2025ISUP共識(shí)：前列腺癌前病變精準(zhǔn)診療的前沿指南目錄第一章第二章第三章引言與背景定義與病理分類診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法目錄第四章第五章第六章臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估治療與管理策略未來方向與共識(shí)亮點(diǎn)引言與背景1.ISUP共識(shí)背景介紹國際權(quán)威組織牽頭：國際泌尿病理學(xué)會(huì)（ISUP）作為全球泌尿病理領(lǐng)域的權(quán)威機(jī)構(gòu)，自2010年起定期發(fā)布前列腺癌分類共識(shí)，旨在統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)并推動(dòng)研究進(jìn)展。2025年共識(shí)基于2024年9月癌前病變會(huì)議的多學(xué)科專家討論形成。聚焦癌前病變：本次共識(shí)首次專項(xiàng)評(píng)估前列腺癌前驅(qū)病變，匯集病理學(xué)、腫瘤學(xué)及泌尿外科專家，針對(duì)5種假定前體（如HGPIN、IDC等）的分子機(jī)制與臨床管理達(dá)成一致意見。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)：共識(shí)內(nèi)容基于近5年超200項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，涵蓋流行病學(xué)、分子病理及長期隨訪結(jié)果，確保建議的科學(xué)性與實(shí)用性。早期干預(yù)窗口癌前病變（如HGPIN）的識(shí)別可提前5-10年預(yù)警侵襲性癌風(fēng)險(xiǎn)，為主動(dòng)監(jiān)測(cè)或靶向治療提供關(guān)鍵時(shí)間窗，降低晚期癌發(fā)病率。臨床決策依據(jù)導(dǎo)管內(nèi)癌（IDC）的存在可使Gleason6級(jí)癌的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)提升3倍，共識(shí)建議對(duì)IDC陽性患者升級(jí)治療策略（如手術(shù)而非觀察）。預(yù)后評(píng)估價(jià)值增長性炎性萎縮（PIA）的慢性炎癥微環(huán)境可能驅(qū)動(dòng)癌變，共識(shí)推薦對(duì)合并PIA的高?；颊呒訌?qiáng)隨訪頻率（如每6個(gè)月PSA檢測(cè)）。病理診斷挑戰(zhàn)非典型病變（如AIP、AAH）與低級(jí)別癌的形態(tài)學(xué)重疊率高，易導(dǎo)致誤診，共識(shí)明確了免疫組化（如p63、AMACR）和分子標(biāo)志物（如PTEN缺失）的鑒別標(biāo)準(zhǔn)。前列腺癌前病變臨床意義2025共識(shí)更新目標(biāo)統(tǒng)一全球病理報(bào)告術(shù)語，例如將“非典型小腺泡增生”歸入AAH/腺病范疇，減少診斷歧義。標(biāo)準(zhǔn)化命名與分類整合基因組數(shù)據(jù)（如TMPRSS2-ERG融合）與傳統(tǒng)病理參數(shù)，建立多參數(shù)預(yù)測(cè)工具，指導(dǎo)個(gè)體化監(jiān)測(cè)方案。優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型明確5種前體病變的分子通路優(yōu)先級(jí)（如HGPIN的PTEN-PI3K通路），為靶向藥物研發(fā)提供理論框架。推動(dòng)轉(zhuǎn)化研究定義與病理分類2.組織學(xué)異常指前列腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)形態(tài)學(xué)或結(jié)構(gòu)異常，但尚未達(dá)到浸潤性癌標(biāo)準(zhǔn)，具有潛在惡性轉(zhuǎn)化可能性的病變。通常伴隨特定基因突變（如PTEN缺失、ERG重排）或表觀遺傳改變（如GSTP1甲基化），可作為早期診斷標(biāo)志物。早期識(shí)別可指導(dǎo)主動(dòng)監(jiān)測(cè)或靶向干預(yù)，降低進(jìn)展為侵襲性前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。分子特征臨床意義癌前病變基本定義基于細(xì)胞異型性、組織結(jié)構(gòu)紊亂程度和免疫組化特征（如AMACR/p63），將病變分為低危、中危和高危三級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合組織病理學(xué)、分子病理學(xué)和影像學(xué)結(jié)果（如多參數(shù)MRI），形成綜合診斷報(bào)告模板。整合診斷框架建議每12-24個(gè)月重復(fù)活檢，評(píng)估病變穩(wěn)定性或進(jìn)展性，尤其適用于高級(jí)別PIN患者。動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制明確區(qū)分“上皮內(nèi)瘤變”與“導(dǎo)管內(nèi)癌”，避免臨床術(shù)語混淆（如原“非典型腺瘤性增生”現(xiàn)歸入AAH亞型）。術(shù)語統(tǒng)一化ISUP標(biāo)準(zhǔn)化分類系統(tǒng)常見病理亞型概述高級(jí)別PIN（HGPIN）：以基底細(xì)胞層斷續(xù)缺失和核仁顯著為特征，惡性轉(zhuǎn)化率約20-30%，需密切隨訪。導(dǎo)管內(nèi)癌（IDC）：表現(xiàn)為篩狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，強(qiáng)表達(dá)AMACR，常與Gleason評(píng)分≥4分癌灶共存，提示不良預(yù)后。增長性炎性萎縮（PIA）：慢性炎癥背景下腺體萎縮與增殖交替，可能通過氧化應(yīng)激機(jī)制促進(jìn)癌變，需聯(lián)合CDKN1B檢測(cè)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法3.高級(jí)別前列腺上皮內(nèi)瘤變（HGPIN）：表現(xiàn)為前列腺腺體結(jié)構(gòu)的異常增生，細(xì)胞核增大、深染且分層，但基底細(xì)胞層保留，需與低級(jí)別PIN區(qū)分。HGPIN的多灶性（≥3個(gè)腺體受累）提示更高的癌變風(fēng)險(xiǎn)，需密切隨訪。導(dǎo)管內(nèi)癌（IDC）：診斷需滿足實(shí)性或篩狀結(jié)構(gòu)、核異型性顯著（核仁明顯）、基底細(xì)胞部分或完全缺失，并常伴隨周圍浸潤性癌。IDC的存在可能預(yù)示更具侵襲性的臨床病程。非典型腺瘤性增生（AAH）/腺?。阂孕∠袤w增生為特征，細(xì)胞核輕度異型，基底細(xì)胞斷續(xù)存在，需與低級(jí)別前列腺癌鑒別。AAH的明確診斷需結(jié)合免疫組化（如p63、AMACR）排除惡性可能。組織學(xué)診斷核心標(biāo)準(zhǔn)PTEN缺失檢測(cè)通過熒光原位雜交（FISH）或免疫組化評(píng)估PTEN基因缺失，其在HGPIN和IDC中的缺失率較高，可作為進(jìn)展為侵襲性癌的預(yù)測(cè)指標(biāo)。約50%的前列腺癌存在TMPRSS2-ERG融合基因，該重排在癌前病變（如HGPIN）中的檢出提示早期分子異常，需聯(lián)合形態(tài)學(xué)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分層。異常甲基化在癌前病變中已有表現(xiàn)，通過甲基化特異性PCR可輔助鑒別良性病變與潛在惡性前體?；谘夯蚰蛞簷z測(cè)循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）及非編碼RNA（如PCA3），適用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)高危癌前病變的分子演變。ERG基因重排分析甲基化標(biāo)志物（如GSTP1）多參數(shù)液體活檢分子標(biāo)志物檢測(cè)技術(shù)多參數(shù)磁共振成像（mpMRI）：PI-RADS評(píng)分≥3的病灶需靶向活檢，尤其適用于HGPIN或IDC患者，可提高臨床顯著性癌的檢出率并指導(dǎo)精準(zhǔn)干預(yù)。PET/CT（如PSMA-PET）：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)癌前病變（如多灶性IDC）患者，PSMA-PET可早期發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移灶，但需結(jié)合病理驗(yàn)證其特異性。超聲引導(dǎo)下靶向活檢：針對(duì)影像學(xué)可疑區(qū)域（如低回聲結(jié)節(jié)）進(jìn)行系統(tǒng)聯(lián)合靶向穿刺，減少漏診風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于AAH/PIA等病變的隨訪監(jiān)測(cè)。010203影像學(xué)評(píng)估流程臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4.進(jìn)展為癌風(fēng)險(xiǎn)因素高級(jí)別前列腺上皮內(nèi)瘤變（HGPIN）和導(dǎo)管內(nèi)癌（IDC）具有顯著更高的惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，尤其是多灶性病變或伴隨細(xì)胞異型性時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)。組織學(xué)分級(jí)PTEN缺失、ERG基因重排等分子改變可加速癌前病變進(jìn)展，聯(lián)合組織學(xué)評(píng)估可提高風(fēng)險(xiǎn)分層準(zhǔn)確性。分子標(biāo)志物異常增長性炎性萎縮（PIA）區(qū)域若伴隨慢性炎癥浸潤，可能通過氧化應(yīng)激和細(xì)胞損傷促進(jìn)癌變進(jìn)程。炎癥微環(huán)境整合臨床參數(shù)（如PSA密度）和穿刺活檢結(jié)果（HGPIN/IDC病灶數(shù)量），預(yù)測(cè)5年內(nèi)進(jìn)展為臨床顯著性癌的概率。PRIAS-CAP模型納入年齡、家族史及癌前病變類型（如非典型腺瘤性增生），動(dòng)態(tài)評(píng)估個(gè)體化監(jiān)測(cè)間隔需求。ERSPC風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器基于Decipher等檢測(cè)系統(tǒng)，量化癌前病變的轉(zhuǎn)錄組特征，輔助判斷是否需要早期干預(yù)?；蚪M整合評(píng)分PI-RADS評(píng)分≥3的病灶合并癌前病變時(shí)，建議靶向活檢并結(jié)合上述模型優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。多參數(shù)MRI分層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)分層導(dǎo)向低危病變（如孤立性AAH）可每2年復(fù)查MRI/活檢，而高危IDC患者需每6個(gè)月PSA監(jiān)測(cè)聯(lián)合年度靶向活檢。動(dòng)態(tài)調(diào)整策略根據(jù)連續(xù)活檢結(jié)果或新發(fā)分子標(biāo)志物變化（如AR-V7陽性），升級(jí)或降級(jí)監(jiān)測(cè)強(qiáng)度?；颊邊⑴c決策需充分溝通個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)利弊及替代方案（如主動(dòng)監(jiān)測(cè)vs.根治性治療），確保依從性。監(jiān)測(cè)方案設(shè)計(jì)原則治療與管理策略5.定期影像學(xué)復(fù)查每6-12個(gè)月進(jìn)行多參數(shù)MRI檢查，重點(diǎn)關(guān)注PI-RADS評(píng)分變化；若發(fā)現(xiàn)可疑區(qū)域，需靶向活檢確認(rèn)病變進(jìn)展。嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)監(jiān)測(cè)適用于低風(fēng)險(xiǎn)病變（如孤立性HGPIN或低級(jí)別AAH），需通過多參數(shù)MRI、系統(tǒng)性活檢和臨床指標(biāo)（PSA密度、增長速度）綜合評(píng)估，排除侵襲性癌可能。動(dòng)態(tài)PSA監(jiān)測(cè)PSA每3-6個(gè)月檢測(cè)一次，結(jié)合游離PSA百分比和PSA倍增時(shí)間分析，異常升高需觸發(fā)重復(fù)活檢。主動(dòng)監(jiān)測(cè)指南要點(diǎn)01若重復(fù)活檢發(fā)現(xiàn)多灶性HGPIN（≥3針陽性）或伴隨IDC，建議行根治性前列腺切除術(shù)或放療，因其進(jìn)展為浸潤癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（15-20%）。HGPIN升級(jí)處理02導(dǎo)管內(nèi)癌具有高侵襲性，需立即手術(shù)或放療聯(lián)合雄激素剝奪治療（ADT），并評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。IDC的積極干預(yù)03非典型腺瘤性增生和增長性炎性萎縮可保守觀察，但若合并炎癥反復(fù)發(fā)作或高級(jí)別異型增生，需考慮抗炎治療或局部消融。AAH/PIA的管理04基于PTEN缺失、ERG融合等分子特征，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)前病變（如IDC伴PTEN缺失）提前干預(yù)，避免延誤治療窗口期。分子標(biāo)志物輔助決策干預(yù)時(shí)機(jī)與治療方法要點(diǎn)三風(fēng)險(xiǎn)分層溝通向患者詳細(xì)解釋病變的生物學(xué)行為（如HGPIN的10年癌變率約10%），強(qiáng)調(diào)個(gè)體化隨訪方案的重要性，減輕焦慮。要點(diǎn)一要點(diǎn)二生活方式干預(yù)推薦地中海飲食（富含番茄紅素、硒）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)及戒煙，可能延緩前病變進(jìn)展，并定期監(jiān)測(cè)代謝綜合征指標(biāo)。長期隨訪框架低風(fēng)險(xiǎn)病變每1-2年復(fù)查MRI+活檢；中高風(fēng)險(xiǎn)病變每6個(gè)月隨訪，持續(xù)至少10年，晚期仍需關(guān)注轉(zhuǎn)移潛能。要點(diǎn)三患者教育與隨訪計(jì)劃未來方向與共識(shí)亮點(diǎn)6.新興研究趨勢(shì)展望分子標(biāo)志物探索：當(dāng)前研究聚焦于識(shí)別前列腺癌前病變的特異性分子標(biāo)志物（如TMPRSS2-ERG融合基因、PTEN缺失），未來將通過多組學(xué)技術(shù)（基因組學(xué)、表觀組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)）進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床轉(zhuǎn)化價(jià)值。人工智能輔助診斷：深度學(xué)習(xí)模型在病理圖像分析中的應(yīng)用日益成熟，未來將整合AI算法實(shí)現(xiàn)HGPIN、IDC等病變的自動(dòng)化分級(jí)，提高診斷一致性。微環(huán)境相互作用研究：腫瘤微環(huán)境（如炎癥細(xì)胞、成纖維細(xì)胞）與癌前病變的關(guān)聯(lián)成為熱點(diǎn)，需深入探索PIA（增殖性炎性萎縮）中慢性炎癥促癌的分子機(jī)制。HGPIN診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化新版共識(shí)明確將HGPIN的細(xì)胞異型性分級(jí)與臨床風(fēng)險(xiǎn)分層掛鉤，建議對(duì)多灶性HGPIN（≥4個(gè)活檢核心）患者縮短隨訪間隔至6個(gè)月。首次提出IDC（導(dǎo)管內(nèi)癌）需區(qū)分“單純型”與“混合型”（伴浸潤性癌），前者推薦主動(dòng)監(jiān)測(cè)，后者需結(jié)合根治性治療。共識(shí)強(qiáng)調(diào)非典型腺瘤性增生（AAH）和PIA作為獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素的價(jià)值，需通過免疫組化（如AMACR/p63）與低級(jí)別癌鑒別。建立病理科、泌尿外科與腫瘤科的聯(lián)合診療流程，確保對(duì)AIP（非典型導(dǎo)管內(nèi)增生）等爭議性病變的標(biāo)準(zhǔn)化管理。IDC治療策略調(diào)整AAH/PIA的臨床意義重定義多學(xué)科協(xié)作框架2025共識(shí)關(guān)鍵更新摘