥物或機(jī)械輔助治療的響應(yīng)率。立即啟動(dòng)“休克團(tuán)隊(duì)”，包括急診醫(yī)師、心血管專(zhuān)科醫(yī)師、麻醉師及重癥護(hù)士，明確分工（氣道管理、血管通路建立、藥物準(zhǔn)備）。確保除顫儀、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管包、血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴酚丁胺）及鎮(zhèn)靜劑（咪達(dá)唑侖）處于備用狀態(tài)。使用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議）模式交接病情，同步啟動(dòng)導(dǎo)管室或手術(shù)室準(zhǔn)備流程。指定專(zhuān)人記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如首次醫(yī)療接觸至血管開(kāi)通時(shí)間），確保符合胸痛中心認(rèn)證的時(shí)效性要求。急救團(tuán)隊(duì)召集多學(xué)科協(xié)作架構(gòu)設(shè)備與藥品清單溝通與流程標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)時(shí)記錄與質(zhì)控PART02快速?gòu)?fù)蘇干預(yù)氣道與呼吸管理確保氣道通暢立即評(píng)估患者氣道是否開(kāi)放，清除口腔分泌物或異物，必要時(shí)使用口咽通氣道或氣管插管，防止低氧血癥加重休克。氧療與通氣支持給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧或無(wú)創(chuàng)正壓通氣，嚴(yán)重呼吸衰竭者需機(jī)械通氣，維持血氧飽和度≥90%，避免二氧化碳潴留。監(jiān)測(cè)呼吸參數(shù)持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、潮氣量及血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整通氣策略，避免過(guò)度通氣或通氣不足導(dǎo)致酸堿失衡。循環(huán)支持措施優(yōu)先選擇中心靜脈置管，保證藥物輸注效率，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液速度。在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用多巴胺、去甲腎上腺素等藥物提升血壓，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。通過(guò)超聲心動(dòng)圖或被動(dòng)抬腿試驗(yàn)判斷容量反應(yīng)性，避免盲目補(bǔ)液誘發(fā)肺水腫或加重心功能損害?？焖俳㈧o脈通路血管活性藥物應(yīng)用容量狀態(tài)評(píng)估生命體征穩(wěn)定持續(xù)心電監(jiān)護(hù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律變化，識(shí)別惡性心律失常（如室顫、室速），備好除顫儀及抗心律失常藥物。器官灌注評(píng)估針對(duì)酸中毒、電解質(zhì)異常（如高鉀血癥）采取針對(duì)性治療，維持pH值及電解質(zhì)在正常范圍。通過(guò)尿量、乳酸水平及意識(shí)狀態(tài)判斷組織灌注，目標(biāo)尿量>0.5mL/kg/h，乳酸<2mmol/L。糾正內(nèi)環(huán)境紊亂PART03診斷確認(rèn)步驟心電圖快速監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖快速捕捉心肌缺血、心律失?；蛐募」Ｋ赖汝P(guān)鍵病理特征，識(shí)別ST段抬高或壓低、T波倒置等異常表現(xiàn)。01持續(xù)心電監(jiān)護(hù)對(duì)高?；颊邔?shí)施床旁持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察心率、節(jié)律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等致命性心律失常。02心電圖特征分析結(jié)合臨床病史，重點(diǎn)分析Q波形成、PR間期延長(zhǎng)或束支傳導(dǎo)阻滯等細(xì)節(jié)，輔助判斷冠狀動(dòng)脈病變范圍及嚴(yán)重程度。03立即檢測(cè)肌鈣蛋白I/T、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，評(píng)估心肌細(xì)胞損傷程度，鑒別急性冠脈綜合征與非心源性休克。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治雠袛嘌鹾蠣顟B(tài)、酸堿平衡及乳酸水平，同時(shí)檢測(cè)血鉀、血鈉等電解質(zhì)紊亂情況，指導(dǎo)液體復(fù)蘇策略。血?dú)夥治雠c電解質(zhì)檢測(cè)D-二聚體、凝血酶原時(shí)間（PT）排除肺栓塞，測(cè)定B型利鈉肽（BNP）輔助鑒別心力衰竭導(dǎo)致的休克類(lèi)型。凝血功能與BNP檢查實(shí)驗(yàn)室緊急檢驗(yàn)床旁超聲心動(dòng)圖快速獲取胸片觀察肺淤血、胸腔積液或縱隔增寬，排除主動(dòng)脈夾層或張力性氣胸等非心源性病因。胸部X線檢查冠狀動(dòng)脈CTA或造影對(duì)疑似急性冠脈綜合征患者，在穩(wěn)定條件下安排冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查，明確血管阻塞部位以指導(dǎo)血運(yùn)重建治療。緊急實(shí)施心臟超聲評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室壁運(yùn)動(dòng)異常及心包積液，明確機(jī)械并發(fā)癥如乳頭肌斷裂或室間隔穿孔。影像學(xué)輔助診斷PART04核心治療措施藥物療法應(yīng)用血管活性藥物使用首選去甲腎上腺素或多巴胺維持血壓，需根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，避免過(guò)度升壓導(dǎo)致心肌耗氧增加。聯(lián)合正性肌力藥物如多巴酚丁胺可改善心輸出量，但需警惕心律失常風(fēng)險(xiǎn)。利尿劑合理應(yīng)用對(duì)于合并肺水腫患者，靜脈注射呋塞米可減輕心臟前負(fù)荷，但需密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡及腎功能，防止低鉀血癥加重心功能惡化?？鼓c抗血小板治療針對(duì)急性冠脈綜合征導(dǎo)致的心源性休克，需立即給予肝素抗凝聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷雙抗治療，以預(yù)防血栓擴(kuò)展并改善冠狀動(dòng)脈血流。病因針對(duì)性處理急性心肌梗死血運(yùn)重建對(duì)于ST段抬高型心肌梗死患者，需在最短時(shí)間內(nèi)完成冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)，恢復(fù)心肌灌注。若無(wú)法及時(shí)介入治療，可考慮靜脈溶栓療法。惡性心律失常糾正對(duì)于室速或室顫引發(fā)休克者，需立即電復(fù)律并靜脈注射胺碘酮維持竇性心律，同時(shí)排查電解質(zhì)紊亂或藥物中毒等誘因。心包填塞解除通過(guò)超聲確診后，需緊急行心包穿刺引流或外科開(kāi)窗術(shù)，解除心臟壓塞并恢復(fù)心室充盈。并發(fā)癥緊急應(yīng)對(duì)多器官功能保護(hù)通過(guò)微循環(huán)監(jiān)測(cè)（如乳酸清除率、中心靜脈血氧飽和度）評(píng)估組織灌注，聯(lián)合抗氧化劑及免疫調(diào)節(jié)治療減輕全身炎癥反應(yīng)。呼吸衰竭支持合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)，采用保護(hù)性通氣策略，設(shè)置低潮氣量（6-8ml/kg）及適當(dāng)PEEP，維持氧合指數(shù)＞200mmHg。急性腎損傷管理持續(xù)低血壓可能導(dǎo)致腎前性腎功能衰竭，需優(yōu)化容量狀態(tài)并避免腎毒性藥物，必要時(shí)啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。PART05血流動(dòng)力學(xué)維護(hù)多巴胺與去甲腎上腺素選擇根據(jù)患者外周血管阻力及心輸出量情況，優(yōu)先選擇去甲腎上腺素提升平均動(dòng)脈壓，若合并低心排可聯(lián)用多巴胺改善心肌收縮力，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、尿量及乳酸水平調(diào)整劑量。血管加壓素應(yīng)用對(duì)于兒茶酚胺耐藥性休克，可加用血管加壓素以降低大劑量?jī)翰璺影返母弊饔?，但需警惕?nèi)臟缺血風(fēng)險(xiǎn)，建議持續(xù)監(jiān)測(cè)腸鳴音及肝功能指標(biāo)。正性肌力藥物使用米力農(nóng)或左西孟旦適用于低心排合并高充盈壓患者，通過(guò)抑制磷酸二酯酶Ⅲ增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)需注意心律失常等不良反應(yīng)的預(yù)防。血管活性藥物調(diào)控機(jī)械支持設(shè)備使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）經(jīng)皮心室輔助裝置（Impella）體外膜肺氧合（ECMO）通過(guò)舒張期球囊充氣增加冠脈灌注，收縮期放氣降低后負(fù)荷，適用于急性心肌梗死合并心源性休克患者，需嚴(yán)格掌握置管時(shí)機(jī)與撤機(jī)指征。VA-ECMO可提供心肺聯(lián)合支持，適用于難治性心源性休克，需團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理抗凝、流量調(diào)節(jié)及并發(fā)癥（如肢體缺血、溶血）的防治。通過(guò)軸流泵直接卸載左心室負(fù)荷，適用于急性心力衰竭患者，需監(jiān)測(cè)溶血指標(biāo)及裝置位置，避免二尖瓣結(jié)構(gòu)損傷。目標(biāo)導(dǎo)向治療優(yōu)化容量狀態(tài)精細(xì)化管理結(jié)合超聲心動(dòng)圖、脈波輪廓分析等技術(shù)區(qū)分容量反應(yīng)性，避免過(guò)度補(bǔ)液加重肺水腫，限制性液體策略與利尿劑聯(lián)用更佳。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)個(gè)體化設(shè)定根據(jù)患者基礎(chǔ)狀態(tài)制定MAP（≥65mmHg）、ScvO?（>70%）及乳酸清除率目標(biāo)，每2小時(shí)評(píng)估達(dá)標(biāo)情況并調(diào)整治療方案。微循環(huán)灌注評(píng)估升級(jí)聯(lián)合舌下微循環(huán)成像、近紅外光譜等技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)組織缺氧，指導(dǎo)血管活性藥物與氧輸送的精準(zhǔn)調(diào)控。PART06后續(xù)處理流程針對(duì)可能出現(xiàn)的多器官功能障礙（如急性腎損傷、呼吸衰竭）采取機(jī)械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療等干預(yù)措施。器官功能支持制定個(gè)體化腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)方案，維持電解質(zhì)平衡，預(yù)防應(yīng)激性高血糖及營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)與代謝管理01020304通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等手段實(shí)時(shí)評(píng)估患者血壓、心輸出量及組織灌注情況，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量。持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提供心理疏導(dǎo)減輕患者焦慮，同時(shí)向家屬詳細(xì)解釋病情進(jìn)展及治療預(yù)期。心理干預(yù)與家屬溝通穩(wěn)定后護(hù)理方案轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)確保收縮壓穩(wěn)定在目標(biāo)范圍（通?！?0mmHg），心率控制在60-100次/分，血氧飽和度≥95%，且無(wú)惡性心律失常。生命體征達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)運(yùn)前需備齊便攜式監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、急救藥品，并由至少一名具備高級(jí)生命支持資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員陪同。針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的病情惡化（如心臟驟停、嚴(yán)重低血壓）明確處理流程及備用路線。設(shè)備與人員配置提前與目標(biāo)科室（如CCU、導(dǎo)管室）確認(rèn)床位及治療資源，傳輸關(guān)鍵檢查結(jié)果（如心電圖、超聲報(bào)告）。接收單位協(xié)調(diào)01020403應(yīng)急預(yù)案制定復(fù)發(fā)預(yù)防策略長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑、A