醫(yī)療保證協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或其家屬）：姓名：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因[具體疾病名稱]需要在甲方接受醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及要求（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甲方為乙方提供針對(duì)[具體疾病名稱]的診斷、治療、護(hù)理等全方位醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于以下內(nèi)容：1.疾病診斷：運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)手段，對(duì)乙方的病情進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，確定病因、病情嚴(yán)重程度等。2.治療方案：根據(jù)乙方的具體病情，制定個(gè)性化的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等，并向乙方詳細(xì)說明治療方案的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果。3.護(hù)理服務(wù)：按照醫(yī)療護(hù)理規(guī)范，為乙方提供住院期間的基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，確保乙方得到妥善的照顧。（二）醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)1.甲方應(yīng)按照國家及地方相關(guān)醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.甲方的醫(yī)療人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)證書，嚴(yán)格遵守職業(yè)道德和醫(yī)療操作規(guī)程，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國家規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理安排醫(yī)療檢查、治療措施，并有權(quán)拒絕乙方提出的不合理醫(yī)療要求。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供全面、及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行全程記錄。向乙方如實(shí)告知病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等重要信息，確保乙方在充分了解的情況下做出醫(yī)療決策。尊重乙方的知情權(quán)、隱私權(quán)，保護(hù)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料不被泄露。定期對(duì)乙方的病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。如因醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備等原因無法提供本協(xié)議約定的全部或部分醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)告知乙方，并協(xié)助乙方轉(zhuǎn)至具備相應(yīng)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等信息，對(duì)不明確的內(nèi)容向甲方進(jìn)行詢問。根據(jù)自身意愿選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及治療方案，但應(yīng)在充分了解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上做出決策。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，有權(quán)對(duì)不滿意的地方提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的醫(yī)療檢查、治療和護(hù)理工作。按照本協(xié)議約定及甲方要求按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，尊重醫(yī)療人員的勞動(dòng)和專業(yè)判斷，不得干擾醫(yī)療秩序。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因自身原因需要變更治療方案或終止治療，應(yīng)提前告知甲方，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方本次醫(yī)療服務(wù)預(yù)計(jì)總費(fèi)用為人民幣[X]元，具體費(fèi)用明細(xì)如下：1.檢查費(fèi)用：包括各類實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元整。2.治療費(fèi)用：涵蓋藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元整。3.護(hù)理費(fèi)用：住院期間的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元整。4.其他費(fèi)用：如床位費(fèi)、診療費(fèi)等，共計(jì)人民幣[X]元整。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議時(shí)向甲方支付預(yù)付款人民幣[X]元整，作為本次醫(yī)療服務(wù)的啟動(dòng)資金。2.剩余醫(yī)療費(fèi)用在乙方治療期間根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況，由乙方按照甲方的收費(fèi)通知及時(shí)支付。3.乙方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：乙方直接以現(xiàn)金形式向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號(hào)：戶名：4.甲方應(yīng)在收到乙方支付的醫(yī)療費(fèi)用后，向乙方出具合法有效的收費(fèi)票據(jù)。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知及責(zé)任承擔(dān)（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方詳細(xì)告知可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、病情惡化風(fēng)險(xiǎn)等，并將相關(guān)內(nèi)容以書面形式告知乙方，由乙方簽字確認(rèn)。2.對(duì)于一些重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或可能影響乙方治療效果的風(fēng)險(xiǎn)因素，甲方應(yīng)在告知時(shí)進(jìn)行重點(diǎn)說明，并解答乙方的疑問。（二）責(zé)任承擔(dān)1.因甲方醫(yī)療過失導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療事故處理的規(guī)定，對(duì)乙方進(jìn)行賠償，賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接和間接損失。2.如因乙方自身病情復(fù)雜、特殊體質(zhì)、不配合治療等原因?qū)е箩t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生或治療效果不理想的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)積極采取措施進(jìn)行救治，并及時(shí)向乙方說明情況。3.在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行或出現(xiàn)意外情況的，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決，互相承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在醫(yī)療服務(wù)過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向乙方支付違約金人民幣[X]元整，并賠償乙方因此遭受的損失。2.如甲方泄露乙方的個(gè)人信息或醫(yī)療資料，應(yīng)立即采取措施消除影響，并向乙方支付違約金人民幣[X]元整，同時(shí)賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若甲方未按照約定的時(shí)間和方式為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方病情延誤或加重的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，干擾醫(yī)療秩序，影響甲方正常醫(yī)療服務(wù)的，甲方有權(quán)要求乙方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重收取一定的違約金人民幣[X]元整。如乙方的行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.乙方如未如實(shí)向甲方陳述病情、病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或治療不當(dāng)?shù)?，乙方?yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。同時(shí)，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效