Lineeguidaitaliane2025:gestionedellahipotiroidieprimariaextragravidanzanegliadulti2025成人原發(fā)性甲減的診療指南目錄第一章第二章第三章IntroduzioneecontestoCriteridiagnosticiPrincipioditrattamento目錄第四章第五章第六章GestionedeifarmaciMonitoraggioefollow-upConsiderazioniparticolariIntroduzioneecontesto1.DefinizioneeclassificazionedellemalattieIpotiroidismoprimario:Condizionecaratterizzatadainsufficienteproduzionediormonitiroidei(T3eT4)dapartedellatiroide,conconseguenteaumentodelTSHipofisario.Lecauseprincipaliincludonotiroiditeautoimmune(Hashimoto),carenzadiiodio,post-tiroidectomiaoterapiaradiometabolica.Classificazionepergravità:Sidistinguetraipotiroidismosubclinico(TSHelevatoconT4normale)econclamato(TSHelevatoeT4basso).Laprogressionepuòessereinfluenzatadafattoricomeetà,comorbiditàerispostaallaterapiasostitutiva.Varianticliniche:Includeformeatipichecomel'ipotiroidismocentrale(dadeficitipofisariooipotalamico)elesindromidaresistenzaagliormonitiroidei,cherichiedonoapproccidiagnosticieterapeuticidifferenziati.Prevalenzaglobale:L'ipotiroidismoprimariocolpiscecircail5-10%dellapopolazioneadulta,conun'incidenzamaggiorenelledonne(rapporto5:1)enegliover60,legataall'aumentodellepatologieautoimmuniconl'età.Distribuzionegeografica:Areeacarenzaiodica(es.alcuneregionimontane)mostranotassipiùelevati,mentrel'usodisaleiodatoharidottol'incidenzainpaesicomel'Italia.Fattoridirischio:Includepredisposizionegenetica(es.HLA-DR3),malattieautoimmuniassociate(diabeteditipo1,celiachia),eesposizionearadiazioniofarmaci(es.amiodarone,litio).Impattosocioeconomico:Icostidiretti(monitoraggio,terapia)eindiretti(perditadiproduttività)sonosignificativi,sottolineandol'importanzadidiagnosiprecoceegestioneottimale.PanoramicadeidatiepidemiologiciStandardizzazionediagnostica:Fornirecriterichiariperl'usoditestdilaboratorio(TSH,FT4,anticorpianti-TPO)eimaging(ecografiatiroidea)inbasealcontestoclinico,riducendosovradiagnosievariabilitànellepratiche.Ottimizzazioneterapeutica:Raccomandazionibasatesuevidenzeperlasceltadellalevotiroxina(L-T4),dosaggiopersonalizzato(età,peso,gravidanza),estrategiediaggiustamentoincasicomplessi(es.malassorbimento).Monitoraggioefollow-up:Lineeguidaperlafrequenzadeicontrolli(TSHogni6-12mesiinstabilità),gestionedellecomplicanze(cardiovascolari,metaboliche),ecoinvolgimentomultidisciplinareinpazientifragili.ScopoeambitodellaguidaCriteridiagnostici2.IdentificazionedellemanifestazioniclinicheAffaticamentoedebolezzamuscolare:Ipazienticonipotiroidismoprimariospessopresentanostanchezzapersistente,ridottatolleranzaall'eserciziofisicoedebolezzamuscolare,legatialrallentamentodelmetabolismoeallaridottaproduzionedienergiacellulare.Aumentodipesoeintolleranzaalfreddo:L'accumulodiliquidieladiminuzionedelmetabolismobasaleportanoaunaumentoponderalenoncorrelatoall'apportocalorico,accompagnatodaunamarcatasensibilitàallebassetemperature.Alterazionicutaneeecapellifragili:Lapellepuòappariresecca,pallidaedesquamata,mentreicapellidiventanosottiliefragiliacausadellaridottaattivitàdelleghiandolesebaceeedelturnovercellularealterato.TSHelevato(>4.0mIU/L):ValoridiTSHsuperioriallanormasonoilmarkerprincipalediipotiroidismoprimario,indicandounosforzodell'ipofisiperstimolareunatiroideipoattiva.FT4basso(<0.8ng/dL):Lariduzionedegliormonitiroideiliberi(FT4)confermaladiagnosi,soprattuttoseassociataaTSHelevato,riflettendoun'insufficienzaghiandolareprimaria.Anticorpianti-TPOeanti-Tgpositivi:Lapresenzadiquestianticorpisuggerisceunatiroiditeautoimmune(es.Hashimoto),causafrequentediipotiroidismoprimario.ColesteroloLDLaumentato:L'ipotiroidismopuòcausareipercolesterolemiasecondaria,conlivellielevatidiLDLperridottaclearancelipidica,utilecomeindicatoreindiretto.SogliadegliindicatoridilaboratorioAnamnesifamiliareepersonale:Valutarelapresenzadipatologietiroideeautoimmunioaltreendocrinopatieinfamiglia,nonchéprecedentidiradioterapiacervicaleotiroidectomia.Esameobiettivodelgozzo:Palpazionedellatiroideperrilevareaumentidivolume,nodulioconsistenzafibrosa,tipiciditiroiditecronica.Valutazionedeisintomiatipici:Escluderealtrecausedisintomisimili(es.anemia,depressione)attraversoesamimirati(emocromo,vitaminaB12,ferritina).IdentificazionedeipuntidiagnosticiPrincipioditrattamento3.OpzioniditerapiaalternativaLevotiroxina(LT4):èiltrattamentostandardperl'ipotiroidismoprimario,somministratoperviaorale.Agiscesostituendol'ormonetiroideocarente,ripristinandoilivellifisiologicidiT4eT3.Ladosedeveesserepersonalizzatainbasealpeso,all'etàeallecomorbiditàdelpaziente.CombinazioneLT4/LT3:Incasiselezionati(es.pazienticonsintomipersistentinonostantelivellinormalidiTSH),puòessereconsideratal'aggiuntadiliotironina(LT3).Tuttavia,questaopzionerichiedeunattentomonitoraggioperevitareeffettiavversicometachicardiaoipertiroidismoiatrogeno.Terapienaturali:Alcuniintegratori(es.iodio,selenio)possonoessereutiliincasidicarenzespecifiche,manonsostituisconolaterapiaormonale.L'efficaciadiestrattitiroideianimali(es.tiroidesecca)nonèsupportatadaevidenzesolideepuòportareasovradosaggio.ImpostazionedelladoseinizialeCalcolobasatosulpesoLadoseinizialediLT4ètipicamente1.6-1.8μg/kg/diepergliadultisenzacardiopatia.Perpazientianzianioconpatologiecardiovascolari,siiniziacon12.5-25μg/dieperridurreilrischiodiscompensocardiaco.AdeguamentoperetàNeipazientiover70anni,ladosepuòessereridottadel20-30%acausadelmetabolismorallentatoedellamaggioresensibilitàagliormonitiroidei.CondizionispecialiIncasodimalassorbimento(es.celiachia)ointerazionifarmacologiche(es.conferroocalcio),ladoserichiedeaggiustamentisignificativiemonitoraggiofrequentedeilivellidiTSH.PazientiipotiroideisubcliniciSeilTSHèmoderatamenteelevato(5-10mIU/L),laterapiapuònonessereimmediatamentenecessaria,mavavalutatalapresenzadisintomiofattoridirischio(es.dislipidemia).ImpostazionedelladoseinizialeMonitoraggioalungotermine:ControllisemestralidelTSHsonoraccomandatiperevitaresovra-osotto-trattamento.Inpazientistabili,ilmonitoraggiopuòessereannuale,mavaintensificatoincasodigravidanza,cambiamentidipesoonuovifarmaci.NormalizzazionedelTSH:L'obiettivoprimarioèmantenereilTSHnelrangediriferimento(0.4-4.0mIU/L),convaloripiùstretti(1.0-2.5mIU/L)perdonneinetàfertileopazienticonstoriadicarcinomatiroideo.Miglioramentosintomatologico:Riduzionediaffaticamento,aumentodipeso,stipsiealtrisintomiipotiroideientro3-6mesidall'iniziodellaterapia.Larispostaindividualepuòvariareinbasealladuratadellamalattiaeallacompliance.ObiettiviterapeuticistabilitiGestionedeifarmaci4.Dosaggioinizialestandardizzato:Latirolinasinistra(LT4)vienegeneralmentesomministrataaunadoseinizialedi1.6μg/kg/die,adattataalpesocorporeodelpaziente,conaggiustamentisuccessivibasatisuilivellisiericidiTSHeFT4.Modalitàdiassunzioneottimale:Pergarantireunassorbimentoefficace,siraccomandal'assunzioneadigiuno,almeno30-60minutiprimadellacolazione,evitandol'assunzioneconcomitantedicalcio,ferrooaltrifarmacicheneriduconol'assorbimento.Popolazionispeciali:Neipazientianzianioconcomorbiditàcardiovascolari,ladoseinizialepuòessereridotta(0.5-1.0μg/kg/die)perminimizzareilrischiodieffettiavversicometachicardiaoipertensione.ApplicazionedellatirolinasinistraMonitoraggiobiochimicoregolare:IlTSHdeveesseremisuratoogni6-8settimanedopol'iniziodellaterapiaodopomodificheposologiche,conl'obiettivodimantenereilTSHnell'intervallodiriferimento(0.4-4.0mIU/L).Aggiustamentiincondizionifisiologiche:Durantegravidanza,malattieacuteointerventichirurgici,ladosediLT4puòrichiedereincrementidel20-50%,conrivalutazionifrequentiperevitareipotiroidismoiatrogeno.Gestionedell'ipotiroidismosubclinico:NeipazienticonTSHlievementeelevato(4.0-10.0mIU/L)esintomievidenti,puòessereconsiderataunaterapiaabassodosaggio(25-50μg/die),mentreinassenzadisintomisioptaperilmonitoraggio.Interazionifarmacologiche:Farmacicomeanticonvulsivanti,estrogenioinibitoridellapompaprotonicapossonoalterareilfabbisognodiLT4,richiedendoaggiustamentiposologicipersonalizzati.StrategiadiadeguamentodelladoseMonitoraggiodellereazioniavverseSintomidasovradosaggio:Palpitazioni,sudorazioneeccessiva,perditadipesoeinsonniapossonoindicareuneccessodiLT4,necessitandodiriduzionedelladoseerivalutazionedelTSH.Effettialungotermine:L'usocronicodiLT4adaltedosièassociatoaunaumentatorischiodiosteoporosiefibrillazioneatriale,soprattuttoneglianziani,richiedendocontrolliperiodicidelladensitàosseaedell'ECG.Aderenzaterapeutica:Lascarsacomplianceèunacausacomunedifallimentoterapeutico;siraccomandal'educazionedelpazientesull'importanzadell'assunzioneregolareel'usodipromemoriaoblistersettimanali.Monitoraggioefollow-up5.Controlloinizialeintensivo:Neipazienticondiagnosirecenteoterapiamodificata,misurareTSHeFT4ogni4-6settimanefinoalraggiungimentodeltargetterapeutico,perottimizzareildosaggiodegliormonitiroidei.Monitoraggiodimantenimento:Unavoltastabilizzato,eseguireesamiematici(TSHeFT4)ogni6-12mesi,salvosintominuoviocomorbiditàcherichiedanofrequenzamaggiore.Casispeciali:Perpazientianzianioconpatologiecardiovascolari,valutareTSHogni3-6mesiacausadellamaggioresensibilitàallevariazioniormonali.Frequenzadimonitoraggioinlaboratorio01Documentareaffaticamento,aumentodipeso,stipsi,intolleranzaalfreddooaltrisegnidiipotiroidismo,correlatiaivaloribiochimici.Anamnesisintomatologica02Valutareedemamixedematoso,bradicardia,secchezzacutaneaeriflessitendineirallentati,indicatorichiavedellostatotiroideo.Esameobiettivo03Utilizzarestrumenticomeil"ThyroidSymptomQuestionnaire"perquantificarel'impattosoggettivodellaterapia.Questionaristandardizzati04Controllareprofilolipidico,glicemiaepressionearteriosa,poichél'ipotiroidismopuòinfluenzaremetabolicamentequestiparametri.MonitoraggiodicomorbiditàMetodidivalutazioneclinicaAdattamentoposologico:Regolarelalevotiroxinainbaseaetà,peso,gravidanzaomenopausa,conrivalutazioniannualiperevitaresovra/sottodosaggio.Educazionedelpaziente:Insisteresull'aderenzaterapeutica,l'assunzioneadigiunoel'evitareinterazioniconcalcio,ferroocaffè.Screeningcomplicanze:Ricercareosteoporosi(interapiacronicaadaltedosi)odeficitvitaminici(es.vitaminaB12intiroiditeautoimmune),conesamimirati.010203PianodigestionealungotermineConsiderazioniparticolari6.Adeguamentoposologicoinanziani:Neisoggettiover65,ladoseinizialedilevotiroxinadeveessereridottadel25-50%perevitareeffettiavversicomearitmieoosteoporosi,conaggiustamentigradualibasatisuilivellidiTSH.Monitoraggiocardiaco:Neipazienticonipotiroidismoavanzato,èessenzialevalutarelafunzionecardiacamedianteECGedecocardiogramma,poichél'ipotiroidismopuòcausarebradicardia,versamentopericardicooscompensocardiaco.Gestionedellecomorbilità:Pazienticonmalattieautoimmuniconcomitanti(es.diabeteditipo1)richiedonounapprocciomultidisciplinareperottimizzarelaterapiasostitutivaconlevotiroxinaeprevenireinterazionifarmacologiche.GuidaperiltrattamentodellecomplicazioniAderenzaterapeutica:Spiegarel'importanzadell'assunzio