2026年動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理PPT課件目錄02術(shù)前護(hù)理與準(zhǔn)備01動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述03術(shù)后早期護(hù)理04并發(fā)癥預(yù)防與處理05患者自我管理06透析使用與維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述01AVF定義與目的使動(dòng)脈血直接流入靜脈系統(tǒng)，靜脈血管壁在高壓沖擊下逐漸增厚擴(kuò)張，形成可反復(fù)穿刺的"動(dòng)脈化"血管。血流動(dòng)力學(xué)改變透析生命線長(zhǎng)期使用優(yōu)勢(shì)通過顯微外科手術(shù)將患者外周動(dòng)脈（如橈動(dòng)脈）與淺表靜脈（如頭靜脈）進(jìn)行端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合，建立高流量的血管通路。為血液透析提供200-500ml/min的穩(wěn)定血流量，是維持性血液透析患者最重要的長(zhǎng)期血管通路。相比中心靜脈導(dǎo)管，具有感染率低（<1%）、通暢時(shí)間長(zhǎng)（5年通暢率60%）、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)點(diǎn)。外科吻合技術(shù)預(yù)估6個(gè)月內(nèi)需要開始維持性血液透析的CKD5期患者（GFR<15ml/min）。終末期腎病患者適用人群與適應(yīng)癥上肢動(dòng)脈內(nèi)徑≥2.0mm、靜脈內(nèi)徑≥2.5mm且無中心靜脈狹窄的患者優(yōu)先選擇。血管條件良好者對(duì)于預(yù)期生存期超過1年的患者，AVF應(yīng)作為首選通路方案。預(yù)期生存期較長(zhǎng)糖尿病患者需提前評(píng)估血管條件，兒童患者可選擇肱動(dòng)脈-貴要靜脈吻合。特殊人群考量最佳手術(shù)時(shí)機(jī)建議在透析前3-6個(gè)月建立，預(yù)留8-12周成熟期（美國(guó)KDOQI指南推薦）。絕對(duì)禁忌證包括目標(biāo)靜脈閉塞、同側(cè)中心靜脈嚴(yán)重狹窄、心功能IV級(jí)（NYHA分級(jí)）等。相對(duì)禁忌證嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病、凝血功能障礙、預(yù)期生存期<6個(gè)月等情況需個(gè)體化評(píng)估。緊急透析處理對(duì)于需要立即透析但無成熟內(nèi)瘺者，應(yīng)臨時(shí)采用中心靜脈導(dǎo)管過渡。建立時(shí)機(jī)與禁忌癥術(shù)前護(hù)理與準(zhǔn)備02患者評(píng)估與宣教心理疏導(dǎo)與教育向患者解釋手術(shù)必要性、流程及術(shù)后3-6周的成熟期要求，指導(dǎo)進(jìn)行握力球鍛煉（每日3次，每次15分鐘）以促進(jìn)靜脈擴(kuò)張，強(qiáng)調(diào)戒煙戒酒的重要性。血管條件評(píng)估通過超聲檢查評(píng)估擬手術(shù)部位動(dòng)脈（如橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈）的內(nèi)徑（≥2mm）、血流速度及靜脈（如頭靜脈、貴要靜脈）的管徑、通暢性和彈性，確保血管符合造瘺條件。全面病情評(píng)估需詳細(xì)評(píng)估患者腎功能、凝血功能、心血管狀況及合并癥，重點(diǎn)檢查血紅蛋白、血小板、凝血酶原時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，排除嚴(yán)重貧血或出血傾向等手術(shù)禁忌證。血管保護(hù)與選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)優(yōu)先原則首選非慣用上肢（通常為左臂）進(jìn)行造瘺，避免影響日常生活；血管選擇順序?yàn)橥蟛繕飫?dòng)脈-頭靜脈→肘部肱動(dòng)脈-頭靜脈/貴要靜脈。01靜脈保護(hù)措施術(shù)前2周起禁止在擬手術(shù)肢體測(cè)血壓、靜脈穿刺或置管，使用"血管保護(hù)標(biāo)識(shí)"腕帶，避免壓迫或損傷目標(biāo)靜脈。血管鍛煉方法指導(dǎo)患者每日用止血帶束扎上臂5分鐘后做握拳運(yùn)動(dòng)（每次10分鐘，每日3組），促進(jìn)靜脈擴(kuò)張至≥2.5mm。血管標(biāo)記技術(shù)術(shù)前1天用超聲定位并標(biāo)記血管走行，用不褪色記號(hào)筆畫出吻合口位置（通常距腕橫紋3-5cm處），避免術(shù)中誤傷神經(jīng)。020304術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)皮膚準(zhǔn)備術(shù)前1天用抗菌皂清潔術(shù)肢，術(shù)晨剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)（范圍超過標(biāo)記線10cm），避免損傷皮膚導(dǎo)致感染。藥物管理停用抗凝藥物（如華法林術(shù)前5天停用，阿司匹林術(shù)前3天停用），控制血壓（目標(biāo)<140/90mmHg）和血糖（空腹<8mmol/L）。禁食禁飲要求局部麻醉者術(shù)前2小時(shí)可飲清水，全身麻醉需嚴(yán)格禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)，術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素（通常選用一代頭孢）。術(shù)后早期護(hù)理03術(shù)后24小時(shí)內(nèi)保持敷料干燥，每日用碘伏消毒傷口周圍皮膚，避免使用酒精等刺激性消毒劑。若發(fā)現(xiàn)滲血或滲液，需立即更換無菌敷料并報(bào)告醫(yī)生。傷口清潔消毒術(shù)后3天內(nèi)每24小時(shí)更換一次敷料，之后根據(jù)滲出情況調(diào)整頻率。更換時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，避免牽拉傷口導(dǎo)致吻合口撕裂。敷料更換規(guī)范每日監(jiān)測(cè)體溫變化，檢查傷口是否出現(xiàn)紅腫、熱痛、膿性分泌物等感染癥狀。若體溫持續(xù)超過38℃或傷口周圍出現(xiàn)蜂窩織炎表現(xiàn)，需及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并加強(qiáng)抗感染治療。觀察感染征象抬高術(shù)肢15-30度促進(jìn)靜脈回流，避免患側(cè)臥位壓迫內(nèi)瘺。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)禁止在術(shù)肢測(cè)量血壓或進(jìn)行靜脈穿刺。肢體體位管理傷口觀察與護(hù)理01020304通路監(jiān)測(cè)要點(diǎn)震顫與雜音評(píng)估每4小時(shí)用聽診器檢查內(nèi)瘺震顫和血管雜音（應(yīng)呈現(xiàn)持續(xù)性低音調(diào)"隆隆"聲），若發(fā)現(xiàn)震顫減弱或雜音消失，提示可能發(fā)生血栓形成，需緊急處理。肢體遠(yuǎn)端循環(huán)檢查術(shù)肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)（橈動(dòng)脈/足背動(dòng)脈）、毛細(xì)血管充盈時(shí)間（＜3秒）及指端顏色溫度，警惕竊血綜合征發(fā)生。若出現(xiàn)蒼白、疼痛或感覺異常需立即干預(yù)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)使用超聲多普勒定期測(cè)量血流量（理想值＞600ml/min），同時(shí)觀察穿刺部位有無異常膨出或狹窄征象。術(shù)后1周內(nèi)每日測(cè)量1次，穩(wěn)定后改為每周2次。功能鍛煉指導(dǎo)禁忌行為宣教強(qiáng)調(diào)6周內(nèi)禁止提重物（＞5kg）、佩戴緊身衣物或首飾，睡眠時(shí)避免壓迫術(shù)肢。指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓狀態(tài)（如快速起立、過量利尿劑使用）。血管擴(kuò)張練習(xí)術(shù)后1周開始非熱敷性血管鍛煉，將術(shù)肢浸泡于35-38℃溫水5分鐘后立即進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，每日2次以促進(jìn)血管舒張。漸進(jìn)式握力訓(xùn)練術(shù)后24小時(shí)開始手指屈伸運(yùn)動(dòng)，3天后使用軟式握力球（每次5分鐘，每日3組），逐步增加至術(shù)后2周使用專用握力訓(xùn)練器（阻力＜2kg）。并發(fā)癥預(yù)防與處理04常見并發(fā)癥識(shí)別血栓形成表現(xiàn)為內(nèi)瘺震顫減弱或消失、血管雜音降低、透析血流量不足，可通過超聲檢查確診，需及時(shí)溶栓或手術(shù)取栓。感染癥狀局部出現(xiàn)紅腫熱痛、膿性分泌物，伴發(fā)熱或寒戰(zhàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥，需立即抗生素治療并評(píng)估瘺管保留可能性。血管狹窄典型表現(xiàn)為透析時(shí)靜脈壓升高、穿刺困難，通過血管造影可見狹窄部位，需球囊擴(kuò)張或手術(shù)修復(fù)。血栓預(yù)防措施規(guī)范穿刺技術(shù)對(duì)于高凝狀態(tài)患者，透析時(shí)調(diào)整肝素用量，必要時(shí)口服阿司匹林或氯吡格雷，定期監(jiān)測(cè)凝血功能?？鼓幬锕芾硌鞅O(jiān)測(cè)日常維護(hù)指導(dǎo)采用繩梯式穿刺法，避免區(qū)域重復(fù)穿刺，每次穿刺點(diǎn)間隔至少1cm，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士操作。每次透析前評(píng)估內(nèi)瘺震顫強(qiáng)度，每月測(cè)量血流量（Qa），維持500-1000ml/min理想流速。教會(huì)患者每日3次觸診震顫，避免壓迫瘺側(cè)肢體，禁止測(cè)量血壓或抽血，睡眠時(shí)墊高肢體。感染控制要點(diǎn)無菌操作規(guī)范穿刺前嚴(yán)格六步洗手法，戴無菌手套，穿刺部位消毒直徑＞10cm，使用一次性無菌敷料。全身感染預(yù)防控制糖尿病患者的血糖水平，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)長(zhǎng)期使用免疫抑制劑患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。透析后24小時(shí)保持敷料干燥，出現(xiàn)滲血時(shí)壓迫止血而非包扎，48小時(shí)后可濕熱敷促進(jìn)愈合。穿刺點(diǎn)護(hù)理患者自我管理05日常觀察與評(píng)估每日至少3次檢查內(nèi)瘺部位震顫感（如"貓喘樣"振動(dòng)）及血管雜音（如"呼呼"聲），使用食指指腹輕觸吻合口近心端，震顫減弱或消失提示血流不足。觸診震顫與聽診雜音觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚是否發(fā)紅、腫脹、皮溫升高，正常內(nèi)瘺手臂溫度應(yīng)略高于對(duì)側(cè)，若出現(xiàn)蒼白或紫紺需警惕血栓形成。皮膚溫度與顏色監(jiān)測(cè)抬高內(nèi)瘺側(cè)手臂至心臟水平以上，正常靜脈應(yīng)在20秒內(nèi)塌陷，超過30秒提示靜脈高壓可能，需結(jié)合透析后壓迫時(shí)間判斷。血管充盈度評(píng)估生活習(xí)慣調(diào)整睡眠體位禁忌絕對(duì)避免內(nèi)瘺側(cè)手臂受壓，推薦健側(cè)臥位或仰臥位，睡眠時(shí)可用軟枕墊高內(nèi)瘺臂，保持15-20°抬高角度促進(jìn)靜脈回流。著裝選擇原則穿著袖口寬松的棉質(zhì)衣物，禁止佩戴手表、手鐲等飾品，冬季需注意保暖但禁用電熱毯直接接觸內(nèi)瘺部位。運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)術(shù)后6周開始漸進(jìn)式握力訓(xùn)練（每日3組，每組20次握球運(yùn)動(dòng)），禁止提重物＞5kg，游泳、瑜伽等低沖擊運(yùn)動(dòng)需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估。飲食控制要點(diǎn)嚴(yán)格控制水分?jǐn)z入（每日尿量+500ml），限制高磷食物（如奶制品、堅(jiān)果），保證蛋白質(zhì)攝入1.2g/kg/d以維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。異常情況應(yīng)對(duì)出血緊急處理立即用無菌紗布疊成3cm厚方塊，以食指+中指垂直按壓出血點(diǎn)15分鐘，壓力以能止住出血且保持遠(yuǎn)端搏動(dòng)為宜，禁止環(huán)形包扎。血栓形成征兆突發(fā)震顫消失伴疼痛時(shí)，立即局部熱敷（40℃溫水毛巾，每2小時(shí)1次），同時(shí)12小時(shí)內(nèi)就醫(yī)行超聲檢查，錯(cuò)過黃金時(shí)間需手術(shù)取栓。感染應(yīng)急措施出現(xiàn)局部紅腫熱痛或發(fā)熱時(shí)，先用碘伏消毒后覆蓋無菌敷料，禁止自行擠壓或穿刺，記錄體溫變化頻率，及時(shí)就醫(yī)用抗生素治療。透析使用與維護(hù)06穿刺操作規(guī)范穿刺前需嚴(yán)格消毒皮膚（直徑≥10cm），使用一次性無菌手套和穿刺包，避免交叉感染。消毒順序?yàn)橐源┐厅c(diǎn)為中心螺旋式向外，碘伏消毒需待干后再用酒精脫碘。無菌技術(shù)執(zhí)行采用交替穿刺點(diǎn)策略（間距1-2cm），避免區(qū)域重復(fù)穿刺導(dǎo)致血管壁損傷。新瘺首次穿刺應(yīng)選擇動(dòng)脈端遠(yuǎn)心側(cè)，靜脈端近心側(cè)，角度30-40度，見回血后降低至15度進(jìn)針。繩梯式穿刺法拔針時(shí)先動(dòng)脈后靜脈，采用三指按壓法（食指中指固定皮膚，無名指按壓血管穿刺點(diǎn)），壓力以觸及震顫不消失為宜，止血時(shí)間15-30分鐘，彈力繃帶包扎不宜過緊。穿刺后壓迫止血透析期間監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)每30分鐘記錄血壓、心率，當(dāng)血流量>250ml/min時(shí)需警惕低血壓。動(dòng)態(tài)觀察靜脈壓（正常值<150mmHg）和動(dòng)脈壓（正常值>-200mmHg），異常波動(dòng)超過20%應(yīng)立即排查管路問題。內(nèi)瘺功能評(píng)估持續(xù)聽診血管雜音（正常為持續(xù)性吹風(fēng)樣），觸診震顫強(qiáng)度。使用超聲稀釋法定期測(cè)量再循環(huán)率（應(yīng)<15%），血流量不足400ml/min時(shí)提示內(nèi)瘺功能障礙。并發(fā)癥預(yù)警重點(diǎn)觀察穿刺點(diǎn)滲血、腫脹，患者主訴疼痛或麻木。出現(xiàn)竊血綜合征時(shí)表現(xiàn)為肢體發(fā)涼、蒼白，需立即降低血泵速度并抬高肢體。抗凝管理常規(guī)使用低分子肝素（如依諾肝素0.5mg/kg），透析結(jié)束前1小時(shí)停用。有出血傾向者可采用無肝素透析，每30分鐘用生理鹽水100ml沖洗管路。指導(dǎo)患者術(shù)后6周開始握力訓(xùn)練（每日3組，每組20次橡皮球擠壓），透析間期使用遠(yuǎn)紅外線治療儀（波長(zhǎng)2.5-25μm）每日照射20分鐘促進(jìn)