第十章

呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘第六節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握支氣管哮喘的診斷、臨床表現(xiàn)與防治原則支氣管哮喘的輔助檢查與評(píng)估方法支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制與鑒別診斷中國兒童哮喘協(xié)作組近30年來每隔10對(duì)城市14歲以下兒童進(jìn)行大樣本的流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示兒童哮喘患病率調(diào)查呈顯著上升趨勢(shì)中國兒童哮喘患病率近20年上升明顯1.09%1.01%1.54%3.02%2.32%1.97%累計(jì)患病率現(xiàn)患率全國兒科哮喘防治協(xié)作組.中華兒科雜志，2013，51（10）：729-735.全國兒科哮喘防治協(xié)作組.中華結(jié)核和呼吸雜志,1993,（增刊）：64-68.全國兒科哮喘防治協(xié)作組.中華兒科雜志,2003；123-127.

可逆性氣流受限氣道高反應(yīng)性

氣道慢性炎癥性疾病

癥狀喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀反復(fù)發(fā)作常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解炎性細(xì)胞炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與支氣管哮喘的定義（definition）發(fā)病機(jī)制免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素遺傳學(xué)背景神經(jīng)信號(hào)通路免疫機(jī)制黏液分泌過多嗜酸性細(xì)胞Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成氣道重塑血漿滲出

水腫形成主要堿基蛋白嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白嗜酸細(xì)胞趨化因子嗜酸細(xì)胞過氧化物酶血小板活化因子白三烯黏液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生上皮脫落神經(jīng)激活

抗原肥大細(xì)胞B細(xì)胞IgEIL-4組胺白三烯前列腺素緩激肽，血小板激活因子慢性炎癥氣道高反應(yīng)IL-5、3VCAM-1危險(xiǎn)因素吸入過敏原室內(nèi)：塵螨、動(dòng)物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等室外：花粉、真菌等

食入過敏原：牛奶、雞蛋、魚、蝦、螃蟹和花生等

呼吸道感染：病毒及支原體感染強(qiáng)烈的情緒變化運(yùn)動(dòng)和過度通氣冷空氣藥物：阿司匹林等職業(yè)粉塵及氣體病理和病理生理支氣管痙攣：速發(fā)型哮喘管壁炎癥性腫脹：遲發(fā)型哮喘黏液栓形成：遲發(fā)型哮喘和重癥哮喘氣道重塑氣道高反應(yīng)性臨床表現(xiàn)咳嗽和喘息：呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和清晨為重體格檢查：桶狀胸、三凹征、肺部滿布呼氣相哮鳴音和“閉鎖肺”（silentlung）在發(fā)作間歇期可無任何癥狀和體征注意有無變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎和濕疹等哮喘持續(xù)狀態(tài)輔助檢查肺通氣功能檢查：常規(guī)檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)胸部X線檢查變應(yīng)原檢測(cè)支氣管鏡檢查其它：呼出氣一氧化氮（FeNO）濃度測(cè)定和誘導(dǎo)痰技術(shù)診斷典型臨床表現(xiàn)反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過度通氣（如大笑和哭鬧）等有關(guān)呼氣相延長及哮鳴音抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)（2016年版）.

兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2016,54：167-181.臨床表現(xiàn)不典型（如無明顯喘息和哮鳴音）證實(shí)存在可逆性氣流受限支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性吸入速效

2－激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）后15分鐘第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%抗炎治療后肺通氣功能改善給予吸入糖皮質(zhì)激素和（或）抗白三烯藥物治療48周，F(xiàn)EV1增加≥12%支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性最大呼氣峰流量（PEF）日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）≥13%符合1

4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)（2016年版）.

兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2016,54：167-181.診斷咳嗽變異性哮喘（CVA）咳嗽持續(xù)>4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息臨床上無感染征象，或較長時(shí)間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）≥13％個(gè)人或一、二級(jí)親屬過敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽性以上1

4項(xiàng)為診斷基本條件

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)（2016年版）.

兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2016,54：167-181.診斷哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素如果哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療

哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：識(shí)別持續(xù)性哮喘高?；純褐饕ｋU(xiǎn)因素父母有哮喘病史經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)次要危險(xiǎn)因素有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療哮喘的分期與分級(jí)≥6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)輕度中度重度危重度呼吸急促走路時(shí)稍事活動(dòng)時(shí)休息時(shí)呼吸不整體位可平臥喜坐位前弓位不定講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識(shí)可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有通常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱乃至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則呼吸速效β2激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的百分?jǐn)?shù)（%）>8060～80≤60無法完成檢查血氧飽和度（吸空氣）0.90～0.940.90～0.940.90<0.90注：（1）判斷急性發(fā)作嚴(yán)重度時(shí)，只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)，即可歸入該嚴(yán)重度等級(jí)。

（2）幼齡兒童較年長兒和成人更易發(fā)生高碳酸血癥（低通氣）；PEF：最大呼氣峰流量；SABA：短效β2受體激動(dòng)劑哮喘的分期與分級(jí)＜6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)輕度重度C精神意識(shí)改變無焦慮、煩躁、嗜睡或意識(shí)不清血氧飽和度（治療前）a≥0.92＜0.92講話方式b能成句說單字脈率（次/min）＜100＞200（0～3歲）＞180（4～5歲）紫紺無可能存在哮鳴音存在減弱，甚至消失注：a血氧飽和度是指在吸氧和支氣管舒張劑治療前的測(cè)得值；b需要考慮兒童的正常語言發(fā)育過程。

C判斷重度發(fā)作時(shí)，只要存在一項(xiàng)就可歸入該等級(jí)。哮喘的分期與分級(jí)≥6歲兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)評(píng)估項(xiàng)目*良好控制部分控制未控制日間癥狀＞2次/周無存在1～2項(xiàng)存在3～4項(xiàng)夜間因哮喘憋醒應(yīng)急緩解藥使用＞2次/周因哮喘而出現(xiàn)活動(dòng)受限注：*用于評(píng)估近4周的哮喘癥狀哮喘的分期與分級(jí)＜6歲兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)評(píng)估項(xiàng)目*良好控制部分控制未控制持續(xù)至少數(shù)分鐘的日間癥狀＞1次/周無存在1～2項(xiàng)存在3～4項(xiàng)夜間因哮喘憋醒或咳嗽應(yīng)急緩解藥使用＞1次/周因哮喘而出現(xiàn)活動(dòng)受限（較其他兒童跑步/玩耍減少，步行/玩耍時(shí)容易疲勞）注：*用于評(píng)估近4周的哮喘癥狀鑒別診斷喘息為主型哮喘鑒別診斷毛細(xì)支氣管炎肺結(jié)核氣道異物先天性呼吸系統(tǒng)畸形支氣管肺發(fā)育不良先天性心血管疾病咳嗽為主型哮喘鑒別診斷支氣管炎鼻竇炎胃食管返流嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎治療的目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無癥狀防止癥狀加重或反復(fù)盡可能將肺功能維持在正?；蚪咏Ｋ椒乐拱l(fā)生不可逆的氣流受限保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）能力避免藥物不良反應(yīng)防止因哮喘而死亡防治原則防治原則應(yīng)盡早開始長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化藥物和非藥物治療相結(jié)合哮喘治療急性發(fā)作期抗炎、平喘，以便快速緩解癥狀慢性持續(xù)期堅(jiān)持長期抗炎，降低氣道反應(yīng)性，防止氣道重塑，避免危險(xiǎn)因素和自我保健治療治療管理與教育鼓勵(lì)哮喘患兒與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系醫(yī)患雙方共同制定治療方案日常自我監(jiān)測(cè)，記錄哮喘日記避免和控制哮喘促（誘）發(fā)